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Kornelius Jesko Tiedeman
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13 Informationskampagne in BW Anstieg des PPI Verbrauchs ist auch in Baden Württemberg zu verzeichnen Verordnungshäufigkeit in den meisten Regionen Baden Württembergs etwas niedriger als in den nördlichen Bundesländern Deutschlands im Jahre 2013 (Hoffmann et al. 2015). Um den Verbrauch an PPI in Baden Württemberg zu senken, wurde im Rahmen einer konzertierten Aktion in Baden Württemberg eine Informationskampagne pg gestartet. Ziel der Aktion: Fachgruppen und sektorenübergreifend möglichst viele Ärzte zu sensibilisieren, die nicht indizierte PPI Dauertherapie zu vermeiden, die Fortführung der im Krankenhaus begonnenen Behandlung sowie die Dosierung kritisch zu hinterfragen und darüber hinaus den Patienten in geeigneter Weise über unerwünschte Risiken (z.b. Säure Rebound Phänomen) zu informieren und mit wichtigen Hinweisen bei der schrittweisen Entwöhnung zu begleiten. Unterstützt wird diese Aktion durch: HÄV BW, MEDI BW, MEDI VERBUND, HÄVG, AOK BW, Bosch BKK, BVOU, BNC, BVDN, BNFI, BNG, AQUA Institut Im Rahmen dieser konzertierten Aktion wurden: Arztflyer an alle Mitglieder des HÄV sowie an alle unterstützenden Facharztgruppen des Mediverbundes in BW verteilt. Informationsschreiben für Patienten zur Verfügung gestellt. Ggf. in der Arztpraxis an Pat. überreichen, bei denen eine Überversorgung (durch Selbstmedikation) vermutet wird und der PPI mittelfristig abgesetzt werden soll. Arzt und Patienteninformationen sind auf der Internetseite des AQUA Instituts abzurufen sowie als Anlage zum Verordnungsspiegel beigefügt. 13

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15 AkdÄ Handlungsleitlinie Empfehlungen zur Therapie bei Funktioneller Dyspepsie und Reizdarmsyndrom (2010): Nicht immer ist eine medikamentöse Therapie erforderlich! Medikamentöse Maßnahmen stellen nur einen Teilaspekt im therapeutischen Gesamtkonzept funktioneller Magen Darm Erkrankungen dar. Insbesondere Allgemeinmaßnahmen (Modifikation des Lebensstils), Patientenaufklärung und führung, in seltenen Fällen auch der Einschluss psychotherapeutischer Interventionen stehen im therapeutischen Vordergrund und sind zumeist auch begleitend notwendig. Die DGVS Leitlinie empfiehlt bei typischen Refluxsymptomen (z.b. Sodbrennen, Säureregurgitation), selbst bei unbekanntem endoskopischem Befund, einen empirischen Therapieversuch mit PPI über 4 Wochen (Koop et al. 2014). Auch die DEGAM empfiehlt in der nicht mehr gültigen Leitlinie bei Patienten mit Brustschmerz, bei denen Sodbrennen und Säureregurgitationdie vorherrschenden Symptome sind, einen PPI Test, d.h. eine kurzzeitige hochdosierte PPI Therapie über 2 4 Wochen zur diagnostischen Abklärung (DEGAM 2011). Von einer PPI Probetherapie wird im Falle einer unklaren Symptomatik abgeraten: Liegen nur unklare Symptome vor, wie z.b. Globusgefühl, retrosternale Schmerzen und respiratorische Symptome, sollte eine weitere diagnostische Abklärung erfolgen (Koop et al. 2014). 15

16 Unterschiede zwischen den Empfehlungen der amerikanischen Gastroenterologen (Lanza et al. 2009) und den deutschen Empfehlungen (Kostner 2013): Die amerikanische Leitlinie schlägt bei folgenden Risikokonstellationen PPI oder Misoprostol vor: Mittleres gastrointestinales t ti Risiko ik Hohes kardiovaskuläres Risiko / niedriges gastrointestinales Risiko Hohes gastrointestinales Risiko / niedriges kardiovaskuläres Risiko Bei mittlerem gastrointestinalem und niedrigem/normalem kardiovaskulärem Risiko werden COX 2 Hemmer von der amerikanischen Leitlinie nicht explizit vorgeschlagen. Bei niedrigem/normalem kardiovaskulärem und hohem gastrointestinalen Risiko schlägt die amerikanische Leitlinie primär if possible eine alternative Therapie (Paracetamol, Opioide) und erst sekundär COX 2 Hemmer + PPI vor. Bei hohem kardiovaskulärem und niedrigem gastrointestinalem Risiko kann alternativ zu Naproxen bei Unverträglichkeit oder Ineffektivität Diclofenac oder niedrig dosiertes Celecoxib erwogen werden (Scheiman 2013). Sofern erforderlich Magenschutz mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) in Standarddosis 1x tgl.: z.b. 20 mg Omeprazol, 30 mg Lansoprazol bzw. 40 mg Pantoprazol Relative, den Gastrointestinaltrakt schädigende Wirkung: ohne NSAR (1,00) < Ibuprofen (1,19) < Meloxicam (1,24) < Piroxicam (1,66) < Diclofenac (1,73) < Naproxen (1,83) < Indometacin (2,25) Test auf Helicobacter pylori vor Beginn einer NSAR od. ASS Dauertherapie bei Patienten mit Ulkusanamnese bzw. gastrointestinaler Blutung unter NSAR; wenn positiv, dann Eradikationsversuch 16

17 DGVS nennt als Risikofaktoren für gastroduodenale Ulkusblutung: Höheres Lebensalter ( 65 Jahre), Ulkusanamnese, H. pylori Infektion, schwerer Verlauf einer Allgemeinerkrankung, Glucocorticoide, gerinnungsaktive Medikamente (VKA, TAH inkl. ASS mg, NOAK, selektiv. Faktor X Hemmer, Heparine), SSRI Antidepressiva Nicht von DGVS genannt: chronisch entzündliche Begleiterkrankungen, Bisphosphonate, hohe NSAR Dosis 17

18 Säurebedingte Erkrankung = H. pylori Infektion (B98.0), Abnorme Gastrinsekretion (E16.4), GERD mit u. ohne Ösophagitis (K21; inkl. Z K21), Ulkus Erkrankung (K25 K28; inkl. Z K25 K28) Andere gastrointestinale Risikofaktoren: Diagnosen: Gastritis und Duodenitis (K29), Dyspepsie (K30, R10.1), Sodbrennen (R12) Medikation: ASS als Analgetikum, Bisphosphonate, systemische Glucocorticoide, TAH, Antikoagulanzien, NSAR bis 20 DDD 18

19 Empfehlungen von nationalen und internationalen Leitlinien. Off label Use, sofern zusätzlich keine Ulkus, Refluxerkrankung, NSAR Verordnung etc. vorhanden ist! Anmerkungen: Bei Clopidogrel Therapie p Omeprazol/Esomeprazol p meiden (CYP2C19 Inhibition); z.b. Pantoprazol bevorzugen Sorgfältiges INR Monitoring empfohlen bei Kombination von VKA und PPI 19

20 Rebound Phänomen: Selbst bei gesunden Probanden können nach einer 8 wöchigen PPI Gabe nach deren Absetzen die Symptome hervorgerufen werden (d.h. Hypersekretion der Magensäure), gegen die sie eigentlich gerichtet sind (Ksiadzyna et al. 2015; Reimer et al. 2009) 20

21 Bestimmte Nahrungsmittel: Schokolade, Koffein, scharfe Speisen, Zitrusfrüchte, kohlensäurehaltige Getränke 21

22 Subkutaner Lupus erythematodes (SCLE): Wenn Läsionen auftreten, insbesondere in sonnenexponierten Hautbereichen und wenn diese mit Arthralgie zusammen auftauchen, sollte der Patient umgehend medizinische Hilfe suchen und der Arzt ein Absetzen des PPI in Erwägung ziehen. 22

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