Gastroösophageale Refluxkrankheit

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1 Konsensuspapiere Monatsschr Kinderheilkd : DOI /s Springer-Verlag 2010 Redaktion D. Reinhardt, München S. Wirth, Wuppertal P.M. Sherman 1 E. Hassall 2 U. Fagundes-Neto 3 B.D. Gold 4 S. Kato 5 S. Koletzko 6 S. Orenstein 7 C. Rudolph 8 N. Vakil 9, 10 Y. Vandenplas 11 1 Gastroenterology-Pediatric, Hospital for Sick Children, University of Toronto 2 Division of Gastroenterology, British Columbia Children s Hospital, University of British Columbia, Vancouver 3 Disciplina de Gastroenterologia, Departamento de Pediatria, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo 4 Division of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Emory University School of Medicine, Atlanta 5 Department of Pediatrics, Tohoku University School of Medicine, Sendai 6 Abteilung für Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie, Dr. von Haunersches Kinderspital,Ludwig-Maximilians-Universität München 7 School of Medicine, University of Pittsburgh 8 Division of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Medical College of Wisconsin, Milwaukee 9 University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison 10 Marquette University College of Health Science, Milwaukee 11 Department of Pediatrics, UZ Brussel Kinderen, Vrije Universiteit Brussel Gastroösophageale Refluxkrankheit Internationaler evidenzbasierter Konsens zur Definition der GÖRK bei Kindern und Jugendlichen Information Hintergrund Die deutschsprachige Kurzfassung des Artikels Sherman PM, Hassall E, Fagundes-Neto U, Gold BD, Kato S, Koletzko S, Orenstein S, Rudolph C, Vakil N, Vandenplas Y (2009) A global, evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population. Am J Gastroenterol 104: wurde von S. Koletzko verfasst. Mit freundl. Genehmigung von Nature Publishing Group Internationale Konsensusgruppe Philip M. Sherman, Toronto, Eric Hassall, Vancouver, Ulysses Fagundes-Neto, São Paulo, Benjamin D. Gold, Atlanta, Seiichi Kato, Sendai, Sibylle Koletzko, München, Susan Orenstein, Pittsburgh, Colin Rudolph, Milwaukee, Nimish Vakil, Madison, Milwaukee, und Yvan Vandenplas, Brüssel Die Montreal-Definitionen für die gastroösophageale Refluxkrankheit (GÖRK) bei Erwachsenen sind ein internationales evidenzbasiertes Konsensuspapier, das inzwischen weltweit Anwendung in der Patientenversorgung und der Planung von Studien im Erwachsenenalter gefunden hat [18]. Sie sind für Säuglinge, Kinder und Jugendliche aber kaum anwendbar. Gerade in der Pädiatrie existieren eine sehr inkonsistente Nomenklatur und Auffassung, was eine GÖRK ist und wie sie diagnostiziert werden sollte [4]. Studienergebnisse sind oft nicht vergleichbar oder in der Praxis anwendbar, wenn unterschiedliche Definitionen einer GÖRK zugrunde gelegt wurden. Klare Definitionen sind auch Voraussetzung für nationale und internationale evidenzbasierte Leitlinien. Ziel einer international zusammengesetzten Arbeitsgruppe von pädiatrischen Gastroenterologen war es, die Definition einer GÖRK in Analogie zur Montreal-Klassifikation für die Pädiatrie zu erarbeiten [17]. Eine deutschsprachige Kurzfassung, die jedoch alle Kernaussagen ( statements ) mit dem Abstimmungsergebnis und dem Evidenzgrad enthält, wurde für die Monatsschrift Kinderheilkunde erstellt. Der interessierte Leser sei auf die Originalarbeit im American Journal of Gastroenterology und die dort aufgeführten 151 Literaturzitate hingewiesen [17]. Der Konsens zur Definition gibt keine Empfehlungen ( recommendations ), z. B. für Diagnostik und Therapie, er war aber die Basis für die Erarbeitung von diagnostischen und therapeutischen Leit- 164 Monatsschrift Kinderheilkunde

2 Zusammenfassung Abstract linien der europäischen und nordamerikanischen Fachgesellschaften für Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (ESPGHAN und NAS- PGHAN), die Ende 2009 publiziert wurden [19]. Methoden Wie bei der Montreal-Klassifikation für Erwachsenen wurde ein modifiziertes Delphi-Verfahren zur Entwicklung und Abstimmung von Kernaussagen angewandt. Der Prozess umfasste folgende Schritte (Details s. Originalarbeit [17, 19]): 1. Auswahl der Mitglieder der internationalen Konsensusgruppe aufgrund von klinischer und wissenschaftlicher Kompetenz und Erstellung von evidenzbasierten Leitlinien unter Repräsentanz der geografischen Regionen. Der Leiter der Konsensusgruppe, P.M. Sherman (Kanada), wurde unterstützt durch den Leiter der Montreal-Arbeitgruppe (N. Vakil, USA, Erwachsenengastroenterologe), beide waren nicht stimmberechtigt. Die 8 stimmberechtigten pädiatrischen Gastroenterologen kamen aus Europa (I. Vandenplas, Belgien, S. Koletzko, Deutschland), Kanada (E. Hassall), den USA (B. Gold, S. Orenstein, C. Ruldoph), Südamerika (U. Fagundes- Neto, Brasilien) und Asien (S. Kato, Japan). Für einzelne Fragestellungen wurde die Expertise von Allgemeinärzten, Neonatologen, pädiatrischen Pulmonologen, Kinderchirurgen, HNO-Ärzten (HNO: Hals-Nasen- Ohren) und Methodikern eingeholt. 2. Entwurf der Kernaussagen, die für 3 verschiedene Altergruppen entsprechend der WHO-Klassifikation (WHO: World Health Organization) abgestimmt wurden: 1 Neugeborene und Säuglinge (0 12 Monate), 1 Kleinkinder und Kinder (1 10 Jahre), 1 Jugendliche (11 18 Jahre). 3. Systematische Literatursuche und Auswahl der für die Evidenz wichtigen Publikationen von Für die Graduierung des Evidenzgrades wurde das GRADE-System (Grading of Recommendations, As- Monatsschr Kinderheilkd : Springer-Verlag 2010 DOI /s P.M. Sherman E. Hassall U. Fagundes-Neto B.D. Gold S. Kato S. Koletzko S. Orenstein C. Rudolph N. Vakil Y. Vandenplas Gastroösophageale Refluxkrankheit. Internationaler evidenzbasierter Konsens zur Definition der GÖRK bei Kindern und Jugendlichen Zusammenfassung Ziel. Es sollte ein internationaler Konsensus zur Definition der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GÖRK) in der Pädiatrie erzielt werden. Methoden. Nach systematischer Literatursuche wurden von einer internationalen Gruppe von Kindergastroenterologen Kernaussagen entwickelt und anonym in einem modifizierten Delphi-Verfahren abgestimmt. Die Evidenzstärke orientierte sich am GRADE- System (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Ergebnisse. Konsens wurde bei 98% der 59 Kernaussagen erreicht. Wichtige Punkte sind: 1) GÖRK liegt vor, wenn Reflux von Mageninhalt belastende Symptome (Beschwerden) oder Komplikationen verursacht. Die Definition ist bei Kindern unter etwa 8 Jahren eingeschränkt, da diese nicht zuverlässig belastende Symptome angeben können. 2) Histologie dient v. a. zum Ausschluss anderer Ösophaguserkrankungen, weniger zur Sicherung der Diagnose GÖRK. 3) Barrett-Ösophagus beschreibt eine Schleimhautmetaplasie in der Speiseröhre, die positiv oder negativ für Becherzellen sein kann. 4) Extraösophageale Erkrankungen können mit GÖRK assoziiert sein, eine Kausalität ist für die meisten nicht gesichert. Zusammenfassung. Das Konsensuspapier wurde unter strikten Kriterien entwickelt und kann die Basis für klinische Studien und Leitlinien bilden. Schlüsselwörter Erosive Ösophagitis Endoskopie Histologie Barrett-Schleimhaut Säuglinge Gastroesophageal reflux disease. International evidence-based consensus on the definition of GERD in children and adolescents Abstract Objective. An international consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease (GERD) in pediatrics was sought. Methods. After a systematic literature search, a set of key statements was developed by an international panel of pediatric gastroenterologists and voted anonymously in a modified Delphi process. The strength of each statement was assessed using the GRADE system. Results. Consensus was reached on 98% of the 59 statements. Consensus items of particular note were: (1) GERD is present when reflux of gastric contents causes troublesome symptoms and/or complications. The definition is restricted in the case of children under ~8 years, due to unreliable reporting of incriminating symptoms; (2) the primary role of histology is to exclude other conditions, rather than to establish the diagnosis of GERD; (3) Barrett s esophagus characterizes an esophageal metaplasia that is intestinal metaplasia-positive or -negative; (4) extraesophageal conditions may be associated with GERD, but for most of these conditions causality remains to be established. Conclusions. The consensus statements were developed by means of a rigorous process and can form the basis for clinical trials and practice guidelines. Keywords Erosive esophagitis Endoscopy Histology Barrett s mucosa Infants Monatsschrift Kinderheilkunde

3 Konsensuspapiere Durchschnittliche Zustimmungsstärke für Kernaussagen in der letzten Abstim- Tab. 1 mung Grad der Zustimmung Zustimmung (% der statements ) A+ Starke Zustimmung 40 A Mäßige Zustimmung 40 A Schwache Zustimmung 16 D Schwache Ablehnung 2 D Mäßige Ablehnung 1 D+ Starke Ablehnung 1 sessment, Development and Evaluation) verwendet. 4. Anonyme Abstimmung, Diskussion und Modifikationen der Kernaussagen und wiederholte anonyme Abstimmungen mit einer 6-Punkte-Skala (. Tab. 1) per Internet und während zweier Treffen der Konsensusgruppe. Die Kernaussage galt als angenommen, wenn 75% zugestimmt hatten. Das Abstimmungsergebnis ist unter jeder Kernaussage wiedergegeben. Ergebnisse und Diskussion. Abb. 1 gibt einen Überblick über den Entwicklungsprozess der Kernaussagen und den Anteil der zugestimmten Kernaussagen. In der ersten Abstimmung wurden 62 Kernaussagen, basierend auf den 50 Montreal-Definitionen und 12 weiteren Kernaussagen mit pädiatrischer Relevanz, vorgeschlagen. Ein Konsens wurde bei 47 (76%) der 62 Kernaussagen erreicht. In der 2. Abstimmung wurde die Anzahl der Kernaussagen auf 117 erhöht. Dies resultierte aus der Entscheidung der Gruppe, über viele Kernaussagen separat für jede der 3 pädiatrischen Altersgruppen abzustimmen. Ein Konsens wurde bei 78 (67%) von 117 Kernaussagen erreicht. In der 3. Abstimmung wurde ein Konsens bei 57 (66%) von 86 Kernaussagen erreicht, in der finalen Abstimmung bei 58 (98%) von 59 Kernaussagen. Insgesamt blieben nur 2 Kernaussagen der Montreal- Klassifikationen für Erwachsene für das Kinder- und Jugendalter gültig. Alle anderen Kernaussagen wurden modifiziert oder neu geschaffen. Diese geringe Übereinstimmung unterstreicht die Notwendigkeit von Definitionen der GÖRK für die Pädiatrie. Der Grad der Übereinstimmung in der letzten Abstimmungsrunde ist in. Tab. 1 wiedergegeben. Globale Definition für GÖRK bei pädiatrischen Patienten Kernaussagen 1. Bei pädiatrischen Patienten liegt eine GÖRK vor, wenn ein Reflux von Mageninhalt Beschwerden (belastende Symptome) und/oder Komplikationen verursacht. (A+: 87,5%; A: 12,5%; Bei Erwachsenen gilt eine patientenzentrierte, symptombasierte Definition, d. h. eine GÖRK liegt vor, wenn die Symptome so belastend sind, dass sie messbar die Lebensqualität beeinflussen [18]. Dieser Ansatz trifft für Kinder allerdings mit einigen Einschränkungen zu. Die kindliche Entwicklung erfordert ein am Alter orientiertes Vorgehen. Bei Kindern wird die Definition von Beschwerden (belastenden Symptomen) durch mehrere Faktoren kompliziert. Auch wenn Kinder verbal Schmerzen mitteilen können, sind Angaben zu Schmerzcharakter, Lokalisation und Stärke bis zu einem Alter von mindestens 8 Jahren, zuweilen auch noch länger, nur bedingt verlässlich. Jüngere Kinder sind allgemein leichter zu beeinflussen. Die Selbstauskunft, ob ein Symptom belastend ist, kann daher bei Kindern unter 8 Jahren nicht verlässlicher Teil der GÖRK-Definition sein. Bei jüngeren Patienten ist man auf Angaben von Eltern oder Betreuungspersonen angewiesen, was die Zuverlässigkeit der Diagnose abschwächt. Ob eine Symptomatik belastend ist, ist daher im Kindesalter schwieriger zu beantworten als im Erwachsenenalter. 2. GÖRK-Symptome variieren mit dem Alter. (A+: 87,5%; A : 12,5%; Evidenzgrad: hoch) Bei Erwachsenen und älteren Kindern und Jugendlichen sind Sodbrennen, Regurgitation und saures Aufstoßen die charakteristischen Symptome für eine GÖRK [6, 18]. Bei Säuglingen und jungen Kindern ist eine Zuordnung von Symptomen und GÖRK komplizierter. So wurden zwar häufiger Spucken, Nahrungsverweigerung und vermehrtes Schreien bei Säuglingen und Kleinkindern mit auffälligen ph-metrien und/oder Ösophagusbiopsien beschrieben, doch bessern sich diese Symptome schlechter auf eine Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) als auf nichtmedikamentöse Interventionen. Es stellt sich also die Frage, ob die Symptome überhaupt säurevermittelt sind. Eine symptombasierte GÖRK- Diagnose bei Säuglingen und Kleinkindern ist nach wie vor kaum möglich. Insgesamt gibt es für die Gruppe der 1- bis 10- Jährigen relativ wenig Daten zu den Erstsymptomen und keine Standards für die Schilderung von Symptomen. 3. Symptome als Folge von gastroösophagealem Reflux (GÖR) sind belastend, wenn sie das Wohlbefinden des pädiatrischen Patienten beeinträchtigen. (A+: 12,5%; A: 75%; A : 12,5%; 4. Bei sonst gesunden Neugeborenen (Alter: 1 30 Tage) und Säuglingen (Alter: >30 Tage bis <1 Jahr) mit Refluxsymptomen, die keine Beschwerden oder Komplikationen verursachen, sollte die Diagnose GÖRK nicht gestellt werden. Zustimmung: 87,5% (A+: 62,5%; A: 12,5%; A : 12,5%; D : 12,5%; 5. Refluxsymptome, die nicht belastend sind, sollten bei Kleinkindern und Kindern 166 Monatsschrift Kinderheilkunde

4 (Alter: 1 10 Jahre) nicht als GÖRK diagnostiziert werden. Zustimmung: 75% (A+: 37,5%; A: 37,5%; D : 12,5%; D: 12,5%; 6. Refluxsymptome, die nicht belastend sind, sollten bei Jugendlichen (Alter: Jahre) nicht als GÖRK diagnostiziert werden. Zustimmung: 87,5% (A+: 50%; A: 37,5%; D : 12,5%; Bis zu 70% aller gesunden Neugeborenen und Säuglinge spucken (regurgitieren). Auch ohne jede Intervention sistiert das Spucken bei 95% der Kinder im Alter von Monaten [12]. Die Spuckhäufigkeit ist bei gesunden Säuglingen mit 4 Monaten am höchsten. Im Alter von 7 Monaten reduziert sich der der Anteil der spuckenden Babys auf etwa 20%, mit Monaten auf 5%. Auch Schreien ist bei Säuglingen normal und häufig. Die durchschnittliche tägliche Schreidauer erreicht im 2. Lebensmonat mit 2 2,5 h ein Maximum. Zwischen 4 und 12 Monaten bleibt die Dauer des Schreiens ziemlich konstant, im Durchschnitt etwa 1 h/tag (Median: etwa 0,5 h). So genannte Schreibabys, die mehr als 3 h/tag Schrei- und Unruhephasen zeigen, sind in den ersten 3 Monaten häufiger (etwa jedes 4. Baby) und betreffen nur etwa 10% der 3 12 Monate alten Kinder. Bei Säuglingen können physiologisches Spucken und Schreien oder Schreien wegen anderer Ursachen fälschlicherweise als GÖRK-Symptome oder als das Kind belastend eingeordnet werden. Belastend ist eine subjektive Wertung und mag sich in dieser Situation mehr auf die Betreuungsperson als auf das Kind beziehen. Bei den meisten Jugendlichen sind Körperbewusstsein und Kommunikationsfähigkeiten ausreichend entwickelt, sodass sie ihre Symptome selbst als belastend bzw. nichtbelastend einordnen können. Bei Säuglingen und jungen Kindern hingegen muss dies von Eltern bzw. Betreuern gemeinsam mit dem Arzt festgelegt werden. Aber die Problematik mit der Schilderung von Symptomen beschränkt sich nicht auf das Alter: Die Anamnese eines genau beobachtenden Elternteils eines 7- oder 8-jährigen Kindes, das sich auch selbst äußern kann, kann mindestens so verlässlich sein wie die eines verschlossenen Jugendlichen, der wenig mitteilsam ist oder elterlichen Angaben prinzipiell widerspricht. Um als GÖRK definiert zu werden, müssen Refluxsymptome für den Säugling, das Kind oder den Jugendlichen belastend sein, nicht für die betreuende Person. Andererseits können Patienten Refluxkomplikationen aufweisen und so Kriterien der GÖRK-Definition erfüllen, dabei aber völlig symptomfrei oder nicht in der Lage sein, belastende Symptome anzugeben. 7. Bei pädiatrischen Patienten ist Regurgitation als Rückfluss von Mageninhalt in den Pharynx, Mund oder aus dem Mund heraus definiert. (A+: 12,5%; A: 87,5%; 8. Galliges Erbrechen sollte nicht als GÖRK diagnostiziert werden. 43 Montreal-Kernaussagen, 7 revidierte Montreal-Kernaussagen, 12 neue Kernaussagen Zahl der Kernaussagen Kernaussagen mit Zustimmung (%) 1. Abstimmung ( ), Juli % Abstimmung (1. Treffen), Sept Abstimmung ( ), Nov % Abstimmung (2. Treffen), Dez Montreal-Kernaussagen, 29 geänderte Montreal-Kernaussagen, 28 neue Kernaussagen Abb. 1 8 Überblick über den Abstimmungsprozess der Kernaussagen 67% 98% (A+: 75%; A: 12,5%; A : 12,5%; Evidenzgrad: hoch) Regurgitation tritt auf, wenn eine Relaxation des unteren Ösophagussphinkters die retrograde Bewegung von Mageninhalt in den Ösophagus und noch weiter nach proximal ermöglicht. Von Betreuungspersonen und Klinikern wird auch von Spucken, Speien oder Spuckeln gesprochen, all diese Begriffe beschreiben Regurgitation. Regurgitation unterscheidet sich von Erbrechen durch 1. die fehlende Beteiligung des zentralnervösen Brechreflexes, 2. fehlende retrograde Kontraktionen im oberen Gastrointestinaltrakt, 3. fehlende Übelkeit und 4. fehlendes Würgen. Regurgitation ist im Gegensatz zum Erbrechen ein müheloser Vorgang, auch wenn Regurgitation bei Säuglingen durch das gleichzeitige Aufstoßen von Luft im Schwall erscheinen mag. Galliges Erbrechen ist ein Alarmzeichen, bei dem umgehend anatomische Fehlbildungen (z. B. eine intestinale Malrotation) oder eine intestinale Obstruktion als Ursache ausgeschlossen werden müssen. Monatsschrift Kinderheilkunde

5 Konsensuspapiere Neurologische Erkrankung 9. Spucken (Regurgitation) ist bei Säuglingen zwar ein charakteristisches Symptom für Reflux, aber weder notwendig noch ausreichend für die Diagnose GÖRK, da es weder sensitiv noch spezifisch ist. Chronische schwere GÖRK: prädisponierende Faktoren Ösophagusfehlbildung (z. B. Ösophagusatresie, Zwerchfellhernie) Zystische Fibrose Hiatushernie Adipositas Positive Familienanamnese für schwere GÖRK, Barrett-Ösophagus oder Adenokarzinom der Speiseröhre Abb. 2 8 Prädisponierende Faktoren für eine schwere, chronische gastroösophageale Refluxkrankheit (GÖRK) (A+: 62,5%; A: 37,5%; Evidenzgrad: hoch) Die Spezifität von Spucken für die Diagnose GÖRK ist durch die Häufigkeit von Spucken bei normalen Säuglingen eingeschränkt (s. Kommentar zu Kernaussage 4), Auch kann Spucken bei Säuglingen nicht einfach von Erbrechen unterschieden werden, und differenzialdiagnostisch kommen zahlreiche andere Ursachen für Erbrechen im Säuglingsalter in Frage. Häufiges Spucken, z. B. >5-mal am Tag, kann bei manchen Kindern Hinweis auf eine GÖRK sein. In einer prospektiven Geburtskohortenstudie mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von rund 9 Jahren zeigte sich, dass Spuckbabys im Vergleich zu Säuglingen ohne oder mit nicht so häufigem Spucken im Schulalter häufiger an Sodbrennen, Erbrechen oder saurem Aufstoßen litten [12]. Auch wenn das Quantifizieren von Spucken im Einzelfall nicht ausreicht, die Diagnose GÖRK zu stellen bzw. auszuschließen, kann häufiges Spucken zusammen mit anderen Symptomen die diagnostische Sensitivität und Spezifität verbessern. Alle Bemühungen, mit Hilfe von Symptomscores bei Säuglingen und Kleinkindern die Diagnose GÖ- RK zu stellen, scheiterten jedoch an einer zuverlässigen Validierung [16]. 10. Bei Säuglingen und Kleinkindern lassen sich Symptome einer GÖRK nicht von Symptomen einer Nahrungsmittelallergie unterscheiden. (A+: 62,5%; A: 25%; A : 12,5%; Evidenzgrad: hoch) Bei Säuglingen können sich sowohl eine GÖRK als auch eine Kuhmilchprotein- oder andere Nahrungsmittelallergie mit Regurgitation oder Erbrechen, vermehrtem Schreien oder Unruhezuständen und einer Gedeihstörung manifestieren [9]. Selbst jenseits des Säuglingsalters bleibt es schwierig, eine GÖRK von einer Kuhmilchproteinallergie anhand klinischer Zeichen zu unterscheiden [14]. Beide Erkrankungen können gleichzeitig auftreten, sodass sich die GÖRK- Symptome nach Umsetzen auf eine Therapieformula (extensive Hydrolysat- oder Aminosäureformula) oder eine kuhmilchproteinfreie Diät bessern. 11. Jugendliche sind im Allgemeinen in der Lage, spezifische GÖRK-Symptome zu beschreiben und zu entscheiden, ob diese belastend sind. (A+: 62,5%; A: 37,5%; Evidenzgrad: niedrig) Mental nicht beeinträchtigte ältere Kinder und Jugendliche sind in der Regel in der Lage, Symptome zu beschreiben und sich dabei festzulegen, ob diese belastend sind. In einer Erhebung bei Jugendlichen und ihren Eltern berichteten 5,3% von 10- bis 17-Jährigen von Sodbrennen und 8,2% von saurem Aufstoßen, während die Eltern diese Symptome bei ihren Kindern mit 3,5 bzw. 1,4% seltener angaben [13]. Diese Diskrepanz unterstreicht die Notwendigkeit einer Eigenanamnese in dieser Altersgruppe. 12. Es gibt zu wenige populationsbasierte Studien zu Refluxsymptomen bei Kindern und Jugendlichen. Das ist eine Priorität für zukünftige Forschung. (A+: 75%; A: 25%; Prävalenzstudien zur GÖRK bei Kindern und Jugendlichen verwendeten sehr unterschiedliche Methoden und Definitionen. Schätzungen gehen von einer jährlichen GÖRK-Inzidenz zwischen 0,5 und 0,9 pro 1000 Jungen und Mädchen zwischen 2 und 19 Jahren aus. In einer USamerikanischen Studie gaben von 1286 Jugendlichen zwischen 14 und 18 Jahren 0,3% tägliches Sodbrennen und 3,3% Sodbrennen mehrmals pro Woche an. Regurgitation wurde ähnlich häufig, Dysphagie seltener berichtet. Es gibt jedoch keine Untersuchung an einer repräsentativen pädiatrischen Stichprobe unter Verwendung einer standardisierten Definition für GÖRK. Grunderkrankungen mit Prädisposition für eine schwere chronische GÖRK 13. Pädiatrische Patienten mit zentralnervösen Störungen haben ein erhöhtes Risiko für eine GÖRK. (A+: 62,5%; A: 12,5%; A : 25%; Evidenzgrad: hoch) 168 Monatsschrift Kinderheilkunde

6 14. Eine operierte Ösophagusatresie ist mit einem erhöhten Risiko für eine GÖRK assoziiert. (A+: 75%; A: 12,5%; A : 12,5%; Evidenzgrad: hoch) 15. Die zystische Fibrose ist mit einem erhöhten Risiko für eine GÖRK assoziiert. (A+: 75%; A: 12,5%; A : 12,5%; Evidenzgrad: hoch) Bestimmte Grunderkrankungen prädisponieren pädiatrische Patienten für eine schwere und chronische GÖRK und GÖRK-Komplikationen (. Abb. 2). Dazu zählen besonders Kinder mit schwerer Zerebralparese oder bestimmten genetischen Syndromen (z. B. Cornelia-de- Lange-Syndrom, Down-Syndrom), kongenitalen Ösophagusfehlbildungen und chronischen Lungenerkrankungen (z. B. zystische Fibrose). Bei sonst gesunden Kindern und Erwachsenen mit einer Hiatushernie oder einer positiven Familienanamnese für GÖRK, Barrett-Ösophagus oder Adenokarzinom der Speiseröhre ist die Prävalenz von GÖRK mit Komplikationen ebenfalls erhöht. Adipositas begünstigt die Entstehung einer GÖRK, eines Barrett-Ösophagus und von Speiseröhrenkrebs bei Erwachsenen, pädiatrische Daten liegen dazu nicht vor. GÖRK: symptomatische Syndrome Typisches Refluxsyndrom 16. Bei älteren Kindern ist Sodbrennen als ein Gefühl von retrosternalem Brennen definiert. (A+: 50%; A: 37,5%; A : 12,5%; 17. Bei Jugendlichen ist Sodbrennen als ein Gefühl von retrosternalem Brennen definiert. (A+: 87,5%; A: 12,5%; Sodbrennen ist als unangenehmes, brennendes Gefühl hinter dem Brustbein definiert, das Qualitäten von Schmerz annehmen kann [1]. Offene Fragen bezüglich der Verlässlichkeit anamnestischer Angaben finden sich in den Kommentaren zu den Kernaussagen Das typische Refluxsyndrom ist gekennzeichnet durch Sodbrennen mit oder ohne Regurgitation. (A+: 37,5%; A: 37,5%; A : 25%; 19. Sodbrennen und Regurgitation bei Jugendlichen und älteren Kindern, deren kognitive Entwicklung eine verlässliche Schilderung von Symptomen erlaubt, sind charakteristische Symptome des typischen Refluxsyndroms. (A+: 62,5%; A: 37,5%; Diese Kernaussage gilt nur für Kinder und Jugendliche, die ihre Symptome verlässlich selbst darstellen können. Die Evidenz, dass Sodbrennen und Regurgitation prädiktiv für eine GÖRK sind, stammt aus Studien mit Erwachsenen und Kindern. 20. Ein typisches Refluxsyndrom kann bei Kleinkindern und Kindern, die nicht über die für eine verlässliche Symptomschilderung erforderlichen kognitiven Fähigkeiten verfügen, nicht diagnostiziert werden. Zustimmung: 75% (A+: 37,5%; A: 37,5%; D : 12,5%; D+: 12,5%; Auf die Problematik der Verlässlichkeit von Symptomangaben von Kindern unter etwa 8 Jahren wurde im Kommentar zu Kernaussage 1 eingegangen. Die Zustimmung von nur 75% spiegelt die unterschiedlichen Meinungen innerhalb der Gruppe zum Thema Verlässlichkeit von Fremdangaben zu Symptomen von Kindern unter 8 Jahren vs. Notwendigkeit invasiver Untersuchungen für eine GÖRK- Diagnose in diesen Altersgruppen wider. Die Reliabilität (Genauigkeit, innere Konsistenz, Test-Retest-, Interobserverübereinstimmung) jedes Symptoms und die Validität von Fremdangaben können durch Validierung von Fragebögen (Instrumenten) für die Diagnose GÖRK überprüft werden. Solche Instrumente wurden für die Verwendung in der Pädiatrie entwickelt [10]. Angesichts fehlender objektiver Goldstandards für die Diagnose GÖ- RK v. a. bei jüngeren Kindern bleibt die diagnostische Validität von Fragebögen zu GÖRK-Symptomen problematisch. Dennoch können sie zur verlässlichen Quantifizierung von Symptomen bei der Anamneseerhebung, bei Längsschnittbeobachtungen und für das Ansprechen der Symptome auf eine Intervention angewendet werden. 21. GÖR ist bei älteren Kindern und Jugendlichen die häufigste Ursache für Sodbrennen. Zustimmung: 87,5% (A+: 37,5%; A: 50%; D : 12,5%; Evidenzgrad: niedrig) 22. Sodbrennen kann bei älteren Kindern und Jugendlichen andere nicht refluxbedingte Ursachen haben, deren Häufigkeit nicht bekannt ist. (A+: 50%; A: 37,5%; A : 12,5%; Evidenzgrad: hoch) Säurereflux ist die häufigste Ursache für Sodbrennen bei Erwachsenen [1]. Auch schwach saurer Reflux, nicht saurer Reflux, Aufstoßen von Luft und duodenaler Reflux können bei Erwachsenen und Kindern Sodbrennen verursachen. Andere Differenzialdiagnosen für Sodbrennen im Erwachsenen- und Kindesalter sind u. a. eine eosinophile Ösophagitis, funktionelle Beschwerden, infektiöse Ösophagitiden und ein Morbus Crohn der Speiseröhre. 23. Bei kognitiv nicht beeinträchtigten Jugendlichen kann das typische Refluxsyndrom auf der Basis Monatsschrift Kinderheilkunde

7 Konsensuspapiere Eine GÖRK bei pädiatrischen Patienten liegt vor, wenn der Reflux von Mageninhalt belastende Symptome oder Komplikationen verursacht. Ösophageal Extraösophageal Mögliche Symptome bei GÖRK* Symptomatische Syndrome Syndrome mit Ösophagusläsion Gesicherte Assoziationen Mögliche Assoziationen Säuglinge & junge Kinder (0 8 J.) oder ältere Kinder, die ihre Symptome nicht zuverlässig berichten können Ältere Kinder & Jugendliche, die ihre Symptome zuverlässig berichten können Sandifer-Syndrom Zahnerosionen Vermehrtes Regurgitieren Nahrungsverweigerung Schreien, Unruhe Husten Verschlucken Schlafstörung Bauchschmerzen Typisches Refluxsyndrom Refluxösophagitis Refluxbedingte Striktur Barrett-Ösophagus Adenokarzinom Bronchopulmonal Asthma Lungenfibrose Bronchopulmonale Dysplasie Laryngotracheal und Pharyngeal Chronischer Husten Chronische Laryngitis Heiserkeit Pharyngitis HNO Sinusitis Seröse Otitis media Säuglinge Pathologische Apnoe Bradykardie ALTE ("apparent lifethreatening event") * Nach Ausschluss anderer Ursachen (z. B. Kuhmilcheiweißallergie) Abb. 3 8 Globale Definition von GÖRK in der pädiatrischen Population, Stern für Fälle, in denen andere Ursachen ausgeschlossen wurden (z. B. Nahrungsmittelallergie, v. a. bei Säuglingen) charakteristischer Symptome ohne zusätzliche Untersuchungen diagnostiziert werden. Zustimmung: 87,5% (A+: 12,5%; A: 62,5%; A : 12,5%; D : 12,5%; Evidenzgrad: niedrig) Das typische Refluxsyndrom ist bei Erwachsenen rein symptomatisch definiert, d. h. in der Regel sind keine zusätzlichen Untersuchungen erforderlich [1]. Symptombasiert lässt sich ein typisches Refluxsyndrom nur bei Jugendlichen und Kindern über etwa 8 Jahren diagnostizieren, wenn ihre kognitiven Fähigkeiten eine verlässliche Symptomangabe erlauben. 24. Die nichterosive Refluxkrankheit (NERK) ist bei pädiatrischen Patienten als Auftreten belastender Symptome definiert, die durch Reflux von Mageninhalt bedingt sind und nicht mit endoskopisch nachweisbaren 170 Monatsschrift Kinderheilkunde Schleimhautläsionen in der Speiseröhre einhergehen. (A+: 12,5%;A: 75%; A : 12,5%; Belastende refluxassoziierte Symptome ohne Schleimhautläsionen werden im Gegensatz zur erosiven Refluxkrankheit als nichterosive Refluxkrankheit (NERK) bezeichnet. Etwa 2/3 der erwachsenen Patienten mit GÖRK leiden an NERK [1]. Betroffen sind v. a. Frauen mit funktionellen gastrointestinalen Störungen und einer Hypersensitivität der Speiseröhre gegenüber Säure. PPI sind bei NERK-Patienten weniger wirksam. Die Diagnose NERK ist nur auf Jugendliche und Kinder über 8 Jahren anwendbar, die kognitiv in der Lage sind, Symptome verlässlich anzugeben. Anders als für erosive Refluxkrankheit gibt es zu NERK-Patienten in der Pädiatrie kaum Daten bezüglich Symptomatik, Prävalenz, Pathophysiologie, Endoskopie und Therapieansprechen. Die Diagnose NERK kann nicht durch histologische Befunde gestellt bzw. ausgeschlossen werden (s. auch Kernaussagen 33 und 34). 25. Bei älteren Kindern und Jugendlichen können epigastrische Schmerzen Hauptsymptom einer GÖRK sein. (A: 75%; A : 25%; Evidenzgrad: mäßig) Die Angaben Bauchschmerzen bzw. epigastrische Schmerzen sind weder sensitiv noch spezifisch für die Diagnose GÖRK. Weitere Untersuchungen sind bei Kindern und Jugendlichen mit Bauchmerzen und Verdacht auf GÖRK notwendig. 26. Bei Neugeborenen und Säuglingen kann eine GÖRK zu Schlafstörungen führen.

8 Zustimmung: 87,5% (A+: 25%; A: 25%; A : 37,5%; D+: 12,5%; Evidenzgrad: niedrig) 27. Bei Kleinkindern und Kindern kann eine GÖRK zu Schlafstörungen führen. (A+: 12,5%; A: 37,5%; A : 50%; Evidenzgrad: sehr niedrig) 28. Bei Jugendlichen kann eine GÖRK zu Schlafstörungen führen. (A: 62,5%; A : 37,5%; Evidenzgrad: sehr niedrig) Eine Befragung von über Erwachsenen aus 5 europäischen Ländern ergab eine Assoziationen von nächtlichen Refluxsymptomen mit Adipositas (Body- Mass-Index >30), reaktiven Atemwegssymptomen und Schnarchen. Für Kinder gibt es derzeit wenige Daten, die eine Beziehung zwischen GÖRK und Schlafstörungen unterstützen. So kann eine GÖRK bei pädiatrischen Patienten zwar mit Schlafstörungen einhergehen, ein kausaler Zusammenhang ist aber noch nicht bewiesen. 29. Bei Kleinkindern und Kindern kann körperliche Aktivität zu belastenden GÖRK-Symptomen führen, auch wenn sonst keine oder nur minimale Symptome auftreten (Anstrengungsreflux). Zustimmung: 87,5% (A: 12,5%; A : 75%; D : 12,5%; Evidenzgrad: sehr niedrig) 30. Bei Jugendlichen kann körperliche Aktivität zu belastenden GÖRK-Symptomen führen, auch wenn sonst keine oder nur minimale Symptome auftreten (Anstrengungsreflux). (A+: 25%; A: 25%; A : 50%; Evidenzgrad: sehr niedrig) Eine durch körperliche Anstrengung induzierte GÖRK ist bei Erwachsenen bekannt. Pathophysiologisch könnte die Erhöhung des intraabdominalen Drucks eine Rolle spielen [1]. Die Evidenz für eine anstrengungsbedingte GÖRK bei Kindern ist gering, beruht auf einzelnen Kasuistiken und wird in Analogie zum Anstrengungsasthma gesehen. 31. Bei der Anamnese von Symptomen einer GÖRK sollten Ruminieren und Regurgitation voneinander abgegrenzt werden. (A+: 62,5%; A: 25%; A : 12,5%; Der Begriff Ruminieren bezeichnet die mühelose willentliche und habituelle Regurgitation von kurz zuvor aufgenommener Nahrung in den Mund mit darauf folgender Mastikation und erneutem Hinunterschlucken. Betroffen sind v. a. Säuglinge und Kinder mit mentaler Retardierung. Bei Kindern ohne neurologische Defizite kann Ruminieren auf soziale Deprivation hinweisen. Das Ruminationssyndrom wird zunehmend bei älteren Kindern beobachtet, v. a. bei weiblichen Jugendlichen, und gehört zum Formenkreis der Essstörungen. Anders als bei Regurgitieren im Rahmen einer GÖRK beginnt das Regurgitieren beim Ruminieren bereits während des Essens bzw. direkt nach dem Trinken (auch schon nach einem Glas Wasser). Ruminieren ist nicht mit einem pathologischen nächtlichen oder lagebedingten Reflux assoziiert und bessert sich nicht unter Prokinetika oder Säuresuppression. Den aktuellen Rom-III-Kriterien entsprechend muss bei einem Ruminationssyndrom eine GÖRK differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden [15]. Syndrome mit Läsionen der Speiseröhre 32. Ösophageale GÖRK- Komplikationen bei pädiatrischen Patienten sind Refluxösophagitis, Blutungen, Strikturen, Barrett-Ösophagus und sehr selten Adenokarzinome. (A+, 62,5; A: 25%; A : 12,5%; Evidenzgrad: hoch) Es handelt sich um allgemein anerkannte Komplikationen sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen (. Abb. 3). Bei mehr als 1/3 der Kinder mit prädisponierender Grunderkrankung wie Zerebralparese oder Ösophagusatresie besteht unbehandelt eine erosive Ösophagitis. Diese Kinder habe ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus und eines Adenokarzinoms der Speiseröhre (s. Kernaussagen 13 15). Refluxösophagitis 33. Es gibt keine ausreichende Evidenz, zur Sicherung bzw. zum Ausschluss der Diagnose GÖRK bei Kindern eine Histologie von Ösophagusbiopsien zu empfehlen. Zustimmung: 87,5% (A+: 37,5%; A: 25%; A : 25%; D+: 12,5%; 34. Die Hauptfunktion von histologischen Befunden von Ösophagusbiopsien ist der Ausschluss von Differenzialdiagnosen einer GÖRK. (A+: 37,5%; A: 50%; A : 12,5%; Evidenzgrad: hoch) Die Rolle der Histologie als diagnostisches Kriterium für eine Refluxösophagitis war in der Konsensusgruppe der am heftigsten diskutierte Punkt. Daher sind die Kommentare hierzu im Originalmanuskript besonders detailliert dargestellt und dort nachzulesen. An dieser Stelle sind die wichtigsten Argumente nur kurz zusammengefasst. Eine intrinsische Störvariable der Histologie ist der Stichprobenfehler, denn die Refluxösophagitis ist fleckförmig verteilt. Die Reproduzierbarkeit wird weiterhin durch eine mangelnde Standardisierung von Biopsieentnahmestellen, Fixierungs-, Einbettungs-, Präparations- und Schnitttechniken sowie die Interpretation morphometrischer Parameter eingeschränkt. Die meisten für eine Refluxösophagitis als typisch beschriebenen Parameter für Gewebeschädigungen sind weder sensitiv noch spezifisch und finden sich auch bei anderen Ösophaguserkrankungen wie einer eosinophilen Ösophagitis oder einer Kuhmilchproteinallergie und bei gesunden Kontrollpersonen. Dazu gehören ei- Monatsschrift Kinderheilkunde

9 ne Basalzellhyperplasie mit Verlängerung der Reteleisten, eosinophile Infiltrate, erweiterte Interzellulärräume und die Kombination dieser Veränderungen. Die meisten Studien zur Validität der Histologie stammen aus spezialisierten Zentren mit sorgfältigen, wenngleich unterschiedlichen Protokollen für Biopsiegewinnung (z. T. große Saugbiopsien), Fixations- und Schnitttechniken sowie morphometrischen Methoden, einschließlich ultrastruktureller Evaluierung. Bei Routineuntersuchung von Zangenbiopsien durch verschiedene Labors und Untersucher ist die Aussagekraft der Histologie noch schlechter. Die Vorstellung, dass bei GÖRK mikroskopische Veränderungen bestehen, ist bestechend und entspricht der klinischen Intuition. Zudem sind die oben genannten Parameter bei Patienten mit Verdacht auf NERK und GÖRK tatsächlich häufiger als bei gesunden Kontrollen zu beobachten. Dennoch sind die Veränderungen nicht refluxspezifisch. Daher besteht die Rolle der Histologie im klinischen Alltag derzeit v. a. darin, andere Ursachen für eine Ösophagitis zu diagnostizieren bzw. auszuschließen. Dazu gehören u. a. eosinophile Ösophagitis, Barrett-Ösophagus, Morbus Crohn, infektiöse Entzündungen und Graft-versus-Host-Erkrankung. 35. Die Refluxösophagitis bei Kindern und Jugendlichen ist definiert durch endoskopisch sichtbare Mukosadefekte im distalen Ösophagus. 172 Monatsschrift Kinderheilkunde Konsensuspapiere Zustimmung: 62,5% (A+: 50%; A : 12,5%; D: 12,5%; D+: 25%; Für Erwachsene sind sichtbare Mukosaläsionen ( breaks in the mucosa ) als verlässlichster Parameter für eine Ösophagitis gut belegt [1]. In der Konsensusgruppe bestand die Ansicht, dass die hohe Evidenz auch für das Kindes- und Jugendalter zutrifft, da Erosionen auch bei Kindern ein zuverlässiges Merkmal einer Ösophagitis sind. Die Verwendung des Begriffs Refluxösophagitis statt erosiver Ösophagitis betont, dass diese Kernaussage die refluxbedingte Ösophagitis betrifft, nicht eine Ösophagitis anderer Genese (z. B. durch Verätzung). Dass diese Kernaussage nur eine mehrheitliche Zustimmung erhielt, lag an oben erwähnter Meinung einiger Teilnehmer, dass eine Ösophagitis auch histologisch definiert werden sollte. Die Konsensusgruppe hatte sich nach der Abstimmung erneut mit der entsprechenden Evidenzlage befasst und beschlossen, dass die Histologie, wie sie derzeit durchgeführt wird, nicht dazu geeignet ist, eine Refluxösophagitis zu diagnostizieren bzw. auszuschließen (Kernaussagen 33 und 34). 36. Werden endoskopisch refluxbedingte Erosionen gesehen, sollte ihre Ausprägung entsprechend einer der anerkannten Klassifizierungen für erosive Ösophagitis beschrieben werden. (A+: 50%; A: 50%; Das Vorhandensein und die Schwere einer Refluxösophagitis während einer oberen Endoskopie sind für klinische Entscheidungen wichtig und ermöglichen die Beurteilung eines Therapieerfolgs. Endoskopische Klassifikationen graduieren den Schweregrad der erosiven Erkrankung anhand des Vorhandenseins und der Ausdehnung von Mukosaläsionen. Endoskopische Befunde sollten mit exakt definierten Begriffen reproduzierbar beschrieben werden, um Interobserververgleiche zu ermöglichen. Die Klassifikationen von Hetzel et al. [8] und die Los-Angeles-Klassifikation wurden zwar nur an Erwachsenen validiert, werden jedoch seit langem auch in der Pädiatrie angewandt. 37. Bei sonst gesunden pädiatrischen Patienten muss eine Refluxösophagitis nach Therapie nicht chronisch oder rezidivierend verlaufen. (A+: 12,5%; A: 75%; A : 12,5%; Evidenzgrad: niedrig) 38. Bei pädiatrischen Patienten mit chronischen neurologischen Störungen, operierter Ösophagusatresie, Hiatushernie oder chronischen Atemwegserkrankungen verläuft eine Refluxösophagitis in der Regel chronisch und rezidivierend. Zustimmung: 87,5% (A+: 12,5%; A: 62,5%; A : 12,5%; D: 12,5%; Evidenzgrad: mäßig) In einer doppeltblinden, randomisierten, plazebokontrollierten Studie an 28 sonst gesunden Kindern trat ein Rezidiv der Refluxösophagitis innerhalb von 3 Monaten nach Beendigung der PPI-Erhaltungstherapie nur bei einem Kind auf [1]. Bei <15% der Kinder kam es in 30 Monaten Nachbeobachtungszeit zu erneuten Symptomen. Außer dieser kleinen Studie gibt es nur wenige Daten zu Rezidivraten bei sonst gesunden Kindern. Patienten mit schwerer GÖRK bei prädisponierender Grunderkrankung (Kernaussagen 13 15) haben dagegen ein hohes Risiko für einen chronisch rezidivierenden Verlauf einer erosiven Ösophagitis [7]. 39. Auch wenn Häufigkeit und Intensität von GÖR-Symptomen bei pädiatrischen Patienten mit dem Schweregrad der Mukosaläsionen korrelieren, ermöglicht im Einzelfall keines der beiden Merkmale eine richtige Voraussage des Schweregrads der Mukosaläsionen. (A+: 12,5%; A: 62,5%; A : 25%; Evidenzgrad: niedrig) Bei Erwachsenen besteht eine nur mäßige Korrelation zwischen Häufigkeit und Intensität von GÖRK-Symptomen mit dem Schweregrad der Mukosaläsionen [1]. In einer Untersuchung an 129 Kindern (1 17 Jahre) mit GÖRK waren Häufigkeit und Intensität von Appetitlosigkeit bzw. Nahrungsverweigerung signifikant höher bei Kindern mit erosiver Ösophagitis als bei Kindern mit NERK [6]. Im Gegensatz dazu waren bei Säuglingen klinische Symptome kein verlässlicher Prädiktor für das Vorhandensein einer Ösophagitis [16]. Es ist nicht möglich, den Schweregrad von Mukosaläsionen bei pädiatrischen Patienten allein aufgrund der Anamnese vorherzusagen.

10 Refluxbedingte Strikturen 40. Eine Refluxstenose oder -striktur ist definiert als persistierende Einengung des Ösophaguslumens als Folge einer GÖRK. (A+: 75%; A: 25%; 41. Das für eine Striktur charakteristische Symptom ist eine persistierende Dysphagie. (A+: 37,5%; A: 50%; A : 12,5%; Evidenzgrad: hoch) 42. Bei älteren Kindern und Jugendlichen beschreibt Dysphagie die selbst empfundene Behinderung der Nahrungspassage vom Mund in den Magen. (A+: 50%; A: 37,5%; A : 12,5%; 43. Eine belastende Dysphagie liegt vor, wenn ältere Kinder und Jugendliche ihr Essverhalten ändern müssen oder das Steckenbleiben von Nahrung in der Speiseröhre angeben. (A+: 25%; A: 62,5%; A : 12,5%; Bei einer Minderheit pädiatrischer Patienten führt eine GÖRK zu einer narbigen Einengung des Ösophaguslumens, welche die Passage von Nahrung behindert und zu anhaltender Dysphagie führt. Eine anhaltende oder progrediente Dysphagie gilt als Warnsymptom für eine Ösophagusstriktur und erfordert eine weitere Abklärung zum Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen (z. B. angeborene Ösophagusstenose, eosinophile Ösophagitis). Barrett-Ösophagus 44. Im Kindes- und Jugendalter kommt ein Barrett-Ösophagus v. a. bei Patienten mit Hiatushernie und schweren, für eine GÖRK prädisponierenden Grunderkrankungen vor. (A+: 25%; A: 62,5%; A : 12,5%; Evidenzgrad: niedrig) 45. Der endoskopische Verdacht auf ösophageale Metaplasie ( endoscopically suspected esophageal metaplasia, ESEM) beschreibt einen mit Barrett-Ösophagus vereinbaren endoskopischen Befund, der noch nicht histologisch bestätigt wurde. (A+: 25%; A: 75%; 46. Die Dokumentation ösophagogastraler Landmarken und multiple Biopsien sind für die Charakterisierung einer ESEM erforderlich. Zustimmung: 87,5% (A+: 12,5%; A: 62,5%; A : 12,5%; D : 12,5%; Evidenzgrad: mäßig) 47. Wird histologisch in Biopsien mit endoskopischem Verdacht auf ösophageale Metaplasie Zylinderepithel nachgewiesen, liegt ein Barrett-Ösophagus vor. Das Vorhandensein bzw. Fehlen einer intestinalen Metaplasie (Becherzellmetaplasie) sind zu spezifizieren. (A+: 50%; A: 37,5%; A : 12,5%; Kernaussage 44 wird unterstützt durch die Kommentare zu Kernaussagen Ein Barrett-Ösophagus kommt bei Kindern selten vor und betrifft v. a. Kinder mit schwerer chronischer GÖRK (bis zu 10%, davon die Hälfte mit Becherzellmetaplasie) [7]. Der Begriff endoskopisch Verdacht auf ösophageale Metaplasie (ESEM) impliziert, dass der endoskopische Aspekt keine diagnostische Sicherheit bietet und die Metaplasie histologisch bestätigt werden muss [18]. Die Biopsieentnahmen sollten anhand von endoskopischen Landmarken mit Angabe der Entfernung zur Zahnreihe erfolgen, eine Fotodokumentation wird empfohlen. Ist die endoskopische Beurteilung durch starke Entzündung, Sekret und Fibrin eingeschränkt, sollte die Endoskopie nach 12-wöchiger PPI-Behandlung wiederholt werden. Biopsien sollten in 1-cm- Abständen von allen 4 Quadranten entnommen werden, um den Stichprobenfehler so gering wie möglich zu halten. Das Vorhandensein von Zylinderepithel vom Kardiatyp, Zylinderepithel mit spezialisierter intestinaler Metaplasie (Becherzellen) oder Dysplasien muss beschrieben werden [18]. Becherzellen lassen sich unter der Alzianblau-PAS-Färbung (PAS: periodic acid Schiff stain ) bei einem ph-wert von 2,5 darstellen. Färbetechniken und die Interpretation von Gewebeproben beeinflussen die Sensitivität des Nachweises einer intestinalen Metaplasie. Unklar ist nach wie vor, ob nur becherzellhaltige Mukosametaplasien prämaligne Veränderungen darstellen [1]. Angesichts der neuen Terminologie ist es unbedingt notwendig, bei der Verwendung des Begriffs Barrett-Ösophagus hinzuzufügen, ob eine spezialisierte intestinale Metaplasie vorliegt oder nicht. Extraösophageale Syndrome 48. Das Sandifer-Syndrom (Tortikollis) ist eine spezifische GÖRK-Manifestation bei pädiatrischen Patienten. (A+: 62,5%; A : 37,5%; Evidenzgrad: hoch) Der Begriff Sandifer-Syndrom beschreibt eine abnorme Körperhaltung (z. B. Schiefhals, Tortikollis), die bei sonst neurologisch gesunden Kindern durch eine GÖRK entsteht (. Abb. 3, [11]). 49. Es gibt keine ausreichende Evidenz, dass GÖRK bei Kindern und Jugendlichen Sinusitis, Pharyngitis oder eine seröse Otitis media verursacht oder verstärkt. (A: 100%; Evidenzgrad: niedrig) In einer großen retrospektiven Fall-Kontroll-Studie hatten stationäre GÖRK-Pa- Monatsschrift Kinderheilkunde

11 tienten im Vergleich zu Kontrollen ein 2- fach erhöhtes Risiko für Sinusitis, Laryngitis, Pneumonie und Bronchiektasen, dagegen seltener eine Mittelohrentzündung. Die Kriterien für die Diagnose GÖRK waren jedoch sehr unterschiedlich und vorher nicht klar definiert. Ein Selektionsbias, d. h. dass Kinder mit den Diagnosen Sinusitis, Laryngitis, Pneumonie und Bronchiektasen gezielt auf eine GÖRK untersucht wurden, kann nicht ausgeschlossen werden. Andere Studien an pädiatrischen Patienten berichteten über eine Assoziation zwischen Säurereflux und seröser Otitis media. Um eine kausale Beziehung zwischen GÖRK und otolaryngealen Manifestationen bei pädiatrischen Patienten zu beweisen, sind kontrollierte Therapiestudien mit ausreichender Patientenzahl, Standardfalldefinitionen und klar definierten Zielen erforderlich. 50. Chronischer Husten, chronische Laryngitis, Heiserkeit und Asthma können mit GÖRK assoziiert sein. Zustimmung: 87,5% (A+: 25%; A: 37,5%; A : 25%; D : 12,5%; Evidenzgrad: sehr niedrig) 51. Bestehen weder Sodbrennen noch Regurgitation, ist ein kausaler Zusammenhang zwischen intrinsischem Asthma und GÖRK weniger wahrscheinlich. (A+: 12,5%; A: 75%; A : 12,5%; Evidenzgrad: niedrig) 52. Chronischer Husten, chronische Laryngitis, Heiserkeit und Asthma sind multifaktorielle Krankheitsprozesse, Säurereflux kann ein verstärkender Faktor sein. Zustimmung: 87,5% (A+: 37,5%; A: 25%; A : 25%; D : 12,5%; Evidenzgrad: sehr niedrig) Reflux wird als ein pathogenetischer Faktor für Asthma diskutiert, entweder direkt durch Aspiration oder indirekt durch eine neurogen vermittelte Bronchialkonstriktion bei Säurekontakt mit der Ösophagusmukosa [1]. Zahlreiche Studien beschrieben bei Kindern und Jugendlichen mit 174 Monatsschrift Kinderheilkunde Konsensuspapiere Asthma eine im Vergleich zu gesunden Kontrollen höhere GÖRK-Prävalenz [3]. In einer Geburtskohorte von 1037 Kindern, die bis zum 26. Lebensjahr im Hinblick auf Atemwegssymptome und Lungenfunktion untersucht wurden, fanden sich Assoziationen zwischen GÖRK- Symptomen (Sodbrennen, Regurgitation) und Asthma [OR (Odds-Ratio bzw. relatives Risiko): 3,2; 95%-KI (95%-Konfidenzintervall): 1,6 6,4], Giemen (OR: 3,5; 95%-KI: 1,7 7,2) sowie nächtlichem Husten (OR: 4,3; 95%-KI: 2,1 8,7). Diese Assoziationen wurden aber nur bei Patienten mit spätem Beginn des Asthmas im Jugend- und Erwachsenenalter beobachtet, nicht beim Auftreten des Asthmas in der frühen Kindheit. Die größte kontrollierte Interventionsstudie zeigte bei Erwachsenen mit mäßigem bis schwerem persistierendem Asthma keine Besserung durch Säuresuppression, außer bei Patienten mit nächtlichen GÖR-Symptomen. Eine kleine doppelblinde, plazebokontrollierte Studie an 38 Kindern zeigte keinen Benefit einer Säuresuppression. Eine doppelblinde, plazebokontrollierte Studie an Säuglingen wies keine günstigen Effekte einer Säuresuppression auf Giemen auf. Wahrscheinlich ist ein Säurereflux nur für einige Untergruppen von Asthmapatienten von ätiologischer Bedeutung. Im Moment kann diese Subgruppe jedoch noch nicht identifiziert werden. Säurereflux wurde auch mit chronischer Laryngitis bei Kindern und Erwachsenen in Verbindung gebracht. Retrospektive und unkontrollierte Untersuchungen wiesen zwar auf einen Zusammenhang von GÖR mit Heiserkeit oder posteriorer Laryngitis hin, dies konnte aber durch prospektive kontrollierte Therapiestudien nicht bestätigt werden [5]. Nur Patienten mit Beschwerden eines typischen Refluxsyndroms (Sodbrennen, saures Aufstoßen) und zusätzlich bestehender Laryngitis profitierten von einer PPI-Therapie. Günstige Effekte einer säuresuppressiven Behandlung auf chronischen Husten konnten durch ein Cochrane-Review nicht mit ausreichender Evidenz für Kinder und Erwachsene bestätigt werden [2]. 53. GÖRK kann bei pädiatrischen Patienten zu Zahnschmelzerosionen führen. (A+: 12,5%; A: 37,5%; A : 50%; Evidenzgrad: niedrig) Eine Zusammenfassung von 17 Untersuchungen kam zu dem Schluss, dass Kinder mit GÖRK ein höheres Risiko für Zahnschmelzerosionen haben als gesunde Kinder. Der Schweregrad der Zahnschmelzerosionen scheint mit dem Schweregrad der Säureexposition des proximalen Ösophagus bzw. der Mundhöhle zu korrelieren. 54. Bei Neugeborenen und Säuglingen besteht eine Assoziation zwischen GÖRK und bronchopulmonaler Dysplasie, aber die Ursache-Wirkungs- Beziehung ist unklar. (A+: 25%; A: 50%; A : 25%; Evidenzgrad: niedrig) Bronchopulmonale Dysplasie beschreibt eine chronische Lungenerkrankung im Säuglingsalter mit Wachstumsstillstand der Alveolen, anomalen Atemwegsverzweigungen und peribronchiolärer Fibrose. Die Beziehungen zur GÖRK sind widersprüchlich. Da die meisten Studien als Querschnitts- bzw. Fall-Kontroll-Studien angelegt waren, bleibt unklar, ob GÖRK die Entwicklung von bronchopulmonaler Dysplasie begünstigt oder ob die Lungenerkrankung eine GÖRK fördert oder ob eine Kombination vorliegt. 55. Bei Frühgeborenen ist eine Beziehung zwischen GÖRK und pathologischer Apnoe und/oder Bradykardie nicht bestätigt. (A+: 37,5%; A: 50%; A : 12,5%; Evidenzgrad: hoch) 56. Reflux verursacht eine physiologische Apnoe, doch nur bei ganz wenigen Neugeborenen und Säuglingen pathologische Apnoeepisoden.

12 (A+: 37,5%; A: 37,5%; A : 25%; Evidenzgrad: mäßig) 57. Wenn Reflux zu pathologischer Apnoe führt, ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass das Kind wach ist und dass es sich um eine obstruktive Apnoe handelt. (A+, 25%; A: 25%; A : 50%; Evidenzgrad: mäßig) Seit Langem wird von einer Kausalbeziehung zwischen Reflux und Apnoe ausgegangen, besonders bei Neugeborenen und jungen Säuglingen. Doch die Reflux-Apnoe-Assoziation könnte einfach dadurch entstehen, dass beides in diesen Lebensphasen häufig auftritt. Impedanz- und ph-messungen konnten keine sichere Beziehung zwischen Reflux und Apnoe bei asymptomatischen Frühgeborenen und Säuglingen nachweisen. 58. Nach Auftreten eines akuten lebensbedrohlichen Ereignisses ( acute life-threatening event, ALTE) müssen andere Ursachen als ein Reflux in Betracht gezogen werden. (A+: 25%; A: 50%; A : 25%; Evidenzgrad: hoch) Während eines akuten lebensbedrohlichen Ereignisses treten Apnoe, Veränderungen der Hautfarbe und des Muskeltonus sowie Würgen auf. Nach einem ALTE-Ereignis bei Säuglingen wird eine GÖRK häufig differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen. Reflux von Magensäure scheint aber bei weniger als 5% der Säuglinge mit einem akuten lebensbedrohlichen Ereignis eine Rolle zu spielen. 59. Zurzeit gibt es kein einzelnes diagnostisches Verfahren zum Nachweis bzw. Ausschluss extraösophagealer Manifestationen einer GÖRK im Kindes- und Jugendalter. (A+: 62,5%; A: 37,5%; Zur Diagnostik bei pädiatrischen Patienten mit möglichen extraösophagealen GÖRK-Symptomen werden Laryngoskopie, Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage, Endoskopie, ösophageale und laryngeale Biopsien, ph-metrie im Hypopharynx und intraluminale Multikanalimpedanzmessungen eingesetzt. Keines dieser Testverfahren kann die Diagnose GÖRK mit extraösophagealer Manifestation sicher nachweisen oder ausschließen. Die hypopharyngeale ph-metrie wurde an Kindern mit Verdacht auf extraösophageale GÖRK evaluiert. Die Wertigkeit der Methode bleibt jedoch widersprüchlich. Ein verblindeter Vergleich zwischen Videolaryngoskopie (makroskopisch), Larynx- und Ösophagusbiopsien und dualer ph-metrie (distaler Ösophagus und Hypopharynx) wurde bei 39 konsekutiven Kindern nach chirurgischer Atemwegsrekonstruktion durchgeführt. Der mit der proximalen Sonde gemessene ph-wert wies keine Korrelation zu irgendeinem anderen untersuchten Parameter auf. Die Definition für pathologischen hypopharyngealen Reflux ist unsicher, denn pharyngeale Refluxe finden sich auch bei gesunden Kontrollen. Welche Menge an saurem Refluat Larynxschädigungen verursacht, ist nicht bekannt. Offene Fragen bestehen auch bezüglich intraluminaler Multikanalimpedanzmessungen. Bisher fehlen Normalwerte für die verschiedenen Altersgruppen. Nur durch sorgfältig kontrollierte Interventionsstudien kann überprüft werden, welches diagnostische Verfahren für die Diagnose einer extraösophagealen GÖRK-Manifestationen am besten geeignet ist. Fazit für die Praxis Diese Arbeit ist das Ergebnis der ersten international besetzten Initiative mit dem Ziel, eine evidenzbasierte Definition für die GÖRK im Säuglings-, Kindesund Jugendalter zu entwickeln. Die Definitionen waren die Voraussetzung für die Erarbeitung von evidenzbasierten Leitlinien der europäischen und nordamerikanischen Fachgesellschaften zur Diagnostik und Therapie einer GÖRK bei pädiatrischen Patienten [19]. Die Definitionen zur GÖRK im Kindesalter zeigen Gemeinsamkeiten und Unterschiede zu den GÖRK-Definitionen für Erwachsene [18]. Ein patientenzentrierter Ansatz einer GÖRK-Definition ist Erwachsenen, Jugendlichen und älteren Kindern angemessen, nicht jedoch für Säuglinge, Kinder unter etwa 8 Jahren und kognitiv beeinträchtigte Patienten, die relevante Symptome nicht verlässlich angeben können. Bestimmte Grundkrankheiten gehen mit einem hohen Risiko für chronische und schwere GÖRK-Komplikationen einher; dazu zählen Hiatushernie, Adipositas, zahlreiche neurologische Erkrankungen, besonders die spastische Zerebralparese, eine operierte Ösophagusatresie und die zystische Fibrose. Bisher wurden bei Endoskopien zur Diagnose bzw. zum Ausschluss einer GÖRK routinemäßig Biopsien aus makroskopisch unauffälligen Arealen des distalen Ösophagus entnommen. Nach Sichtung der Literatur und ausführlicher Beratung kamen die Mitglieder der Konsensusgruppe überein, dass die bisherigen histologischen Merkmale einer GÖRK unspezifische reaktive Veränderungen darstellen, die nicht hinreichend sensitiv oder spezifisch für die Diagnose GÖRK sind. Konsens bestand dahingehend, dass der Wert von Ösophagusbiopsien derzeit in der Diagnose bzw. dem Ausschluss anderer Ösophaguserkrankungen liegt, u. a. eosinophile Ösophagitis, Barrett-Ösophagus, Infektionen und Morbus Crohn. Für makroskopische Befunde, die mit einem Barrett-Ösophagus vereinbar sind, wird der Begriff endoskopischer Verdacht auf ösophageale Metaplasie vorgeschlagen. Diese Befunde müssen durch detaillierte histologische Untersuchungen von Stufenbiopsien bestätigt und das Vorhandensein bzw. Fehlen einer intestinalen Metaplasie berichtet werden. Dieser Vorschlag bedeutet eine deutliche Änderung des bisherigen Vorgehens und stimmt mit der Montreal-Definition von GÖRK bei Erwachsenen überein. Auch zur derzeitigen Evidenzlage hinsichtlich der Assoziationen zwischen GÖRK und einer Reihe extraösophagealer Symptome sowie einer möglichen Kausalität enthält das Konsensuspapier einige Klarstellungen. Die Montreal-Definition enthält Kernaussagen zum nicht kardialen Thoraxschmerz ( non-cardiac chest pain, NCCP), auf die wegen der Sel- Monatsschrift Kinderheilkunde