1. Adenokarzinom des distalen Ösophagus

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1 Interdisziplinäre viszeral FB 27. September 2012 Ö S O P H A G U S K A R Z I N O M Handout (pdf): Dominique Criblez Adenokarzinom des Ösophagus: Inzidenz-Zunahme Adenokarzinom des Ösophagus Barrett-Karzinom Distaler Ösophagus Adenokarzinom (Barrett-Karzinom) Metaplastisches Zylinderepithel (Barrett-Mukosa) Plattenepithel Barbiere JM, GE 2009;137: BARRETT? Endoskopie Definitionsprobleme Histologischer Befund Interpretation, Diagnose Konsequenz Barrett-Metaplasie Eine Präkanzerose Erosive Refluxösophagitis Kurzsegment-Barret Langsegment-Barrett Zylinderepithelmetaplasie unzweifelhaft vorhanden Zylinderepithelmetaplasie unsicher Zylinderepithel vom gastrischen Typ Zylinderepithel vom intestinalen Typ Zylinderepithelmetaplasie vom gastrischen Typ Long Segment Barrett s Short Segment Barrett s??? Surveillance Surveillance? Metaplasie der Kardia??? HGD Karzinom Zylinderepithel vom gastrischen Typ whs. Magenschleimhaut --- Surveillance - Spechler SJ, The Columnar-Lined Esophagus, Intestinal Metaplasia, and Norman Barrett. Gastroentrerology 1996;110: AGA, Medical Position Statement, Gastroenterology 2011;140: Frühe Intervention - endoskopische - ablative Verfahren 1

2 Progression Barrett HGD/Karzinom "Historische" Inzidenzrate 10 % Adenokarzinom 10 % Barrett- Metaplasie 10 % Reflux-Ösophagitis 10 % regelmässige Refluxsymptome Inzidenz 0.5 % pro Jahr 1/200 Pat.-Jahre Progression Barrett HGD/Karzinom Neuere Daten Nationale populationsbasierte Kohorte (n=11 028) mit allen Barrett-Metaplasie-Patienten in Dänemark ( ), beobachtet über median 5.2 Jahre Inzidenzrate mit 0.12% pro Jahr substantiell geringer als die bisher angenommenen 0.5% Number Needed to Screen: 826 PY Männer gefährdeter als Frauen Risiko ist alters-abhängig 30 % der Bevölkerung: sporadische Refluxsymptome Hvid-Jensen F, N Engl J Med 2011;365: Progression Barrett HGD/Karzinom Neuere Daten Barrett-Metaplasie Ösophagus-CA selten die Todesursache Populationsbasierte Kohorte (n=8 522) Barrett-Patienten in Irland, beobachtet über median 7 Jahre Inzidenzrate NNS (% pro Jahr) (Patienten-Jahre) Overall 0.22 % 455 Männer 0.28 % 357 Frauen 0.13 % 769 Intestinaler Typ 0.38 % 263 Gastrischer Typ 0.07 % Autor n Surv Ö-CA (%) Spechler Cameron van der Veen van der Burgh Drewitz Katz Macdonald / Eckardt Conio Bhat S, J Natl Cancer Inst 2011;103:1049 Sampliner RE, Am J Gastroenterol 2003;98: (Editorial) Barrett-Patienten Todesursachen Barrett-Surveillance KONKLUSION Moayyedi P, Aliment Pharmacol Ther 2008;27: % Inzidenz des Ösophagus-Adenokarzinoms zwar zunehmend, aber absolute Zahlen relativ klein eine generelle Surveillance von Barrett-Patienten ist mit einer (zu?) hohen NNS verknüpft (Nutzen fraglich) Progressionsrate von nicht-dysplastischem Barrett-Epithel zur HGD & zum Karzinom geringer als bisher vermutet optimal wäre eine risikoadaptierte selektive Surveillance, unter Mitberücksichtigung der Ko-Morbiditität Barrett (= Präkanzerose) reserviert für den intestinalen Typ der Zylinderepithelmetaplasie AGA Medical Position Statement, Gastroenterology 2011;140: Kahrilas P, N Engl J Med 2011;365: (Editorial) Sikkema M, Predictors for neoklastic progression in Barrett's, AJG 2011;106:

3 Barrett-Ösophagus Endoskopisch-bioptische Surveillance Barrett-Ösophagus Endoskopisch-bioptische Surveillance Befund Non-dysplast. Barrett Low-grade Dysplasie High-grade Dysplasie Kontroll-Intervall 3 5 Jahre 6 12 Monate 3 Monate (falls keine Ablation) Befund Kontroll-Intervall Non-dysplast. Barrett 3 5 Jahre Low-grade Dysplasie 6 12 Monate High-grade Dysplasie Ablation "Weak recommendation, low-quality evidence" Hochauflösende Endoskopie! 4-Quadranten-Biopsie in (1-)2 cm Abständen (Färbemethoden, NBI etc. nicht eindeutig überlegen) Läsion sichtbar Läsion nicht sichtbar 1. endoskopische Mukosaresektion 2. RFA des Rest-Barrett (?) 1. Radiofrequenzablation (Chir.?) AGA Medical Position Statement, Gastroenterology 2011;140: Bennett C, Consensus Statement, Gastroenterology 2012;143: Bennett C, Consensus Statement, Gastroenterology 2012;143: Radiofrequenzablation (Barrx ) I.X., 82j. rüstiger Rentner HGD in Kurzsegment-Barrett Endoskopische Mukosaresektion (EMR) Seewald St, Zürich 2006 I.X., 82j. rüstiger Rentner HGD in Kurzsegment-Barrett R.J., 81j. kardial belasteter Rentner HGD/Früh-CA in Langsegment-Barrett Endoskopische Mukosaresektion (EMR) Adenokarzinom pt1a G2 L0 V0 (Histologie B ) 3

4 Adenokarzinom des Ösophagus "Frühkarzinom" Adenokarzinom des Ösophagus "Frühkarzinom" sm1 sm2 sm3 Mukosales Karzinom (pt 1a ) Submukosales Karzinom (pt 1b ) Raja S, J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142: Raja S, J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142: Adenokarzinom des Ösophagus "Frühkarzinom" Therapie Rate an N+ 1) Therapie Mukosales Karzinom 1.3% 2) endoskopisch 3) pt 1a (EMR) sm1 6% Submuköses Karzinom sm2 23% Chirurgisch sm3 58% (primäre ) pt 1b 1) Gockel I, Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2011;5: ) Leers JM, Ann Surg 2011;253: ) Pech O, Ann Surg 2011;254:67-71 Abklärung / Staging ÖGD mit Biopsie Endosonographie CT-Thorax-Abdomen PET-CT ev. Bronchoskopie ec. HNO-Untersuchung internistische / anästhesiologische Abklärungen je nach Alter und Ko-Morbiditäten 4

5 Adenokarzinom des Ösophagus Therapie-Übersicht Plattenepithelkarzinom des Ösophagus Therapie-Übersicht Staging (ÖGD & Bx, EUS, CT, PET-CT) mittleres / distales Ösophagusdrittel proximales Ösophagusdrittel T 1a L 0 /V 0 /G 1-2 T 1b / T 2 N 0 T 3-4 N 0 / T x N 1 M+ T 1a L 0 /V 0 /G 1-2 T 1b / T 2 N 0 T 3-4 N 0 / T x N 1 T >1a N x EMR primäre neoadjuvante R/Ch-Therapie palliative Therapie EMR primäre neoadjuvante R/Ch-Therapie definitive R/Ch-Therapie T>1a Re-Staging T>1a Re-Staging Leitsymptom: Dysphagie Oftmals (zu) späte Diagnose! schwere Ko-Morbidität hohes Alter oft nur palliative Therapie möglich Endoskopische Palliation Endoskopische Palliation: Bougierung mechanisch thermisch Ultima Ratio METHODEN Bougierung Endoprothese (Stent) Argonplasma-Koagulation (APC) ("Laser") Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG-Sonde) Pro technisch einfach komplikationsarm ambulant kostengünstig Kontra Effekt kurzlebig (2-3 Wochen) billig, aber nicht kosten-effizient Seltene Indikationen kurzstreckige kardia-nahe Stenose hochsitzendes 5

6 Endoskopische Palliation Selbstexpandierende Metallstents Endoskopische Palliation Selbstexpandierende Metallstents Ultraflex Wallstent Bedeutung der Dysphagie Endoskopische Stent-Palliation (Beispiel) Plattenep.-CA im mittleren Abschnitt Dysphagie versus Inappetenz bei der Indikationsstellung in fortgeschrittenen Stadien oft nicht einfach zu differenzieren Inappetenz wird nicht behoben mindert bisweilen den Benefit der Stent-Implantation Kosten versus Benefit bei fortgeschrittenem Tumor? falls kurzes Überleben: bisweilen grenzwertig im Zweifel trotzdem Stent-Einlage denn: "Schlucken ist ein Menschenrecht"! Endoskopische Stent-Palliation Komplikationen Endoskopische Stent-Palliation Komplikationen früh unvollständige Expansion Retrosternalschmerzen pharyngeales FK-Gefühl Bolusimpaktation Nachsorge sorgfältiges Kauen häufiges Nachtrinken keine riskanten Speisen! - trockenes Brot - faseriges Fleisch - Wursthäute - Zitrusfrüchte - faseriges Gemüse früh unvollständige Expansion Retrosternalschmerzen pharyngeales FK-Gefühl Bolusimpaktation spät Tumor-Einwachsung Tumor-Überwachsung Migration Fistelbildung Flüssiges Püriertes ev. Gastrografin-Passage sorgfältige Instruktion!! 6

7 Endoskopische Stent-Palliation (Beispiel) Ösophago-respiratorische Fistel Spezialfall Kardia-überbrückender Stent CAVE! freier gastroösophagealer Reflux! HOHES ASPIRATIONS- RISIKO!! Stent-Durchwachsung ösophagobronchiale Fistel Einlage eines 2. Stents Nachsorge Zusammenfassung Nachsorge Kostaufbau sorgfältiges Kauen häufiges Nachtrinken meide riskante Speisen! - trockenes Brot - faseriges Fleisch - Wursthäute - Zitrusfrüchte - faseriges Gemüse ev. Gastrografin-Passage sorgfältige Instruktion!! Antirefluxmassnahmen! Kardia-überbrückender Stent hochdos. PPI-Dauertherapie (2x40 mg tgl.) postprandial nicht hinlegen nachts Oberkörper hochlagern Stent-Palliation beim Ösophagus-CA KONKLUSION lindert die Dysphagie effizient bessert nicht die Symptome der Grundkrankheit - Inappetenz, allg. Schwäche - Schmerzen Nachsorge / Patienten-Instruktion von zentraler Bedeutung! falls Dysphagie-Rezidiv: erneute endoskopische Intervention hilfreich! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 7