Gastroenterologie/Hepatologie

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1 Themenheft Gastroenterologie/Hepatologie September 2012 Nr. 987a 66. Jg. H.pylori-Infektion 2012 ein Beitrag für die Praxis Aktuelle medikamentöse Therapie des Morbus Crohn Therapie der Colitis ulcerosa Aktuelle Therapie der chronischen Hepatitis C Fachkurzinformation siehe Seite 9 P.b.b. Verlagspostamt 1180 Wien GZ10Z038411M ISSN

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3 themenheft gastroenterologie/hepatologie 3 Jahrgang 66 / 987a / 2012 Fortschritte im gastroenterologisch/hepatologischen Management Beispielhaft sollen hier Erkrankungen bzw. Entitäten hervorgehoben werden, die in den letzten Jahr(zehnt)en großes wissenschaftliches Interesse hervorgerufen und dementsprechende Entwicklungen nach sich gezogen haben - nämlich H. pylori-assoziierte Pathologien, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen sowie Hepatitis C. Das Spektrum möglicher Krankheitsassoziationen mit der H. pylori-infektion hat sich in den letzten Jahren erweitert und erfordert differenzierte Therapieentscheidungen. Die Fülle wissenschaftlicher Untersuchungsergebnisse lässt sich nur im Rahmen regelmäßiger Leitlinienüberprüfungen bzw. -anpassungen in sinnvoller Weise in Behandlungsmaßnahmen dieser Infektion umzusetzen. Prof. Dr. Peter Malfertheiner aus Magdeburg bietet in seinem Beitrag einen Auszug aus den aktuellsten europäischen Empfehlungen mit den wichtigsten praktischen Konsequenzen für Indikationsstellung, Diagnostik und Therapie. Eine große Herausforderung stellt das adäquate Management der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen - Morbus Crohn bzw. Colitis ulcerosa - dar. Prim. Univ. Prof. Dr. Herbert Tilg aus Hall in Tirol bzw. Univ. Prof. DI Dr. Harald Vogelsang aus Wien geben einen Überblick insbesondere hinsichtlich derzeit gültiger Behandlungsstandards - zentrales Anliegen dabei ist stets die maßgeschneiderte Therapie entsprechend dem individuellen Krankheitsverlauf. Die chronische Hepatitis C stellt die wichtigste chronische Infektionskrankheit der Leber in Österreich dar. Die therapeutischen Möglichkeiten haben sich in den letzten 20 Jahren dramatisch verbessert, soweit Univ. Prof. Dr. Markus Peck- Radosavljevic in der Einleitung zu seinem Beitrag in welchem er die aktuelle Therapie der Hepatitis C darstellt. Eine informative Lektüre wünscht Ihnen Ihr Dr. Michael Burgmann Schriftleitung wissenschaft P. Malfertheiner H.pylori-Infektion 2012 ein Beitrag für die Praxis H. Tilg Aktuelle medikamentöse Therapie des Morbus Crohn H. Vogelsang Therapie der Colitis ulcerosa M. Peck-Radosavljevic Aktuelle Therapie der chronischen Hepatitits C Fortbildung Probiotika Stellenwert in der Gastroenterologie IMPRESSUM ISSN DVR Liebe Leserin, lieber Leser, aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird bei Personenbezeichnungen die männliche Form gewählt. Die Angaben beziehen sich aber auf Angehörige beider Geschlechter. INHALT Medieninhaber und Verleger: ARZT & PRAXIS VerlagsgmbH, Währinger Straße 112, 1180 Wien, Tel. 01/ , Fax: 01/ DW 30, office@arztundpraxis.at, Herausgeber: Dkfm. Karin Schmitt Geschäftsführung: Mag. Manuela Moya Druckerei: agensketterl Druckerei GesmbH, 3001 Mauerbach Bezugsbedingungen: Der Abonnementpreis beträgt jährlich (einschließlich Porto, in Österreich auch einschließlich Ust.) Euro 35,. Turnusärzte: Euro 19,. Abonnement Ausland: Euro 80, / Erscheinungsort: 1180 Wien. Schriftleitung: Dr. Michael Burgmann, Druckauflage: Oberer Panoramaweg 10, 8112 Gratwein, Tel: 0676/ , michael.burgmann@arztundpraxis.at. ÖAK-geprüft (1.HJ/11) Namentlich gezeichnete Artikel, Leserbriefe und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion übereinstimmen. Die Zeitschrift dient zur persönlichen Information des Empfängers und seiner Mitarbeiter, soll aber nicht im Wartezimmer aufgelegt werden. Für Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Angaben Pharmazeutischer Spezialitäten kann der Verlag keine Gewähr übernehmen. Sie sind vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden ARZT & PRAXIS

4 4 themenheft gastroenterologie/hepatologie H. pylori-infektion 2012 ein Beitrag für die Praxis Prof. Dr. med. Peter Malfertheiner Medizinische Fakultät der Otto-von-Guericke-Universität Universitätsklinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie, Magdeburg, Deutschland Tel.: , Fax: Die Behandlung der H. pylori-infektion hat zu einem entscheidenden Durchbruch in der Therapie des Ulkusleidens geführt und die Heilung einer bis dahin rezidivierenden Krankheit ermöglicht. Die beiden H. pylori-entdecker Warren und Marshall wurden dafür mit dem Nobelpreis honoriert (Abb. 1). Einleitung Es sind nunmehr 30 Jahre verstrichen, seit Helicobacter pylori (H. pylori) erstmalig in Perth, Australien, angezüchtet wurde und damals aufgrund der taxonomischen Eigenheiten zunächst in die Familie der Campylobacter eingeordnet wurde [1]. Aufgrund spezifischer mikrobiologischer Charakteristika wurde dieser Keim anschließend (1989) der neuen Gattung Helicobacter zugeordnet [2]. Seither wurden diverse Spezies der Gattung Helicobacter im Tierreich gefunden. Auch beim Menschen wurden noch weitere Spezies von Helicobacter gefunden, aber aufgrund ihres seltenen Vorkommens sind sie von untergeordneter Bedeutung geblieben. H. pylori ist der spezifische Erreger beim Menschen mit ausschließlicher Besiedlung des Magens. Bei allen H. pylori-infizierten entwickelt sich eine chronische Gastritis, aber nur bei etwa 20% der Betroffenen tritt auch eine klinisch manifeste Erkrankung im Erwachsenenalter - vorwiegend in fortgeschrittenem Alter - auf. Bakterielle Virulenzfaktoren, wirtsbedingte Prädisposition und in geringerem Maße Umwelteinflüsse interagieren dahingehend, dass es zur Ausprägung unterschiedlicher Komplikationen kommt. Die schwerwiegendsten Komplikationen der H. pylori-infektion sind peptische Ulzera in Magen und Zwölffingerdarm sowie das Magenkarzinom. Die Behandlung der H. pylori-infektion hat zu einem entscheidenden Durchbruch in der Therapie des Ulkusleidens geführt und die Heilung einer bis dahin rezidivierenden Krankheit ermöglicht. Die beiden H. pylori-entdecker Warren und Marshall wurden dafür mit dem Nobelpreis honoriert (Abb. 1). Das Spektrum möglicher Krankheitsassoziationen mit der H. pylori-infektion hat sich in den letzten Jahren erweitert und erfordert differenzierte Therapieentscheidungen. In regelmäßigen Abständen werden Konferenzen zur Erstellung von Empfehlungen und Leitlinien durchgeführt, um die Fülle von wissenschaftlichen Untersuchungsergebnissen in sinnvoller Weise in Behandlungsmaßnahmen dieser Infektion umzusetzen. Aktuell wurden internationale Konferenzen im asiatisch-pazifischen Raum, in Japan, Deutschland und Europa abgehalten (3, 4, 5, 6). Die aktuellsten europäischen Empfehlungen wurden in der Maastricht IV/Florenz-Konferenz verabschiedet und sind im Mai dieses Jahres der medizinischen Öffentlichkeit zugänglich gemacht wurden [6]. Ein Auszug daraus mit den wichtigsten praktischen Konsequenzen für Indikationsstellung, Diagnostik und Therapie wird nachfolgend vorgestellt. 1. Indikationen zur H. pylori-therapie Eine Reihe von Indikationen zur H. pylori- Therapie bestehen unverändert seit Jahren; eine Reihe weiterer sind in jüngster Zeit dazugekommen (Tab. 1a, 1b) In einzelnen Aspekten sind die Empfehlungen zur Behandlung von H. pylori differenziert zu betrachten. Für Patienten mit Oberbauchbeschwerden (dyspeptische Beschwerden) gilt die Empfehlung, dass bei Fehlen von Alarmsymptomen und einem Alter unter 50 Jahren auf eine endoskopische Untersuchung verzichtet werden kann. Bei dieser Gruppe von Patienten sollte durch einen nicht-invasiven Test (13C-Harnstoff-Atemtest oder monoklonaler Stuhlantigentest) das Vorliegen einer H. pylori-infektion geprüft werden. Bei positivem Nachweis der Infektion wird ohne weiterführende Diagnostik eine H. pylori-therapie empfohlen. Wichtige Voraussetzung für diese Strategie ist, dass die H. pylori-durchseuchung in der Bevölkerung nicht unter 20% liegen sollte, da andernfalls eine rein empirische Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI) oder mit anderen symptomatisch wirksamen Medikamenten gleichwertig ist. In Gebieten mit einer hohen Magenkarzinom-Inzidenz oder bei Patienten mit häufig wiederkehrenden Beschwerden sollte allerdings der primär endoskopischen Abklärung gegenüber den nicht-invasiven Testverfahren der Vorzug gegeben werden. Auch bei älteren Patienten wird die Endoskopie-basierte Magendiagnostik mit Gewebsprobenentnahmen bevorzugt [7]. Wenn bei einer endoskopischen Untersuchung aufgrund von Oberbauchbeschwerden bei makroskopisch normaler Schleimhaut ein positiver H. pylori-nachweis geführt wird, ist die Eradikationstherapie indiziert. Bei H. pyloripositiver funktioneller Dyspepsie ist die Eradikation allen anderen Behandlungsmöglichkeiten überlegen [8]. Obwohl trotz erfolgreicher H. pylori-eradikation nicht bei allen Patienten eine Beschwerdefreiheit erzielt werden kann, bleibt der Vorteil, dass die chronische Gastritis geheilt wird. Eine kontroverse Diskussion wird nach wie vor darüber geführt, ob die Behandlung der H. pylori-infektion bei Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit einen positiven oder negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf nimmt [9]. Den heutigen Kenntnisstand darf man dahingehend zusammenfassen, dass die H. pylori-eradikation weder die gastroösophageale Refluxkrankheit per se noch ihr An- ARZT & PRAXIS Jahrgang 66 / 987a / 2012

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6 6 themenheft gastroenterologie/hepatologie H. pylori-infektion - Merksätze H. pylori führt immer zur chronischen Gastritis. In ~20% entwickeln sich daraus Komplikationen. H. pylori spielt eine entscheidende Rolle bei Magen- bzw. Duodenalulkus sowie MALT-Lymphom des Magens und ist der wichtigste Risikofaktor beim Magenkarzinom. Prädisponierende Faktoren mit erhöhtem Risiko für Krankheitsentwicklung sind bekannt, aber im Einzelfall keine ausreichende Entscheidungshilfe für die Therapie. ==> deshalb immer therapieren! H. pylori-eradikation führt zur Heilung der Ulkuskrankheit - Nobelpreis für R. Warren und B. Marshall 2005 H. pylori-eradiaktion hat das Potential, Magenkarzinom und weitere Komplikationen zu verhindern. Nebenwirkungen der H. pylori-therapie sind kontrollierbar. Negative oder gar unkontrollierbare Langzeitfolgen der H. pylori-therapie sind nicht zu erwarten Abb. 1 sprechen auf PPI beeinflusst. Allerdings sollte bei Patienten, die eine Langzeitbehandlung mit PPI benötigen, eine H. pylori-eradikation erfolgen [6]. Das Persistieren der H. pylori-infektion unter einer PPI-Langzeitbehandlung führt zu einer Korpus-prädominanten Magenschleimhautentzündung mit beschleunigtem Verlust der Drüsenkörper und somit zur atrophischen Gastritis [10]. Die Einnahme von ASS bzw. von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) bei Patienten mit H. pylori-infektion führt zu vermehrtem Auftreten von Ulzera und Ulkuskomplikationen in Magen und Duodenum. Vor Beginn einer NSAR-Therapie kann die H. pylori-eradikation das Risiko der Ulkusentstehung und ihrer Komplikationen senken [11, 12]. Allerdings ist bei bereits aufgetretenen Ulzera unter Langzeiteinnahme von NSAR die alleinige H. pylori-eradikation nicht ausreichend und in diesen Fällen wird zusätzlich eine dauerhafte Therapie mit PPI notwendig. Bei Patienten, die unter Einnahme von ASS eine Ulkusblutung erlitten haben, sollte immer auf H. pylori getestet und bei positivem Nachweis behandelt werden. Dadurch wird die Langzeitinzidenz einer erneuten Ulkusblutung deutlich gesenkt [13]. In den letzten Jahren wurde die Rolle von H. pylori auch bei extragastralen Erkrankungen intensiv beleuchtet und dabei wurden Assoziationen sowohl mit negativer als auch positiver Korrelation gefunden. Einzelne neue Indikationen zur H. pylori-eradikation haben sich aus Studien in diesen Bereichen entwickelt: a) immunthrombozytopenische Purpura (idiopathisch thrombozytopenische Purpura) b) Eisenmangelanämie c) Vitamin B 12-Mangel Voraussetzung ist, dass andere bekannte Ursachen für diese Krankheitsmanifestationen ausgeschlossen werden [6]. Bestimmte Medikamente (z.b. L-Thyroxin, L-Dopa) werden bei Vorliegen von H. pylori schlechter resorbiert und ihre Aufnahme wird durch H. pylori-eradikation wieder normalisiert. Neue Hinweise gibt es für einen Zusammenhang zwischen H. pylori und neurodegenerativen Erkrankungen (z.b. Alzheimer, Parkinson) und diese Aspekte werden derzeit eingehend erforscht. Die Freisetzung von gastralen Hormonen (i.e. Ghrelin, Leptin), die an der Regulation von Appetit und Sättigungsvorgang beteiligt sind, wird durch die H. pylori-infektion verändert. Diese Veränderungen könnten zu einem rascher einsetzenden Sättigungsgefühl führen. Entsprechende epidemiologische Hinweise, dass H. pylori-positive Menschen als Folge der Infektion einen geringeren BMI aufweisen, bleiben allerdings kontrovers [14]. Eine Schutzwirkung von H. pylori gegen atopische Erkrankungen wird ebenfalls beschrieben [15], aber auch dieser Zusammenhang bleibt kontrovers [16]. Eine abschließende Bewertung, ob die H. pylori-eradikation vor atopischen Erkrankungen wie dem Asthma schützt oder einen Einfluss auf das metabolische Syndrom nimmt, bleibt weiteren Studien vorbehalten. Aus vielen Bevölkerungen liegen Studien vor, die spezifische bakterielle Virulenzfaktoren und wirtsgenetische Polymorphismen von Entzündungsmediatoren mit erhöhtem Risiko für Komplikationen einer H. pylori-infektion in Verbindung bringen. Ein klassisches Beispiel dafür ist das enorm gesteigerte Risiko für das Magenkarzinom (OR = 87), wenn Patienten mit bestimmten H. pylori-genotypen des vakuolisierenden Zytotoxins oder Cag-Antigens infiziert sind und dazu besondere wirtseigene Genotypen proinflammatorischer Zytokine aufweisen [17-19]. Eine Umsetzung dieser Erkenntnisse in die klinische Praxis ist bislang nicht erfolgt. 2. Diagnostik der H. pylori-infektion Die Diagnostik der H. pylori-infektion erfolgt heute mittels nicht-invasiver Tests oder im Rahmen der Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD). Der 13C-Harnstoff-Atemtest und der monoklonale Stuhlantigentest sind akkurate Testverfahren und haben bei hoher Sensitivität und Spezifität eine vergleichbare Aussagekraft [20, 21]. Die Bestimmung der IgG-Antikörper im Blut (Serologie) findet bevorzugte Anwendung, wenn die Diagnostik während antibiotischer Therapie oder bei gleichzeitiger Gabe von säurehemmenden Medikamenten - insbesondere PPI - erforderlich ist. Auch bei Ulkusblutung oder fortgeschrittener Magenschleimhautatrophie ist die serologische Diagnostik von Nutzen [6]. Für die Praxis ist wichtig, dass man vor Durchführung sämtlicher nicht-serologischer Testverfahren - 13C-Harnstoff-Atemtest, Stuhltest - sowie auf Endoskopie basierender Tests - Kultur, Histologie und Urease-Schnelltest - die PPI-Gabe 14 Tage vor Durchführung der Untersuchung aussetzt [6]. Wenn dies nicht möglich ist, sollte der Serologie der Vorzug gegeben werden. Direkte Testverfahren zum Nachweis der H. pylori-infektion basieren auf der Durchführung der ÖGD. Dabei werden Gewebsproben für Kultur, Urease-Schnelltest und Histologie entnommen. Endoskopie-basierte Tests erlauben neben dem H. pylori-nachweis die exakte Beurteilung der Magenmukosa, die genaue Klassifikation der Gastritis unter Berücksichtigung der Histologie und den Nachweis von spezifischen Magen- und Duodenal-Läsionen. Die endoskopische Gewinnung von Biopsien ist auch erforderlich für die kulturelle Anzüchtung der Bakterien und ihre Resistenztestung [6]. Eine diagnostische Neuheit stellen molekulare Tests dar, die man insbesondere für den Nachweis der Clarithromycin- und Fluorchino- ARZT & PRAXIS Jahrgang 66 / 987a / 2012

7 themenheft gastroenterologie/hepatologie 7 Duodenal-/Magenulkus (aktiv oder auch nicht, einschließlich peptischer Ulkusblutungen) Nicht-ulzeröse Dyspepsie (i.e. funktionelle Dyspepsie) (Diagnose basiert auf endoskopischer Untersuchung) Bei Patienten mit Oberbauchbeschwerden kann die Strategie Nicht-invasiver H. pylori- Test und Behandlung erfolgen Voraussetzungen: Patient mit Alter unter 50 Jahren, keine Alarmsymptome (siehe Text) MALT-Lymphom Atrophische Gastritis Nach subtotaler Magenresektion Positive Familienanamnese für Magenkarzinom Tab. 1a: Indikationen zur H. pylori-eradikation Vor Beginn einer chronischen NSAR-Einnahme Bei ASS-induzierten Läsionen, die geblutet haben Bei Eisenmangelanämie ohne sonstige gesicherte Ursache Bei idiopathischer thrombozytopenischer Purpura Bei Vitamin B12-Mangel nach Ausschluss anderer Ursachen Tab. 1b: Empfehlungen zur H. pylori-eradikation lonresistenz direkt an den endoskopisch entnommenen Biopsien durchführen kann [22]. Methoden zur H. pylori-resistenzbestimmung werden in zunehmendem Maße an Bedeutung gewinnen, da die Resistenzentwicklung von H. pylori differenzierte und resistenzadaptierte Therapieansätze fordert. 3. Therapie der H. pylori-infektion Die gegenwärtig primär angewandte sogenannte Tripeltherapie verzeichnet einen zunehmenden Wirkungsverlust [6]. Die wichtigste Ursache dafür ist die zunehmende Resistenz gegen die bislang eingesetzten Antibiotika und insbesondere die Resistenz von H. pylori gegen Clarithromycin [23]. In Ermangelung neuer spezifischer Antibiotika zur Behandlung der H. pylori-infektion wurden Kombinationen gleichzeitig und sequentiell verabreichter Antibiotika untersucht. Die sequentiell verabreichten Antibiotika immer in Verbindung mit einem PPI als Sequentielle Therapie und Quadrupeltherapien (Vierfachtherapien) haben zu einer erhöhten Therapieeffizienz geführt [6]. In diesen Schemata werden Kombinationen aus PPI, Clarithromycin, Amoxicillin und Metronidazol eingesetzt. Clarithromycin kann dabei auch mit Levofloxacin ausgetauscht werden. Diese Therapien enthalten kein Bismutsalz. Eine Bismut-basierte Quadrupeltherapie steht in Europa kurz vor der Einführung. In den neuen europäischen Empfehlungen wird die Erstlinientherapie in Abhängigkeit der regionalen Clarithromycinresistenz gewählt. In Regionen mit einer Clarithromycinresistenz unter 20% wird die Protonenpumpenhemmer-(PPI)-Standardtripeltherapie als Erstlinienbehandlung weiter empfohlen (Tab. 2). In Regionen mit einer Clarithromycinresistenz über 20% ist die Bismut-basierte Quadrupeltherapie als Erstlinientherapie empfohlen. Dabei handelt es sich um eine neue galenische Zusammensetzung bestehend aus Bismutsubcitrat, Metronidazol und Tetracyclin (Pylera ) gemeinsam mit der 2x täglichen Einnahme eines Protonenpumpenhemmers. Die Empfehlung dieser Behandlung resultiert aus einer multizentrischen europäischen Studie, bei der die Bismut-basierte Quadrupeltherapie im Vergleich zur PPI-Standard-Tripeltherapie einen therapeutischen Effekt von mehr als 20% gegenüber der Standardtherapie aufgezeigt hat (24). Falls die Bismut-Quadrupeltherapie nicht verfügbar ist, wird entweder die sequentielle oder konkomitierende Therapie als Erstlinientherapie empfohlen (Tab. 3). Zur Therapieverbesserung wurden auch mukolytische Substanzen, wie das N-Acetylcystein eingesetzt, mit allerdings nur geringem Effekt einer Verbesserung der konventionellen Tab. 2: Erstlinienbehandlung in Regionen mit Clarithromycinresistenz <20% Tripeltherapie [25]. Eine Empfehlung zu dem Einsatz solcher Substanzen kann nicht gegeben werden. Ein attraktives Konzept ist die gleichzeitige Verabreichung von Probiotika zur Standardtherapie. Es wurden eine Reihe von Laktobazillen oder deren metabolischer Produkte getestet, nachdem in vitro ein positiver Effekt gefuncden wurde [26]. Für Saccharomyces boulardii als Supplement zur Standard- Tripeltherapie wurde in einer Metaanalyse zwar kein relevanter Effekt hinsichtlich der Erhöhung der Eradikationsrate, aber ein bedeutsamer Effekt zur Senkung der Nebenwirkungen gezeigt [27]. Eine Senkung der Nebenwirkungen von H. pylori-eradikationstherapien wurde für eine ganze Reihe weiterer Probiotika (Lactobacillus, Bifidobacterium verschiedener Spezies) gezeigt. Eine besondere Herausforderung stellt die Therapiewahl nach Fehlschlagen der Erstlinientherapien dar. Dies macht deutlich, warum es so wichtig ist, in den einzelnen Regionen die effektivste Erstlinientherapie zu wählen. Falls die PPI-Standardtripel- als Erstlinientherapie indiziert war und fehlgeschlagen ist, ist die Bismut-basierte Quadrupeltherapie die Behandlung der Wahl. Alternativ kommt auch die Gabe eines PPI mit Levofloxacin und Amoxicillin (PPI in Standarddosis 2x täglich, Levofloxacin 2x250 mg/die, Amoxicillin 2x1g/die) über einen Zeitraum von Tagen in Frage. Bei Fehlschlagen einer Bismut-Quadrupeltherapie ist die Therapie mit PPI, Levofloxacin und Amoxicillin bevorzugte Zweitlinientherapie. Bei einem erneuten Therapieversagen wird 1. Protonenpumpenhemmer Standarddosis 2x täglich, Clarithromycin 500mg 2x täglich, Amoxicillin 1g 2x täglich, (7-10 Tage) 2. Protonenpumpenhemmer Standarddosis 2x täglich, Clarithromycin 500mg 2x täglich, Metronidazol 400mg 2x täglich, (7-10 Tage) Bismut-basierte Quadrupeltherapie (Pylera ): PPI Standarddosis 2x täglich, Pylera 3 Kapseln 4x täglich (je Kapsel Bismutsubcitrat, Tetrazyklin, Metronidazol) über 10 Tage. Sequentielle Therapie: 5 Tage PPI Standarddosis 2x täglich, Amoxicillin 1g 2x täglich; weitere 5 Tage: PPI Standarddosis 2x täglich, Clarithromycin 500mg 2x täglich, Metronidazol 400mg 2x täglich. Konkomitierende Vierfachtherapie: PPI Standarddosis 2x täglich, Clarithromycin 500mg 2x täglich, Metronidazol 400mg 2x täglich, Amoxicillin 1g 2x täglich (anstelle von Clarithromycin kann auch Levofloxacin 2x250mg [500mg] täglich verabreicht werden), (5-10 Tage). Tab. 3: Erstlinienbehandlung in Regionen mit Clarithromycinresistenz >20% Jahrgang 66 / 987a / 2012 ARZT & PRAXIS

8 8 themenheft gastroenterologie/hepatologie Die H. pylori-infektion ist der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung des Magenkarzinoms Screening mittels serologischem Test (H.p.-AK, Pepsinogen I/II) ermöglicht Nachweis von Magenschleimhautatrophie = präkanzeröse Kondition. Der Nachweis einer präkanzerösen Kondition bedarf regelmäßiger endoskopisch-histologischer Nachsorge Die Behandlung der H. pylori-infektion ist die bestmögliche Strategie, um ein Magenkarzinom zu verhindern Die H. pylori-eradikation zur Magenkarzinomprävention ist kosteneffektiv in Regionen mit hohem Risiko für Magenkarzinom Eine H. pylori-eradikation zur Prävention des Magenkarzinoms hat auch weitere Vorteile (z.b. Prävention von Ulkusentstehung, Vermeidung von Schäden durch ASS-Einnahme) Tab. 4: H. pylori und Magenkarzinom empfohlen, Magenbiopsien für H. pylori-anzüchtung und -Resistenztestung zu entnehmen. Als Reservemedikament steht auch Rifabutin (Mycobutin ) zur Verfügung (z.b. PPI in Standarddosis 2x täglich, Amoxicillin 2x1g/die, Rifa butin 2x150mg/die). 4. H. pylori-infektion und die Chance zur Magenkarzinomprävention Das Magenkarzinom wird meist erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, wenn Alarmsymptome (Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit, Anämie) auf die Erkrankung aufmerksam machen. In diesem Stadium der Erkrankung sind die Heilungschancen sehr gering. Die Früherkennung des Magenkarzinoms bleibt das Ziel unserer Bemühungen. In asiatischen Ländern - besonders Japan und Korea - hat man Strategien zur Früherkennung mittels endoskopischer Reihenuntersuchungen erfolgreich durchgeführt. Die Rate der entdeckten und heilbaren Frühkarzinome in diesen Ländern ist sehr hoch. Aufgrund der geringen Inzidenz des Magenkarzinoms in vielen europäischen Ländern ist dieses Vorgehen nicht praktikabel. Eine neue Möglichkeit des Screenings präneoplastischer Konditionen bietet die sogenannte serologische Biopsie, die man bei Risikogruppen sinnvoll einsetzt. Dabei werden im Serum H. pylori-antikörper Pepsinogen I und II sowie Gastrin 17 bestimmt [28]. Neben dem Nachweis einer H. pylori-infektion kann man durch diesen serologischen Test Informationen über die Beschaffenheit der Magenmukosa erhalten. Ein erniedrigtes Pepsinogen 1 weist auf eine ausgeprägte atrophische Gastritis hin und die Konsequenz daraus ist die Indikation zur Gastroskopie, um den genauen Schädigungsgrad der Magenmukosa zu beurteilen oder ein eventuell bereits vorliegendes Karzinom zu finden. Der Nachweis der Magenatrophie - als präkanzeröse Kondition definiert - fordert neben der Behandlung der H. pylori-infektion, sofern der Keim in diesem Stadium noch persistiert, die Patienten in eine Überwachungsstrategie einzubinden. Patienten aus Risikogruppen, zu denen Angehörige von Familienmitgliedern 1. Grades gehören, die von einem Magenkarzinom betroffen sind, sollten frühzeitig auf H. pylori getestet werden und bei positivem Nachweis eine Eradikationstherapie erhalten. Die H. pylori-therapie stellt derzeit die beste Präventionsmöglichkeit eines Magenkarzinoms dar. Serologische Tests zum Nachweis von H. pylori und Biomarker, die eine Atrophie anzeigen (Pepsinogen I/II) sind eine günstige nicht-invasive Methode, Patienten mit erhöhtem Risiko für das Magenkarzinom zu identifizieren. Patienten, die präneoplastische Veränderungen aufweisen (i.e. Atrophie, intestinale Metaplasie) sollten in regelmäßigen Abständen von 2-3 Jahren einer endoskopischen Kontrolle unterzogen werden [29, Tab. 4]. Die H. pylori-infektion stellt auch 30 Jahre nach Erstbeschreibung eine kontinuierliche Herausforderung dar. Zum einen muss unser Verständnis der pathogenetischen Bedeutung von H. pylori über die gastroduodenale Pathologien hinausgehend weiter entwickelt, zum anderen neue Behandlungen gefunden werden, da die Resistenzentwicklung weiter auf den Vormarsch ist. Eine ideale Lösung stellt die Entwicklung eines wirksamen Impfstoffes gegen die H. pylori-infektion dar und entsprechende Bemühungen dafür sind im Gange. Referenzen [1] Warren JR, Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983;321: [2] Campylobacter becomes Helicobacter pylori. Lancet 1989;ii: [3] Asaka M, Satoh K, Sugano K, Sugiyama T, Takahashi S, Fukuda Y, Ota H, Murakami K, Kimura K, Shimoyama T. Guidelines in the management of Helicobacter pylori infection in Japan. Helicobacter. 200www-1;6,3: [4] Fock KM, Katelaris P, Sugano K, Ang TL, Hunt R, Talley NJ, Lam SK, Xiao SD, Tan HJ, Wu CY, Jung HC, Hoang BH, Kachintorn U, Goh KL, Chiba T, Rani AA; Second Asia-Pacific Conference. Second Asia-Pacific Consensus Guidelines for Helicobacter pylori infection. 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Curr Opin Gastroenterol 2011 Oct27: [24] Malfertheiner P, Bazzoli F, Delchier JC, Celiñski K, Giguère M, Rivière M, Mégraud F; Pylera Study Group. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, openlabel, non-inferiority, phase 3 trial.lancet Mar 12;377,9769: [25] Cammarota G, Branca G, Ardito F, Sanguinetti M, Ianiro G, Cianci R, Torelli R, Masala G, Gasbarrini A, Fadda G, Landolfi R, Gasbarrini G. Biofilm demolition and antibiotic treatment to eradicate resistant Helicobacter pylori: a clinical trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Sep8: [26] Vitor JM, Vale FF. Alternative therapies for Helicobacter pylori: probiotics and phytomedicine. FEMS Immunol Med Microbiol 2011 Nov 2011;63: [27] Szajewska H, Horvath A, Piwowarczyk A. Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment. Aliment Pharmacol Ther 2010 Nov 2010;32: [28] Agréus L, Kuipers EJ, Kupcinskas L, Malfertheiner P, Di Mario F, Leja M, Mahachai V, Yaron N, van Oijen M, Perez Perez G, Rugge M, Ronkainen J, Salaspuro M, Sipponen P, Sugano K, Sung J. Rationale in diagnosis and screening of atrophic gastritis with stomachspecific plasma biomarkers. Scand J Gastroenterol. 2012;47,2: [29] Dinis-Ribeiro M, Areia M, de Vries AC et al. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). Endoscopy Jan;44,1: Mutaflor Kapseln Mutaflor mite Kapseln Wirkstoff: Escherichia coli Stamm Nissle 1917; Zusammensetzung: 1 magensaftresistente Kapsel Mutaflor Kapseln / Mutaflor mite Kapseln enthält als arzneilich wirksamen Bestandteil Biotrockenmasse mit 2,5 25 x 109 / 0,5 5 x 109 lebensfähigen Bakterien E. coli Stamm Nissle Sonstige Bestandteile: Maltodextrin, Talkum, Methacrylsäure Polymerisat, Macrogol, Dibutylphthalat, Glycerin, Titandioxid (Farbstoff E 171), Eisenoxid (Farbstoff E 172), Gelatine, Bienenwachs, Carnaubawachs, Schellack. Anwendungsgebiete: Colitis ulcerosa in der Remissionsphase, Chronische Obstipation. Für das Anwendungsgebiet Colon irritabile (Reizdarmsyndrom) mit den Symptomen Diarrhoe, Meteorismus und Obstipation liegen Erfahrungsberichte vor. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen Bestandteil des Präparates, schwere akute Erkrankungen des Magen-Darm- Traktes ohne gesicherte Diagnose. Nebenwirkungen: Gelegentlich auftretende Blähungen verschwinden meist bei Reduzierung der Dosis. Alternativ kann versucht werden, die Tagesdosis auf mehrere Einzelgaben aufzuteilen. Hinweis: Im Kühlschrank zwischen 2 C und 8 C lagern. Darreichungsformen und Packungsgrößen: MUTAFLOR Kapseln: Packungen mit 20 und 100 magensaftresistenten Kapseln, MUTAFLOR mite Kapseln: Packungen mit 20 magensaftresistenten Kapseln. Colidimin 200 mg - Filmtabletten Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält: Rifaximin 200 mg Hilfsstoffe: Carboxymethylstärke-Natrium, Glycerol(mono/di/tri)(palmitat/stearat), hochdisperses Siliciumdioxid, Talkum, mikrokristalline Cellulose, Hypromellose, Titandioxid (E171), Natriumedetat, Propylenglycol, Eisenoxid (E 172). Anwendungsgebiete: Kausale Behandlung von Erkrankungen bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren, die durch Rifaximin-sensitive Bakterien im Gastrointestinaltrakt verursacht, bzw. mitverursacht werden, wie: unkomplizierte Divertikelerkrankungen, hepatische Encephalopathie, pseudomembranöse Kolitis durch Clostridium difficile, bakterielles Überwucherungs-Syndrom, Reisediarrhoe verursacht durch nicht-invasive enteropathogene Bakterien, Präoperative Darmdekontamination. Die offiziellen Richtlinien für den angemessenen Gebrauch von antimikrobiellen Wirkstoffen sind zu berücksichtigen. Gegenanzeigen: Colidimin 200 mg - Filmtabletten dürfen nicht angewendet werden: Bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Rifaximin und andere Rifamycin-Derivate sowie einen der sonstigen Bestandteile des Präparates. Pharmakotherapeutische Gruppe: Intestinale Antibiotika, Antibiotika (Rifaximin). ATC-Code: A07AA11 Packungsgrößen: 12 Stück, 36 Stück Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Kassenstatus: 12 Stück: Green Box, OP II verschreibbar, 36 Stück: Green Box Zulassungsinhaber: Gebro Pharma GmbH, 6391 Fieberbrunn Stand der Fachkurzinformation: Oktober 2010 Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Pentasa retard 2 g Granulat: Zusammensetzung: 1 Beutel enthält 2 g Mesalazin (5-Aminosalicylsäure; 5-ASA) Hilfsstoffe: Ethylzellulose, Povidon. Anwendungsgebiete: Therapie der leichten bis mittelschweren Colitis ulcerosa und des Morbus Crohn. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff (Mesalazin), einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile des Präparates oder Salicylate; schwere Leber- und/oder Nierenfunktionsstörungen. Pentasa 2 g ist bei Kindern unter zwei Jahren kontraindiziert. Weitere Angaben zu Dosierung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, sowie zu Nebenwirkungen sind der vollständigen Fachinformation (z.b. Austria Codex) zu entnehmen. Zulassungsinhaber: FERRING Arzneimittel GesmbH, Wienerbergstraße 11, 1100 Wien. Tel.: (01) Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: Sept Antibiophilus Kapseln, Antibiophilus Beutel: Zusammensetzung: 1 Kapsel zu 250 mg bzw. 1 Beutel zu 1,5 g enthält lebensfähige Keime von Lactobacillus casei, var. rhamnosus mit einer Mindestkeimzahl von 10^9 pro Gramm. Hilfsstoffe: Kapseln: Kartoffelstärke, Lactose, Maltodextrine, Natriumthiosulfat, Natriumglutamat, Magnesiumstearat; Gelatine, Titandioxid E-171; Beutel: Kartoffelstärke, Lactose, Maltodextrine. Anwendungsgebiete: Durchfälle unterschiedlicher Genese, insbesondere auch Behandlung von durch Antibiotikatherapie oder durch Strahlenbehandlung bedingten Durchfällen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile. Die Informationen bez. Warnhinweisen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Abgabe: Rezeptfrei, apothekenpflichtig. ATCKlasse: A07FA01 Zulassungsinhaber: Germania Pharmazeutika GesmbH, 1150 Wien Ulcusan 20 mg Filmtabletten, Ulcusan 40 mg Filmtabletten: Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): 1 Filmtablette enthält 20mg/40 mg Famotidin. Anwendungsgebiete: Erkrankungen, bei welchen eine Verringerung der Magensäureproduktion angezeigt ist: Ulcus duodeni, benignes Ulcus ventriculi, Rezidivprophylaxe von Ulcera duodeni, Zustände von Hypersekretion, wie Zollinger-Ellison-Syndrom, Stressulcusprophylaxe und -therapie, unterstützende Maßnahme bei Blutungen aus Schleimhautläsionen des oberen Gastrointestinaltraktes. Symptomatische Therapie der Refluxösophagitis zusätzlich für Ulcusan 40 mg_ftbl.: in Kombination mit Antibiotika bzw. Chemotherapeutika zur Eradikationstherapie von Helicobacter pylori, Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni im Zusammenhang mit einer Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAR). Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen Bestandteile des Präparates. Die Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern ist nicht erwiesen. Hilfsstoffe: Maisstärke, mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat, Hypromellose, Macrogol 6000, Propylenglykol, Talkum, Titandioxid (E171), Orangelack (E110) (für Ulcusan 40 mg). Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Kwizda Pharma GmbH, 1160 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe: Histamin-H2-Antagonist. Die Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand: 1/2006 Durotiv 20 (40) mg magensaftresistente Tabletten Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 20 (40) mg Esomeprazol (als Magnesiumtrihydrat). Hilfsstoffe: 28 (40) mg Saccarose, Glycerolmonostearat, Hydroxypropylcellulose, Hypromellose, Magnesiumstearat, Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer-(I:I) Dispersion 30%, mikrokristalline Cellulose, synthetisches Paraffin, Macrogol, Polysorbat 80, Crospovidon, Natriumstearylfumarat, Zuckerkügelchen (Saccharose und Maisstärke), Talkum, Titandioxid (E 171), Triethylcitrat, Eisenoxid, rot-braun (E172). 20 mg: Eisenoxid, gelb (E172). Anwendungsgebiete: Esomeprazol Tabletten sind indiziert: bei gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD), Behandlung von erosiver Refluxösophagitis, Langzeitmanagement von Patienten mit geheilter Ösophagitis zur Verhinderung des Wiederauftretens der Erkrankung, Symptomatische Behandlung von gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD), zur Eradikation von Helicobacter pylori in Kombination mit einer geeigneten Antibiotikatherapie und zur Heilung von mit Helicobacter pylori verbundenem Ulcus duodeni, Vorbeugung des Wiederauftretens von peptischem Ulcus bei Patienten mit Helicobacter pylori verbundenem Ulcus, bei Patienten, die eine NSAID Langzeit-Therapie benötigen, Heilung von Ulcus ventriculi im Zusammenhang mit NSAID Therapie, Zur Vorbeugung von Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni im Zusammenhang mit NSAID Therapie bei Risikopatienten, zur weiterführenden Behandlung, nach erfolgter i.v. Behandlung zum Schutz vor dem Wiederauftreten von peptischen Ulcus-Blutungen, zur Behandlung von Zollinger Ellison Syndrom. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Esomeprazol, substituierte Benzimidazole oder einen der sonstigen Bestandteile. Esomeprazol darf, ebenso wie andere Protonenpumpeninhibitoren, nicht mit Nelfinavir angewendet werden. Pharmakotherapeutische Gruppe: Protonenpumpenhemmer, ATC-Code: A02B C05. Abgabe: Rp, apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 20 mg, 40 mg: Blisterpackungen zu 7, 14, 30 Stück. Kassenstatus: Green Box. Zulassungsinhaber: Gebro Pharma GmbH, 6391 Fieberbrunn. Stand der Fachkurzinformation: 03. Jänner Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Jahrgang 66 / 987a / 2012 ARZT & PRAXIS

10 10 themenheft gastroenterologie/hepatologie Aktuelle medikamentöse Therapie des Morbus Crohn Prim. Univ.Prof. Dr. Herbert Tilg Abteilung f. Innere Medizin, LKH Hall in Tirol Akademisches Lehrkrankenhaus, Medizinische Universität Innsbruck, Milserstr. 10, 6060 Hall in Tirol Personalized medicine ist in der Behandlung des Morbus Crohn unser Therapieprinzip und der individuelle Krankheitsverlauf, ob mild oder aggressiv, ist kontinuierlich zu berücksichtigen. Kortikosteroide spielen in der Akuttherapie unverändert eine zentrale Rolle, haben aber keinen Stellenwert als Langzeittherapie. Aminosalizylate sind für den milden Verlauf für zahlreiche Patienten unverändert eine Therapiealternative. In der Remissionserhaltung stellt das Immunsuppressivum Azathioprin (oder alternativ 6-Mercaptopurin) die erste Wahl dar und diese Therapie ist bei ca. 50% aller Patienten notwendig. Indikation für Azathioprin ist meist der zweite steroidbedürftige Krankheitsschub innerhalb eines Jahres. Die optimale Dosierung beträgt bei den meisten Patienten 2,5mg/kg und das Eintreten der vollen Wirkung ist erst nach 3-6 Monaten zu erwarten. Anti-TNF- Substanzen wie Infliximab oder Adalimumab sind sowohl in der Akut- als auch Erhaltungstherapie für ca. 20% aller Crohn-Patienten erforderlich. Über 90% der Patienten können mit der richtigen Crohn-Therapie zufriedenstellend behandelt werden. Einleitung Morbus Crohn ist eine in Schüben verlaufende chronisch-entzündliche Erkrankung des Verdauungstraktes, die mit hoher Morbidität verbunden ist. Die dabei auftretende transmurale Entzündung kann an jeder Stelle im Gastrointestinaltrakt (von der Lippe bis zum Anus) auftreten. Ein Teil der Patienten entwickelt auch extraintestinale Manifestationen wie Haut-, Augen- oder Gelenksbeteiligung. Diese Erkrankung betrifft vor allem junge Menschen und in Österreich ist von ca Betroffenen auszugehen. Ein gesamtheitliches Therapiekonzept des Morbus Crohn erfordert neben den klassisch-pharmakologischen Therapiekonzepten auch Verständnis mikrobiologischer und immunologischer Faktoren, die zur Krankheitsentstehung beitragen. Das Zusammenspiel verschiedener Fächer vor allem mit der Allgemeinchirurgie ist für eine qualitativ hochwertige Versorgung entscheidend. Die Ätiologie dieser Erkrankung wird weiterhin nicht verstanden, auch wenn mittlerweile vor allem im Bereich der Genetik entscheidende Fortschritte erzielt wurden und über 100 Genorte bis heute identifiziert werden konnten. Die positive Familienanamnese in Verbindung mit verschiedenen klinischen Leitsymptomen ist damit oft hilfreich für eine rasche Diagnose. Im modernen Krankheitskonzept dieser Erkrankung spielt unsere Mikrobiota eine überragende Rolle und es wird davon ausgegangen, dass bei Morbus Crohn die Immuntoleranz gegenüber der körpereigenen Flora zusammenbricht. Ein ursächliches infektiöses Agens konnte bis heute nicht identifiziert werden. Klinik Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa, die deutlich rascher erkannt wird, wird die Diagnose eines Morbus Crohn leider unverändert oft spät gestellt. Das liegt daran, dass massive Diarrhoen nur bei einem kleineren Prozentsatz der Erkrankten auftreten. 80% der Erkrankten zeigen einen Dünndarmbefall, 30% in Form eines ausschließlichen Dünndarmbefalles und 50% in Form einer Ileocolitis. Der Rest der Patienten (20%) erkrankt an einer reinen Crohncolitis. Ein Drittel der Patienten weist einen perianalen Befall in Form von Fisteln, Abszessen und Fissuren auf. Typische Symptome bei Morbus Crohn sind Gewichtsverlust, Durchfall, Fieber und krampfartige Abdominalschmerzen. Bei reiner Ileitis treten Symptome aber oft erst bei Vorliegen signifikanter Stenosen auf. Nach 10 Jahren Erkrankungsdauer findet man bei einem Drittel, nach 20 Jahren bei der Hälfte der Patienten enteroenterische, enterovesikale, retroperitoneale, anorektale und/oder enterokutane Fisteln. Diagnose und Aktivitätsbeurteilung Zur Einleitung einer optimalen Therapie ist neben der diagnostischen Abgrenzung vor allem zu infektiösen Enterokolitiden einerseits und zur Colitis ulcerosa andererseits die Lokalisation der Erkrankung und das Vorliegen allfälliger extraintestinaler Manifestationen zu definieren. Weiters ist die Aktivität der Erkrankung zu beurteilen, die sich weniger am endoskopischen Befund als an klinischen Kriterien orientiert. Während die Endoskopie zur Diagnosesicherung unerlässlich ist, ist sie als Therapiekontrolle immer noch in Diskussion, auch wenn das Thema mukosale Heilung (d.h. beschwerdefreier Patient und Abheilen der entzündlichen Veränderungen) heute viel diskutiert wird. Vor der Einleitung einer Immunsuppression oder einer geplanten Operation ist die komplette Coloskopie ebenfalls indiziert. Die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltraktes ist im Rahmen des primären Stagings empfohlen, da eine Mitbeteiligung desselben in bis zu 20% der Fälle vorliegt. Die klassische Sellink-Kontrastuntersuchung spielt keine Rolle mehr und die Dünndarmevaluierung besteht heute im Wesentlichen aus einer sogenannten MR-Enterographie, die deutlich patientenfreundlicher ist. Eine Kapselendoskopie ist nur bei wenigen Patienten zur Diagnosestellung erforderlich. Der Stellenwert der Sonografie hängt von der Verfügbarkeit eines erfahrenen Untersuchers ab. Sie ist hilfreich zur Erkennung von Abszessen, Fisteln, Stenosen und prästenotischer Dilatation. CT-Untersuchungen sollen auf Grund der Strahlenbelastung und des vorwiegend jugendlichen Alters der Patienten vermieden werden. Therapie Therapie des akuten Schubes Die Entscheidung, welche Therapieform heranzuziehen ist, richtet sich nach dem Schwe- ARZT & PRAXIS Jahrgang 66 / 987a / 2012

11 themenheft gastroenterologie/hepatologie 11 regrad des klinischen Bildes und ist damit der Erfahrung des Arztes zu überlassen. Bei mildem bis moderatem Schub ist nach den Richtlinien der ECCO (European Crohn s Colitis Organisation) Budesonid (9mg/Tag) die Therapie der Wahl und ist selbige Therapie für 8-12 Wochen anzustreben. Eine kürzere Therapiedauer ist nicht sinnvoll. Diese Steroidform ist zu bevorzugen, da sie weniger Nebenwirkungen hat; allerdings ist sie - und daher ist das Krankheitsausmaß vorher endoskopisch zu erfassen - primär nur bei ileocoecalem Crohn wirksam. Oft empfiehlt es sich, mit konventionellem Kortison zu beginnen (1mg/kg Körpergewicht Prednisolon für ca. 10 Tage) und dann auf Budesonid zu wechseln (Tabelle 1). Auch wenn laut ECCO 5-Aminosalizylate (5- ASA) bei Morbus Crohn wenig Wirkung zeigen und nicht empfohlen werden, bleibt dieses Thema weiterhin offen und sie werden in der Realität bei diesen Patienten sowohl in der Akut- als auch Erhaltungstherapie weiterhin verwendet. Dies scheint auch gerechtfertigt, nachdem eine kürzlich publizierte große Studie zeigen konnte, dass 5-ASA wie Budesonid bei ca. 70% der Patienten zu einer klinischen Remission führte. Bei leichten Schüben ist daher ein Therapieversuch mit hochdosiertem 5-ASA (3-4g/Tag) vertretbar. Die bei uns zur Verfügung stehenden Präparate zeigen alle eine ähnliche Wirksamkeit. Der große Vorteil und damit auch ein Argument für 5-ASA ist ihr Sicherheitsprofil und die damit geringe Rate an Nebenwirkungen. Salazopyrin kann bei ausschließlichem Colonbefall angewandt werden, ist aber Mittel der Wahl bei Patienten mit extraintestinalem Befall in Form von Arthralgien bzw. Sakroileitiden. Es ist zu beachten, dass konventionelle nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) bei Crohn Patienten kontraindiziert sind, da sie Schübe auslösen oder verschlechtern können. Es liegen auch Daten für die Verabreichung von Antibiotika vor. So wurde die Gabe von Ciprofloxacin beim milden Verlauf als wirksam bewertet, wobei jedoch eine lange Therapiedauer erforderlich ist. Als Mittel der Wahl bei Versagen der 5-ASA- Therapie oder bei mittelschwerem Verlauf sind im akuten Schub systemische Steroide anzusehen. Die Initialdosierung beträgt 1mg/kg KG Prednisolon-Äquivalent. Auf diese Therapie sprechen 60-80% der Patienten an, üblicherweise innerhalb von Tagen. Wir empfehlen bei Anzeichen einer Remission eine Dosisreduktion in ein- bis zweiwöchigen Abständen um 10mg Prednisolon vorzunehmen - unter der Voraussetzung, dass eine stabile Remission erhalten bleibt. Prinzipiell ist eine Therapiedauer von ca Wochen anzupeilen bzw. eine Dauertherapie immer zu vermeiden. Falls ein Rückzug einer Kortisontherapie nicht möglich erscheint, ist üblicherweise eine klare Indikation für eine immunsuppressive oder Anti-TNF-Therapie gegeben. Das sogenannte Tapering einer Kortisontherapie ist nie starr durchzuführen, sondern an die klinische Besserung anzupassen, d.h. einmal erfolgt sie rascher, einmal langsamer. Niedrige Initialdosen sind - wie oben angesprochen - sinnlos und führen wie auch eine zu kurze Behandlungsdauer zu einem raschen Rezidiv; dies wird in der klinischen Praxis leider zu oft ignoriert. Wichtig sind auch die parallele Gabe von Vitamin D/Kalzium bei jeder Kortisontherapie und eine Evaluierung der Knochendichte in frühem Krankheitsstadium. Fazit: In der Akuttherapie spielen Steroide (Prednisolon, Budesonid) die entscheidende Rolle. Wahl von Dosierung und Therapiedauer sind entscheidend. Eine Steroiddauertherapie ist zu vermeiden. 5-ASA-Präparate zeigen bei mildem Verlauf eine gewisse Wirksamkeit und stellen damit eine Therapiealternative dar. Therapie bei chronisch aktivem Verlauf Darunter versteht man eine Patientengruppe, die mindestens zweimal pro Jahr eine Kortisontherapie erfordert oder zumindest über 3 Monate mehr als 10mg Prednisolon-Äquivalent zur Remissionserhaltung benötigt. Hier ist Azathioprin das Medikament der Wahl. Angestrebt wird durch die Azathiopringabe, Steroide zu reduzieren bzw. abzusetzen. Es Akuttherapie wird eine Tagesdosis von etwa 2,5mg/KG empfohlen. Der Wirkungseintritt ist mit deutlicher Verzögerung im Bereich von einigen Wochen bis zu 6 Monaten zu erwarten. Das Nebenwirkungsspektrum (Pankreatitis 5-10%, Panzytopenie, Fieber) ist in Betracht zu ziehen und eine engmaschige Kontrolle von Blutbild, Leberwerten und Pankreasenzymen erforderlich. Für mindestens 1 aus 8 Patienten ist diese Therapie nicht verträglich und muss damit beendet werden. Bei einzelnen Nebenwirkungen (z.b. Hepatotoxizität) ist ein Umstellen auf 6-Mercaptopurin sinnvoll. Die Dosis sollte individuell so eingestellt werden, dass Leukozytenzahlen zwischen /µl vorliegen. Eine Therapiedauer von 4-5 Jahren ist anzustreben. Nach dieser Zeit ist ein Absetzversuch bei stabiler Remission möglich und mindestens in einem Drittel der Patienten auch erfolgreich (Tabelle 2). Fazit: Eine immunsuppressive Therapie mit AZA stellt heute die erste Wahl dar und ist bei >50% aller Patienten mit Morbus Crohn notwendig. Indikation ist oft der zweite steroidbedürftige Krankheitsschub innerhalb eines Jahres. Die optimale Dosierung beträgt bei den meisten Patienten 2,5mg/kg und das Eintreten der vollen Wirkung ist manchmal erst nach 6 Monaten zu erwarten. Methotrexat wird bei uns nur wenig verwendet, meist bei zusätzlichem Vorliegen einer extraintestinalen Gelenksbeteiligung. Anti-TNF-Therapien Bei Nichtansprechen auf Azathioprin stellt die Verabreichung von Infliximab oder Adalimumab - beides monoklonale Anti-TNFα- Antikörper - die Therapiealternative dar. In - Kortikosteroide: Beginn mit 1mg/kg Prednisolon, Dosisreduktion je nach klinischer Besserung; Therapiedauer von 8-12 Wochen anzustreben; bei zu kurzer Therapie häufiges Rezidiv, Osteoporoseprophylaxe - Anti-TNF-Therapien: Infliximab 5mg/kg zu Woche 0, 2 und 6 und dann 8-wöchentlich; Adalimumab zu Woche 0 160mg sc., Woche 2 80mg sc. und dann 40mg sc. jede 2. Woche Erhaltungstherapie - Aminosalizylate: in den Europäischen Empfehlungen nicht enthalten, dennoch für viele Patienten mit mildem Verlauf geeignet und verwendet - Azathioprin (AZA): Hauptmedikament heute in der Behandlung des Morbus Crohn, Zieldosierung meist 2,5mg/kg KG (alternativ je nach Verträglichkeit 6-Mercaptopurin 1,5mg/kg KG) - Anti-TNF-Substanzen (Infliximab, Adalimumab - Dosierung siehe oben) - Methotrexat: bei uns wenig verwendet, weniger wirksam als Anti-TNF-Substanzen; am ehesten Verwendung bei extraintestinaler Symptomatik Tab. 1: Therapien in der Akut- und Erhaltungstherapie des Morbus Crohn Jahrgang 66 / 987a / 2012 ARZT & PRAXIS