REFLUXÖSOPHAGITIS UND BARRETT

Transkript

1 REFLUXÖSOPHAGITIS UND BARRETT IST ALLES KLAR? Christine Kapral Ordensklinikum Linz Elisabethinen

2 LITERATUR Homepage Barrett Konsensus Stand 3/2013

3 ALLGEMEINES Definition (Montreal Klassifikation) GERD (gastroesophageal reflux disease) ist ein Leiden, das entsteht, wenn der Rückfluss von Mageninhalt belästigende Symptome und/oder Komplikationen verursacht Symptome: Sodbrennen ( 2x/Wo), Regurgitation Brustschmerz, Globusgefühl, Odynophagie, Dyspahgie, Nausea extraösophageale Manifestationen: Husten, Asthma, Laryngitis, dentale Erosionen Prävalenz 15% in westlichen Industrieländern, steigend

4 GERD (GASTROESPHAGEAL REFLUX DISEASE) Erosive Refluxösophagitis verschiedener Schweregrade (ERD = erosive reflux disease) Nicht erosive Refluxkrankheit (NERD = non erosive reflux disease) Barrett-Ösophagus Hypersensitiver Ösophagus, funktionelle Refluxbeschwerden Extraösophageale Manifestationen _630x356px_80e136eaf8d3216e232fb8faf28908ed thinkstockphotos_ _jpg.jpg

5 GERD UND RISIKOFAKTOREN ERD: Hiatushernie hoher BMI männliches Geschlecht Alkohol- und Nikotinkonsum H.p. Negativität NERD: fehlende Hiatushernie niedriger BMI weibliches Geschlecht jüngeres Lebensalter H.p. Infektion / /stock-photo-slimbody-of-young-woman.html

6 GERD UND LEBENSQUALITÄT Xiao-Jun Yang et al. Anxiety and depression in patients with gastroesophageal reflux disease and their effect on quality of life. World J Gastroenterol Apr 14; 21(14):

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8 PROBETHERAPIE (BEI NICHT ENDOSKOPIERTEN PAT.) bei typische Beschwerden 4 Wochen PPI Standarddosis Esomeprazol/Pantoprazol 40mg Lansoprazol 30mg Omeprazol/Rabeprazol 20mg im Anschluss auf halbe Standarddosis bei Bedarf

9 INITIALE ENDOSKOPIE Pro schlechte Korrelation Beschwerden und Endoskopie Über- bzw. Untertherapie Komplikationen erkennbar (Barrett, Stenosen, Malignome) Indexendoskopie Sicherheit für Pat. und Arzt gezielte und langfristige Therapieplanung Kontra kein Nachweis für langfristig bessere Patientenzufriedenheit oder weniger Folgeerkrankungen ähnliche PPI Dosen für NERD/ERD ökonomische Aspekte

10 ENDOSKOPIE Nichtansprechen auf Probetherapie Alarmsymptome: Dysphagie, Odynophagie, Gewichtsverlust, Anämie unspezifische Beschwerden Patientenwunsch langjährige Refluxbeschwerden Risikofaktoren:, pos. FA

11 GASTROSKOPIE aus: Der Gastroskopie-Trainer von Berthold Block

12 KLASSIFIKATION NACH LOS-ANGELES

13 KOMPLIKATIONEN

14 THERAPIE: ENDOSKOPIERTE PAT. MIT REFLUXÖSOPHAGITIS Los Angeles A/B 4 Wochen PPI Standarddosis Auslassversuch bei gutem Ansprechen Langzeittherapie intermittierend oder bei Bedarf kontinuierliche Langzeittherapie mit minimaler noch ausreichender Dosis Los Angeles C/D 8 Wochen PPI Standarddosis, endoskopische Kontrolle (Barrett?) Dosisreduktion langfristig stabiler Remission Auslassversuch nach 1 Jahr (ausschleichen wegen Reboundphänomen)

15 THERAPIE: ENDOSKOPIERTE PAT. MIT NERD 4 Wochen PPI in halber Standarddosis im Anschluss Bedarfs- bzw. Intervalltherapie

16 RISIKO EINER PPI THERAPIE H.p. Eradikation von PPI Langzeittherapie

17 THERAPIEVERSAGER unzureichende Symptomkontrolle nach 8 Wochen Therapie und/oder nicht heilende Ösophagitis nach 8 Wochen PPI Standarddosis und weiteren 8 Wochen doppelte Standarddosis PPI wechseln abendlicher H2 Blocker (PPI rapid metabolizer) ev. Prokinetika, Refluxblocker cave: unkontrollierte Antazida andere Ursache? weitere Abklärung

18 IMPEDANZ PH-METRIE ÖSOPHAGUS misst sauren, schwach sauren und nicht sauren Reflux flüssig, Gas, gemischt Ausdehnung nach proximal

19 IMPEDANZ PH-METRIE ÖSOPHAGUS misst sauren, schwach sauren und nicht sauren Reflux flüssig, Gas, gemischt Ausdehnung nach proximal Korrelation zwischen Beschwerden und Refluxereignissen SI (Symptomindex), SAP (symptom association probability) DD: NERD, hypersensitiver Ösophagus, funktionelle Beschwerden

20 ANTIREFLUX-OP Gesamtsituation des Patienten Eingriff risikoarm aber nicht risikolos Rülpsen und Erbrechen erschwert ~50% langfristig trotzdem PPI Bedarf unverändert Kontrollen bei Barrett

21 BARRETT

22 BARRETT distaler Ösophagus >1cm Zylinderepithel (Zunge oder Zirkumferenz) mit histologisch spezialisierter intestinaler Metaplasie

23 BARRETT PRAG KLASSIFIKATION Barrett (C1M4) eue_definition_und_klassifikation_der_refluxkrankheit_uegw_2006.php

24 BARRETT Zylinderepithel (Zunge oder Zirkumferenz) distaler Ösophagus >1cm mit histologisch spezialisierter intestinaler Metaplasie Präkanzerose: Adeno/Barrettkarzinom 0,12-0,33% pro Jahr (kontinuierlich nach untern korrigiert), bei Dysplasie 4,5% PPI Dauertherapie? Dosis?: Guidelines schweigen Pathomechanismus und Datenlage sprechen dafür Surveillance

25 BARRETT SURVEILLANCE HD Endoskopie (Essigsäure, NBI) Barrett < 1cm: keine Überwachung Barrett 1-3cm: alle 5 Jahre Barrett > 3cm: alle 3 Jahre Barrett >10cm: Zentrum Pat. > 75a bislang ohne Dysplasie: keine Überwachung Biopsie aus allen auffälligen Abschnitten Quadrantenbiopsie alle 2cm distal beginnend (Seattle Protokoll)

26 BARRETT DYSPLASIE Dysplasie muss von Referenzpathologie bestätigt werden bestätigte Dysplasie unabhängig vom Grad ad Zentrum

27 WAS MACHT DAS ZENTRUM?

28 WAS MACHT DAS ZENTRUM?

29 RADIOFREQUENZABLATION (RFA) zumeist mehrere Behandlungen im Abstand von 2-3 Monaten PPI doppelte Standarddosis Nebenwirkungen selten: Stenosen, Perforation, Blutung

30 EMR (ENDOSKOPISCHE MUKOSARESEKTION) ESD (ENDOSKOPISCHE SUBMUKOSADISSEKTION) 77a,m, AdCA pt 1a pn X L 0 V 0 Pn 0 R 0

31 TAKE-HOME REFLUXÖSOPHAGITIS Probetherapie Gastroskopie: Alarmsymptome, Risikofaktoren, Therapieversagen, Patientenwunsch, langjährige Beschwerden, Therapieplanung Impedanz ph Metrie bei Unklarheit Therapieziel: Symptomkontrolle unabhängig von Ösophagusbefund Vermeiden von Komplikationen Nutzen-Risikoabwägung PPI Langzeittherapie, bei gegebener Indikation (höhergradiger Refluxösophagitis) keine Sorge um NW

32 TAKE-HOME BARRETT Präkanzerose PPI Dauertherapie sinnvoll Surveillance mit HD Endoskopie 1-3 cm: alle 5 a 3-10 cm: alle 3 a ad Zentrum mit hoher Expertise: Barrett > 10cm Länge Dysplasie jeden Grades