Rund um den Reflux. Heute geht es um: Szilveszter Pekardi Spital Wil, Gastroenterologie. Definition- Klassifikation (Montreal) Diagnostik

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1 Rund um den Reflux Szilveszter Pekardi Spital Wil, Gastroenterologie Heute geht es um: Definition- Klassifikation (Montreal) Diagnostik Anamnese (Symptomatik) Endoskopie ph- Metrie MII Mukosale MII Therapie nicht medikamentös Medikamentös Chirurgisch (Indikationen) Reflux Barrett Ösophagus Reflux Schwangerschaft Managment des Therapieversagens 1

2 Definition GERD ist eine Erkrankung, die entsteht, wenn der Refux von Mageninhalt klinische Symptome oder Komplikationen verursacht. Montreal - Klassifikation Ösophageale Syndrome Extraösophageale Syndrome symptomatische Syndrome Syndrom mit ösophagealen Veränderungen bewiesene Assoziationen vorgeschlagene Assoziationen typisches Reflux-Syndrom Refluxassoziiertes Brustschmerz- Syndrom Refluxösophagitis Strikturen Barrett Ösophagus ösophageales Adenokarzinom refluxassoziirter Husten Refluxlaryngitis refluxassoziirtes Asthma erosive Zahnfleischveränderungen Pharingitis Synusitis idiopathische Lungenfibrose reizidivierende Otitis media 2

3 Diagnostik - Anamnese Typische Symptome Mind. 1 2 x / Woche, In der Nacht - schwerere Ausprägung Sodbrennen Saures Aufstossen (Saure) Regurgitation Med. Anamnese: Ca antag, Nitrate, Anticholinergika, β Agonisten Alarmsymptome Dysphagie Gewichtverlust >5% Anämie Diagnostik - Anamnese Häufige unspezifische Symptome Retrosternaler Schmerz Epigastrischer Schmerz Odynophagie Brennen im Hals oder Pharynx Häufiges Luftausstossen Atypische Symptome Chronischer Husten Chronische Heiserkeit Globusgefühl 3

4 Diagnostik - PPI typische Refluxsymptome + Fehlen von Alarmsymptomen PPI Test Empirische Therapie mit PPI ohne weitere Diagnostik Klinisch gutes Ansprechen innert 4 Wochen Diagnostik Gastroskopie Wann? Bei Vorliegen von Alarmsymptomen Bei unzureichendem Ansprechen auf eine empirische Standardtherapie Bei V. a. morphologische Refluxfolgen (Dysphagie Erbrechen) Bei Wunsch des Patienten Compliance Bei Patienten mit langjährigen Refluxbeschwerden und/oder über 45 Lebensjahr 4

5 Diagnostik Gastroskopie A B Grad A B Befundmerkmale Eine oder mehrere Erosionen von max. 5 Millimetern Länge Eine oder mehrere Erosionen auf den Faltenkuppen, davon mindestens eine >5 Millimeter Diagnostik Gastroskopie C D Grad C D Befundmerkmale Erosionen, die sich über mehrere Faltenkuppen erstrecken, aber maximal 75% der Zirkumferenz betreffen > Als 75% der Zirkumferenz reichende Erosionen 5

6 Diagnostik - Funktionsdiagnostik Verfahren 24-Stunden-pH- Metrie ph Metrtie + MII Bravo Kapsel Merkmale Sondenbasiertes (transnasal) Messverfahren in 1- oder 2- Kanaltechnik Sondenbasiertes (transnasal) Messverfahren zur simultanen Messung von Impedanz und ph- Metrie Sondenlose Funkmesssonde, die in den Ösophagus implantiert wird Diagnostik - Funktionsdiagnostik Wann? Atypische Refluxbeschwerden Nichtansprechen auf empirische PPI - Therapie Extra- ösophageale Manifestationen Differenzierung: schwach-sauer und nicht sauer Refluxepisoden (Volumenreflux) Abgrenzung zwischen den Unterformen NERD, hypersensitiver Ösophagus und funktionellem Sodbrennen 6

7 Therapie Ziele: Erreichen einer zufriedenstellenden Symptomkontrolle Abheilung einer nachgewiesenen Refluxösophagitis Verhinderung von GERD Komplikationen (Blutung, Stenose, Barrett Ösophagus/ Karzinom) Nicht medikamentös Medikamentös Chirurgisch 7

8 Nicht medikamentöse Therapie Massnahme Gewichtsreduktion Meiden von Spätmahlzeiten Erhöhung des Kopfendes des Bettes Meiden individuell unerträglicher Nahrungsmittel Effektivität Besserung der Symptome in Korrelation zur BMI Reduktion bei Adipositas. Wirkungsverbwsserung einer PPI Therapie Besserung nächtlicher Refluxsymptome Besserung nächtlicher Refluxsymptome Individuelle Wirksamkeit Medikamentöse Therapie Akut Therapie NERD ERD-LA A/B ERD-LA C/D Extraösophageale Manifestation Halbe bis Standard Dosis PPI 2-4 Wochen Standard Dosis PPI 4-8 Wochen Doppelte stand. Dosis PPI 4-8 Wochen Doppelte stand. Dosis PPI Langzeit- Therapie Step down On demand Bedarfstherapie dann Therapie STOP Step down Halbe Dosis PPI oder Bedarfstherapie Step down Standard Dosis PPI Über 2-3 Monate 8

9 Medikamentöse Therapie Substanz Omeprazol Pantoprazol Esomeprazol Lanzoprazol Rabeprazol Standarddosis 40 mg 40 mg 40 mg 30 mg 20 mg Chirurgische Therapie Indikationskriterien Präsenz einer Hiatushernie Typische Symptome Jahrelange Refluxanamnese Inkompetente Antirefluxbarriere Pathologische Säuerexposition mit Symptomkorrelation Positiver PPI-Response Notwendige PPI-Dosissteigerung Reduzierte Lebensqualität 9

10 Experimentelle Antireflux - Verfahren Magnetring Elektrostimutation (Endostim) Endoskopische Fundoplikatio Radiofrekvenzablation Strategien bei Therapiversagen NERD 1. Pers. Symptome nach 4 8 Wochen, Standard Dosis PPI GERD gesichert? Ev. Kontrol Gastroskopie mit Biopsie, DD:Eo.E. Versagen Anderer PPI für 8 Wochen Compl.Prüfung, optimierte PPI Einnahme Versagen PPI in doppelter Dosis für 8 Wochen 10

11 Strategien bei Therapiversagen NERD 2. Versagen negativ funktionelles Sodbrennen ph-impedanz Messung sauer Reflux schwach saueroder Volumenreflux Optimierung PPI Therapie Versagen H2 Blocker zur Nachts Antireflux OP? Barrett Ösophagus Endoskopische Kontrolle: Barrett Ösophagus ohne Dysplasie: Kontrolle nach 1 Jahr dann: Short Segment Barrett: alle 3-5 Jahre Long Segment Barrett: alle 3 Jahre 11

12 Reflux - Schwangerschaft Nutzen Risiko Abwägung 1. nicht mediakmentöse Therapie 2. Antacidum oder H2-Antagonisten 3. Protonenpumpenhemmer (?) Reflux - Schwangerschaft Omeprazol: nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung Esomeprazol: nur mit Vorsicht Lansoprazol: nicht empfohlen Pantoprazol: Kontraindikation Rabeprazol: Kontraindikation 12

13 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit 13