H. pylori, Dyspepsie, Ulkus,...

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1 H. pylori, Dyspepsie, Ulkus,

2 H. pylori, Dyspepsie, Ulkus NUD/Ulkus - PPI - NSAR/COX-2/ASS - Therapie -Varia

3 Postinfektiöse Dyspepsie Epidemische Gastroenteritis Ontario, Kanada Mai 2000, 2300 Betroffene E. Coli O157:H7 und Campylobacter Walkerton Health Study Cohorte Ford Gastro 2010;138:

4 Dyspepsie nach Gastroenteritis Nach 8 Jahren: OR 2.3 ( ) Risikofaktoren: Frauen, Raucher, schwere Erkrankung, vorbestehendes Colon irritabile, Depression Ford Gastro 2010;138:

5 Dyspepsie und Reizdarm Switch Metaanalyse, 239 Publ, > Pat 27% Reizdarm Dyspepsie 37% Ford Clin G & H 2010;8:401-9

6 Dyspepsie: Endoskopische Befunde Review/Metaanalyse 9 Arbeiten mit 5389 Patienten Erosive Oesophagitis 13 % Ulkus 8 % Ford Clin G & H 2010;8:

7 Dyspepsie Osten Westen % Ost West 20 0 Normal Ulkus ERD Ford Clin G & H 2010;8:

8 PPI bei NUD Adipöse sprechen besser an HP-, normale Endoskopie BMI PPI-Response <25 23% Pat mit 50%-Response im GDSS % Response >25 53% 0 1. Qrtl. 2. Qrtl. 3. Qrtl. 4. Qrtl. Gewichtsverteilung Fletcher Gut 2011;60:442-8

9 5 Säulen des Islam Allah/Mohammed 5 mal beten am Tag Ramadan Hadsch/Umra Zakat

10 Bourgiba Hospital Monastir Tunesien Ulcus duodeni Perforationen/Mt Vor-HP-Aera HP-Aera Ramadan Rest d Jahres Ramadan Rest d Jahres UEGW 2010 Barcelona Bdioui Gut 2010;59 (suppl III) A280

11 NUD

12 NUD Profifussballer dürfen im Ramadan Fasten brechen

13 Fazit NUD/Ulcus - Postinfektiöse Aetiologie - Reizdarm <> Dyspepsie - Unterschiede Ost West - PPI-Effekt bei BMI - Ramadan-Ulkus

14 H. pylori, Dyspepsie, Ulkus NUD/Ulkus - PPI - NSAR/COX-2/ASS - Therapie -Varia 1. Clopidogrel 2. Entzug 3. Elektrolytstörungen 4. Andere im Anhang

15 PPI-Clopidogrel-Interaktion Kardiovaskuläre Komplikationen 3 Gruppen von Studien 1. Nachträgliche Analysen randomisierter Studien mit anderer Fragestellung 2. Nachtträgliche Analysen bestehender Datenbanken 3. In vitro Studien Prospektiv randomisierte Studien mit klinisch relevantem Endpunkt fehlen!

16 PPI-Clopidogrel-Interaktion Kardiovaskuläre Komplikationen 3 Gruppen von Studien 1. Nachträgliche Analysen randomisierter Studien mit anderer Fragestellung 2. Nachtträgliche Analysen bestehender Datenbanken 3. In vitro Studien Prospektiv randomisierte Studien mit klinisch relevantem Endpunkt fehlen!

17 PPI-Clopidogrel-Interaktion Kardiovaskuläre Komplikationen Randomisierte kontrollierte Studien Hsu et al Studie Gastro 2011 COGENT-Studie NEJM 2010

18 Ulkusprävention unter Clopidogrel-Monotherapie RCT (Arteriosklerose, ASS -) 165 Ulkuspat ohne aktuelles Ulkus Copidogrel+Esomeprazol Clopidogrel allein 75mg 20mg 75mg 6 Monate Hsu Gastro 2011,140:791-98

19 Hsu Gastro 2011,140: Komplikationen in 6 Mten C+E C allein Ulzera 1/83 (1.2%) 9/82 (11%) Blutung 0 1 Exitus 0 0 Angina pect 1 1 MI 2 2 CVI 1 0

20 Hsu Gastro 2011,140: Esomeprazole Komplikationen/6 does not Mte influence the action of C+E clopidogrel on C platlet allein aggregation... Ulzera 1/83 (1.2%) 9/82 (11%) Blutung 0 1 at least when doses are widely separated (14-16 h) Exitus 0 0 Angina pect 1 1 MI 2 2 CVI 1 0

21 Hsu Gastro 2011,140: Komplikationen/6 Mte C+E C allein Ulzera 1/83 (1.2%) 9/82 (11%) Blutung 0 1 Exitus 0 0 Angina pect 1 1 MI % 3.7% CVI 1 0 RR=1.30

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23 COGENT RCT 3761 Pat mit Indikation für duale Plättchenhemmung ASS mg/d Clopidogrel+Ome vs Clopidogrel allein Fixkombination 75/20 mg 75 mg kombinierte GI und CV Endpunkte Bhatt NEJM 2010;363:

24 COGENT: Resultate 180 d Endpunkt Ome Plac HR P GI 1.1% 2.9% 0.34 <.001 CV 4.9% 5.7% Bhatt NEJM 2010;363:

25 COGENT: Resultate...Reassurance that there is Endpunkt Ome Plac HR P no clinically significant 1.1% cardiovascular 2.9% interaction 0.34 <.001 between Bhatt NEJM 2010;363: % 5.7% PPIs and clopidogrel Bhatt NEJM 2010;363:

26 COGENT Kritik 109 CV Endpunkte 43 schwere 23 Omeprazol 20 Placebo RR=1.15 Herzinfarkt Hirnschlag 4 2 CV-Todesfälle 5 3 Ross (FDA) NEJM 2010;363:1977

27 2011 Updated ACCF/AHA Guidelines instabile Angina/NSTEMI GI-Risikopatienten mit ASS u/od Clopidogrel: Empfehlung für Säurehemmer ersatzlos gestrichen (gegenüber 2007) Circulation 2011;123:

28 Clopidogrel + PPI Kardiovaskuläre Komplikationen NNH 5 NNH 7 Wu Gastro 2010;139:

29 PPI-Entzug

30 Esomeprazol Symptome % Wo 40 mg/d PPI Placebo 0 Wo 8 Wo 9 Wo 10 Wo 11 Wo 12 PPI Placebo Placebo Reimer Gastro 2009;137:80-87

31 Säurerebound nach PPI-Stopp Glasgow Dyspepsie Symptomen Score RCT doppelblind, N=148 (Gesunde, HP-) Pantoprazol 40 mg vs Placebo x 4 Wo Vor Beginn 0.5± ±0.7 1 Wo nach Stopp 5.7± ±0.6 P<.01 2 Wo nach Stopp 1.6±3.4 0±0 P<.05 3 Wo nach Stopp 1.1± ±0.3 NS Niklasson Am J Gastro 2010;105:1531-7

32 Säurerebound nach PPI-Stopp bei Gesunden Glasgow Dyspepsie Symptomen Score 6 P< GDSS 3 2 P<.05 NS Pantoprazol Placebo 1 0 vor 1 Wo 2 Wo 3 Wo Stopp

33 Säurerebound nach PPI-Stopp Glasgow Dyspepsie Symptomen Score RCT doppelblind, N=148 (Gesunde, HP-) Pantoprazol 40 mg vs Placebo x 4 Wo 44% Vor Beginn 0.5± ±0.7 haben Dyspepsie 1 Wo nach Stopp 5.7± ±0.6 P<.01 2 Wo nach Stopp 1.6±3.4 0±0 P<.05 bis 3 Wo nach PPI-Stopp 3 Wo nach Stopp NS Niklasson Am J Gastro 2010;105:1531-7

34 Hypomagnesiämie Epstein NEJM 2006;355: Cundy Clin Endocrinol 2008;69: Broeren Ann Intern Med 2009;151: FDA 03/02/2011 MedWatch Drug Safety Communication (

35 Lansoprazol Pantoprazol Omeprazol 58j, m NL K Ca Broeren Mg Ann Intern Med 2009;151: 55-56

36 MedWatch FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Hypomagnesiämie bei PPI-Langzeiteinnahme (>1 J) Ome, Esome, Lanso, Dexlanso, Panto, Rabe Muskelspasmen, Arrhythmien, Konvulsionen FDA Empfehlungen Mg-Bestimmung vor und unter PPI Langzeittherapie cave medikamentöse Interationen: Digoxin, Diuretika

37 PPI Fazit - Weiterhin aktuell/kontrovers: - Clopidogrel + PPI - Frakturrisiko - Infektrisiko - Missbildungsrisiko (SS -4 Wo 0?) - Säurerebound (2. Arbeit mit 2. PPI) - Hypomagnesiämie

39 ASS Blutungsrisiko 10 J Prospektive Kohortenstudie Blutungen /100 py unter ASS Ulkusblutung unter ASS ASS neu HP-Eradikation keine Ulkusanamnese 1027 PJ 2724 PJ 1.1 ( ) 0.7 ( ) FKL Chan DDW Gastro 2011 S-173 (1052)

40 Celecoxib vs Diclofenac/Omeprazol CONDOR RCT, N=4484 A>60 J oder >18J und Gastroduodenales Ulkus/Blutung(19%) ASS-/Antikoagulation-, KHK- Cele 2x200 mg vs Diclo 2x75 mg + Ome 20 mg 6 Monate Endpunkt: klin. signifikantes oberes oder unteres GI Ereignis Chan, Lancet 2010;376:173-9

41 CONDOR Cele Diclo/Ome ITT 0.9% 3.8% P<.0001 Endoskop. gesicherte -obere GI-Blutung 3 3 -untere GI-Blutung 1 1 Ausfälle weg. GI 6% 8% P=.0006 Nebenwirkungen

42 Chan, Lancet epub June 17, 2010 Resultate Cele Diclo/Ome ITT 0.9% 3.8% P<.0001 Endoskop. gesicherte -obere GI-Blutung 3 3 -untere GI-Blutung 1 1 Ausfälle weg. GI 6% 8% P=.0006 Nebenwirkungen

43 NSAR Fazit - El CONDO R pasa Für die Schweiz: - Fixkombination Naproxen Esomeprazol Vimovo kassenzulässig seit andere z.b Ibuprofen-Famotidin (Taha Gut 2011) - HP-Eradikation: Langzeiteffekt ASS-Rezidivblutung

44 NSAR Fazit - El CONDOR pasa Für die Schweiz: Arzneimittelkompendium der - Fixkombination Naproxen Esomeprazol Vimovo Schweiz: kassenzulässig seit Gleichzeitige Anwendung mit Clopidogrel andere z.b Ibuprofen-Famotidin (Taha Gut 2011) nicht empfohlen - HP-Eradikation: Langzeiteffekt ASS-Rezidivblutung

46 H. pylori -Therapie RCT, N= 432, Taiwan L Levofloxacin 1x750 mg C Clarithromycin 2x500mg A Amoxicillin 2x1000 mg x7d A 2x1000 mg x7d L Lansoprazol 2x30 mg L 2x30 mg ER (ITT) 1. LAL 74% 1. CAL 84% 2. CAL 60% 2. LAL 77% L C 85% C L 93% Lion Gut 2010;59:572-78

47 H. pylori Sequenztherapie RCT, N=375, Neapel Omeprazol 2x20 mg + Amoxicillin 2x1000mg x 5d Omeprazol 2x20mg + Tinidazol 2x500mg plus x 5d Clarithromycin 2x500 mg Levofloxacin 2x250mg Levofloxacin 2x500mg ER ITT 81% 96% 97% Romano Gut 2010;59:

48 HP-Eradikation N=86 Tripeltherapieversager Persistenz Levofloxacin-Tripeltherapie x 10 d: ER 76% 29 N Rifabutin-Tripeltherapie x10 d : ER 85% 2 Hochdosis-Dualtherapie 0 Zullo J Gastro Liv Dis 2010;19:131-4

49 Bismuth-Tetrazyklin-Metronidazol 3-in-1 (120/125/125 mg; Pylera Fa. Axcan) Quadrupel (4x3 Kps/d + Ome 20 mg 2 x 1) N=440 ER (ITT) Tripel 80% 55% Malfertheiner Lancet 2011;377:905-13

50 Therapie Fazit -DGVS-Richtlinien Sequentielle Therapie Wirksamer als Tripeltherapie -Resistenzsituation - (DDW 2011) -Konsensusempfehlung MALT-Lymphom des Mangens (Gut 2011;60:747-58)

51 H. pylori, Dyspepsie, Ulkus NUD/Ulkus - PPI - NSAR/COX-2/ASS - Therapie Coronilla Varia

52 HP und Barrett Histopathologische Datenbank Ca Pat mit Biop gleichzeitig aus Magen und Oesophagus HP korreliert invers mit Barrett-Oesophagus OR =0.42 ( ) Sonnenberg Gastro 2010;139:

53 HP- Oesophaguskarzinom Australische Fall-Kontroll Studie Ca N RR (HP+ vs HP-) Adeno ( ) OeG-Uebergang ( ) Plattenepithel ( ) Kontrollen 1346 Whiteman Gastro 2010;139:73-83

54 Varia Fazit -HP protektiv für Barrettoesophagus /-karzinom -FK oberer GIT: fast alle kons behandelbar

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56 Hsu Gastro 2011,140: Komplikationen/6 Mte C+E C allein 11% CYP2C19 Ulzera 1/83 (1.2%) 9/82 (11%) Blutung 0 1 slow metabolizers Exitus 0 0 Angina pect 1 1 MI % 3.7% CVI 1 0

57 COGENT Hintegrund -Industriestudie (Cogentus Pharm. Inc.) CGT-2168: Fixkombination Clopidogrel + Omeprazol (delayed release) - CV Endpunkt fehlt in 1. Protokollversion (NCT /2007_11_13) - Rekrutierung mehrfach erweitert (Anzahl/Länder) - Vorzeitiger Abbruch wegen Konkurs der Firma: Geplant Erreicht Pat. Nachkontrolle J d (Median) 75%<166 d GI events CYP2C19-slow metabolizers: 2-3% (Schätzung) - Mit ASS

58 2011 Updated ACCF/AHA Guidelines instabile Angina/NSTEMI Bhatt NEJM 2010 = preliminary report confidence limits... include the possibility of up to a 44% relative increase in CV risk... Abraham Circulation 2010;122; Circulation 2011;123:

59 Clopidogrel + PPI Kardiovaskuläre Komplikationen Gruppe Retrospektive Kohorte N=6552 Taiwan Pat nach akutem koronaren Ereignis kumulative 1J-Inzidenz Clopidogrel allein 12% Clopidogrel + PPI 33% P<.0001 Clopidogrel + H2RA 27% PPI allein 11% H2RA allein 12% Wu Gastro 2010;139:

60 Lauterburg SMF 2011;25: sinnvoll, bei gegebener Indikation einen PPI mit geringerem Interaktionspotential als Omeprazol einzusetzen und den PPI und das Clopidogrel zu unterschiedlichen Tageszeiten einzunehmen.

61 PPI und small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) H 2 -Atemtest mit Glukose Pat mit GERD unter PPI 200 Pat mit IBS 50 Gesunde SIBO % ER (SIBO) = 90% (Rifaximin x 2 Wo) 0 PPI IBS Kontr Lombardo Clin G & H 2010;8:

62 PPI und Osteoporose Manitoba Bone Mineral Density Database Fall-Kontrollstudie (Querschnitt und longitudinal) Kein Zusammenhang PPI mit Osteoporose/Knochendichteverlust Targownik Gastro 2010;138:

63 Säurehemmer und Hüft-Fraktur Fall-Kontroll-Studie ( Femur-Faktur vs Kontrollen) OR PPI = 1.3 ( ) OR H2RA = 1.2 ( ) Abhängig von Dosis und Dauer Zusammen mit anderen Risikofaktoren Corley Gastro 2010;139:93-110

64 PPI und SS Missbildungsrisiko Landesweite dänische Studie über 12 J, Lebendgeburten OR -4 Wo bis 3 Mte 1.23 ( ) OR -4 Wo - 0 OR 0-3 Mte 1.39 ( ) 1.10 ( ) beschränkt auf Lansoprazol Pasternak NEJM 2010;363:

65 Bemerkung erhöhtes GI-Risiko unter NSAR (CONDOR) 84% Arthrosepatienten 88% als Risiko A>60 J HP- ASS- Ulkus/Blutung < 90 d = Ausschlusskriterium

66 Obere GI-Fremdkörper Gewollte Ingestion Rhode-Island Hospital 33 Patienten 305 Episoden (5 Pat. 121 Episoden) 80% der Pat. mit psychiatr. Diagnosen 20 Epsisoden, wo prim. endoskopische Extraktion nicht mögl. 12 sekundär, 6 spontan, 2 chirurgisch Huang Clin G & H 2010;8:94-116

67 Obere GI-Fremdkörper Gewollte Ingestion Risikoobjekte (= Entfernung innert 24 h) Spitze Gegenstände Länger als 6-10 cm Retention im Oesophagus (v.a. auch Knopfbatterien) Huang Clin G & H2010;8:94-116