Minisymposium päd. Gastroenterologie - GERD

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1 Minisymposium Gastroenterologie, Bern Definition Kinder mit Reflux wie vorgehen? Dr. med. Pascal Müller Päd. Gastroenterologie und Hepatologie Ostschweizer Kinderspital St.Gallen Reflux: Passage von Mageninhalt in den Oesophagus mit oder ohne Regurgitation Normaler physiologischer Prozess während mehreren Malen pro Tag in der postprandialen Periode (Dauer < 3min.) Gastro-ösophagealer Reflux (GöR) Epidemiologie im Säuglingsalter Häufig! Wie häufig? GöR: gesunde Säuglinge 3-5x/h >30-100x/Tag Regurgitationen > 2x/d: 20-70% der Säuglinge Peak bei 4 Monaten spontane Besserung 1-5% mit 1 Jahr Definition GöR + Komplikationen Schmerzen / Irritabilität Respiratorische Probleme Ösophagitis Gedeihstörung Gastro-ösophagealer Reflux Krankheit (GöRK) Pathophysiologie GöR beim Säugling Genetische und Umweltfaktoren Anatomie Funktionelle Unreife LES Positionierung Viskosität Nahrung Volumen Bereich / Referent / 5 Sherman PM, et al. Am J Gastroenterol

2 Klinische Symptome Evaluation und Management 7 GöR GöRK Scrawny screamer Gewichtszunahme normal Gedeihstörung, Malnutrition Essverhalten normal ungenügendes Saugen Schlucken normal unkoordiniert Regurgitationen Milch +/- sauer Galle/Blut/Magensaft Respiratorischer Status normal chronische od. rekurrierende Atemprobleme Verhalten normal Schmerzen / Irritabilität Anämie keine möglich Magenentleerung normal verlangsamt (Residuen) Herausforderung, Regurgitation and Erbrechen verursacht durch GöR von Erbrechen anderer Ursache sowie physiologischen GöR von GöRK zu unterscheiden. Säugling mit unkomplizierten rekurrenten Regurgitationen Anamnese, klinischer Untersuch Detektieren von Alarmzeichen Klinische Symptome 10 Wer braucht nach Anamnese und Untersuch noch weitere Abklärungen? GöR GöRK Scrawny screamer Gewichtszunahme normal Gedeihstörung, Malnutrition Essverhalten normal ungenügendes Saugen Schlucken normal unkoordiniert Regurgitationen Milch +/- sauer Galle/Blut/Magensaft Respiratorischer Status normal chronische od. rekurrierende Atemprobleme Verhalten normal Schmerzen / Irritabilität Anämie keine möglich Magenentleerung normal verlangsamt (Residuen) Diagnostische Möglichkeiten I-GERQ-R Fragebogen (GERD-Questionnaires) Empirischer PPI-Versuch ph-metrie Kombinierte Impedanzmessung (multiple intraluminal impedance, MII) mit ph-metrie obere Magendarmpassage ( Breischluck ) Endoskopie Szintigraphie Ultraschall ösophageale Manometrie Respiratorische Techniken Bronchoalveoläre Lavage od. «sleep study» I-GERQ-R (Infant Gastro-esophageal Reflux Questionnaire revised) Pros: validiert sensitive Ohrenstein et al. Clin Ped 1996 Kleinmann et al. Clin Gast Hep 2006 Cons: nicht in Deutsch nicht spezifisch 2

3 Empirischer PPI-Versuch Kinder und Jugendliche JA Säuglinge NEIN ph Metrie Technik Gold standard für pädiatrische und adulte Population ( NG) Sonde im distalen Oesophagus Messung des ph Dauer mind h Auswertung: Summe saure Refluxepidsoden Dauer % Zeit ph < 4 (Refluxindex) Benefits: Sensitiv für sauren Reflux Hilfreich in Überprüfung der PPI- Therapie-Effektivität Reproduzierbar über 24h Bedside Assoziation Symptome mit saurem Reflux Referenzwerte vorhanden Nachteile: Unangenehm Platzierung der Sonde nicht ohne Risiko radiologische Lagekontrolle 60-90% der Refluxepisoden im frühen Säuglingsalter sind nicht-acid (Milch = alkalischer Puffer) Impedanz Untersuchung Detektiert sauren, leicht sauren und nicht-sauren Reflux Der alleinigen ph-metrie überlegen, aber keine Referenzwerte für Pädiatrie Breischluck -Untersuchung Sensitivität und Spezifität schlecht für GöR Diagnose falsch pos. 29% falsch neg. 48% (Saudi Medical Journal 23(2): 164-7, 2002 Feb.) (Pediatr Rad; Vol 32, Nr 11; Nov 2002; ) Hilfreich bei Anatomie: Hiatushernie Malrotation Achalasie Stenosen Oesophagus Endoskopie und Biopsie Szintigraphie ( Milkscan ) Vorteil: Möglichkeit der Biopsientnahme (DD!) Diagnostik der Refluxösophagitis Monitoring von Komplikationen (Barrett, Stenosen, etc.) Nachteil: Invasiv NERD Kann hilfreich sein bei Diagnose von pulmonalen Aspirationen (CP) Magenmotilität (Gastroparese) Nachteil: Ein negativer Test schliesst Aspiration nicht aus (Sensitivität) Standardisierung schlecht 3

4 Ultraschall Abdomen Zusammenfassung Diagnostik GöRK Vorteil: US kann Reflux detektieren (ph- Unabhängig) Anatomische DD (Pylor, Malrotation ) NW-arm Nachteil: Wenig spezifisch Keine Diagnose der GöRK Test Empfehlung Kommentar Breischluck nur um DD auszuschliessen Endoskopie+ Biopsien / für Ösophagitis und DD ph-metrie / MII ttt Kontrolle, Symptomkorrelation, Resp. Symptome Oesophageale Manometrie spez. Indikation Milk scan (Szintigraphie) spez. Indikation Ultraschall spez. Indikation Empiric PPI-trial (PPI = Proton Pump Inhibitor) Nein! Hypothese: Proinflammatorische Mediatoren aktivierter T- Zellen und degranulierter Eosinophilen stimulieren das enterische Nervensystem und verursachen eine peristaltische Dysfunktion oder triggern transiente LES Relaxationen. (Heine RG, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:220-5) (Rothenberg ME, Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1147-8): Wichtig: absolute Zahl der mukosalen Eosinophilen bei nahrungsmittel-induzierter GöRK ist oft nicht erhöht Diagnostik: evt. andere DD ausschliessen (Pylorusstenose, ) evt. Gastroskopie bei DD peptischer Oesophagitis, eosinophile Oesophagitis (EoE) Prick Testung oder spezifische IgE (RAST) => nicht zwingend für Diagnosestellung, evt bei Frage der KMP- Wiedereinführung Patch Tests => wenig Evidenz (De Boissieu D, J Pediatr 2003; 142:203-5) Goldstandart: Auslassversuch (mind. 2 Wochen) Konklusion Fallpräsentation Einführung von Breikost kann zwischen 4. und 6. Lebensmonat begonnen werden Auslass von KMP mindestens 3 Monate, im Alter von Mt tolerieren die meisten Patienten KMP wieder (Heine RG, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:217-25) KMPI ist eine Differentialdiagnose von unerklärtem Schreien und Erbrechen beim Säugling. ein 2 4 wöchiger Versuch von extensiv hydrolysierter Formula (evt. Elementarernährung) profitieren 4

5 Therapie lifestyle changes Medikamentöse Therapie Eltern Information, Unterstützung, Schulung Lifestyle changes Empfehlung KMP-Elimination 2-4 Wo Versuch Stillen sistieren Milch-Eindickungsmittel Regurgitationen Hochlagerung Bauchlage zum Schlafen <1 Jahr Säure-Therapie im Kindesalter Antazida und Alginate + schnelle Wirkung - Langzeitwirkung (Absorption?), Wirksamkeit bei Erosion/-itis Antisekretorische Mittel Histamin-2 Rezeptor Antagonisten (Ranitidine, ) + sicher, billig, schnelle Wirkung - Tachyphylaxie, weniger effizient bei Erosion als PPI Proton Pump Inhibitors (Omeprazol, Pantoprazol, ) + Effizient in Säuresuppression (und Oesophagitis) - Mögliche NW, Rebound nach stoppen, Kosten Medikamentöse Therapie Approach to the patient with Therapie Empfehlung Kommentar Patient Diagnostik Therapie Antazida(Mg, Al) Oberflächen - Alginate - Sucralfate Prokinetika ( ) Nichtfirst line bei Oesophagitis, keine Langzeitanwendung H2RA siehe oben PPI First line bei Oesophagitis Chirurgie Bei selektionierten Patienten (max bis Mt) Schlechtes Gedeihen Schmerz / Irritabilität keine (falls keine Alarmzeichen) andere Ursachen ausschliessen andere Ursachen ausschliessen evt ph-metrie/ MII evt Endoskopie Lifestyle Changes (± KMP-Elimination) 2-4 Wo EH / AA Formula ± Zuweisung ± Hospitalisation ± Versuch EH/AA Formula ± 2-Wochen empirisch PPI Approach to the patient with Take home Patient Diagnostik Therapie Refluxösophagitis Rekurrente Pneumonien Dysphagie Apnoe / ALTE Endoskopie mit f/u - ausser NERD - ausser bei Symptomfreiheit In ca 6% mit GER assoziiert - MII? Milk scan? Endoskopie evt Breischluck vorgängig (Seltene Assoziation) evt ph / MII PPI Langzeit (3 Mt) Gastrojejunale Ernährung bei CP ± Refluxchirurgie Je jünger das Kind, desto unspezifischer die Symptome und die Spezifität für eine GöRK Alarmsymptome detektieren, Zusatzuntersuchungen gezielt, Medikamente zurückhaltend Cave bei Risikopopulationen für GöRK: CP, CF, Adipositas, Oesophagusmissbildungen CP Breischluck Endoskopie ph / MII Ernährungsmanagement Antisekretorische ttt ± Refluxchirurgie 5