Background. Background Adenom-Karzinom-Sequenz NACHSORGE. NACHSORGE nach koloskopischer Polypektomie und kurativ operiertem kolorektalem Karzinom

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1 Interdisziplinäre Viszeralchirurgie 6. April 2006 Adenom-Karzinom-Sequenz NACHSORGE nach koloskopischer Polypektomie und kurativ operiertem kolorektalem Karzinom D. Criblez Gastroenterologische Abteilung 10-20% 10-20% Histologie HG-Dysplasie villöses Adenom Polypgrösse Advanced Lesion HGD / CA villöse Histologie Grösse 1cm Polypektomie senkt Karzinom-Inzidenz Daten aus Kohortenstudien Winawer SJ, NEJM 1993;329: National Polyp Study n=1418 KoloPolypektomie period. über 5.9 yr Polypektomie senkt Karzinom-Inzidenz Daten aus Studie mit randomisiertem Design (Kolonkarzinom-Screening) Mandel JS, NEJM 2000;343; Minnesota Cancer Control Study metachrone (verpasste synchrone?) Läsionen Nachsorge nach Polypektomie ideale Studie Evidence Based Medicine NACHSORGE 35-50%/3-5 yr (4-11% adv.) Risikostra- R Nachsorge Endpunkt tifizierung R A N D O M I S I E R U N G Schema A Schema B Schema C Keine 1

2 Datenlage: was wissen wir? Prädiktoren für Rezidiv-Poylpen Karzinomrisiko nach Polypektomie Prädiktoren für metachrone Läsionen Kinetik Winawer NEJM 1993 Van Stolk GE 1998 Martinez GE 2001 Avidan AJG 2002 Nusko Gut 2002 Külling SMW 2002 Charakteristika Grösse Anzahl pos. FA re Kolo Alter Histo >0.6 cm >2 60 >3 villös HGD >1 cm >2 >1 cm > >1 cm >1 villös HGD >1 cm (>2) ( 60) Randomized comparison of surveillance intervals Winawer SJ, NEJM 1993;328:901-6 Einschluss R Nachsorge Endpunkt NPS R A N D O M I S I E R U N G Ergebnis: Advanced Adenomas nach nach 1 u. 3 yr gleich häufig Inzidenz mit 3.3% gering 1 3 Jahre 3 Jahre Weitere Indizien für 3-Jahres-Intervall: Nusko G, Gut 2002;51:424-8 Zusammenstellung bei: Criblez D, Schweiz Med Forum 2004;4: Organisation Guidelines USA 1 Adenom <1 cm tubulär multiple <1 cm tubulär advanced ACG yr 3 yr 3 yr ACS 2001 <6 yr 3 yr 3 yr ASGE yr 3 yr 3 yr AGA yr 5 yr 3 yr Datenlage: was wissen wir? Karzinomrisiko nach Polypektomie Risikobeurteilung bei Karzinom im Polyp Netzer P, Gut 1998;43: n=70; koloskop.. Resektion eines malignen Polypen Prädiktoren für metachrone Läsionen Kinetik Risikofaktoren: - inkomplette Polypektomie - Resektionsrand nicht karzinomfrei - ohne Einfluss: Differenzierung G3 - dito: Blut-/Lymphgef /Lymphgefässinvasion 2

3 FAGAS-Empfehlungen Konsensuskonferenz 2003 Criblez D, Schweiz Med Forum 2004;4: FAGAS-Empfehlungen 6/03 Voraussetzungen zur Anwendung Schweizerische Gesellschaft für Gastroenterologie Société Suisse de Gastroentérologie Società Svizzera di Gastroenterologia FAGAS-Empfehlungen 6/03 tubulo-/villöse Adenome /- HGD FAGAS-Empfehlungen 6/03 sog. maligner Polyp Hyperplastic Colorectal Polyps: Innocent or Guilty? Hyperplastic Colorectal Polyps: Innocent or Guilty? Risikoindikatoren bei hyperplastischen Polypen: 1. hohe Anzahl ( hyperplastische( Polyposis,, >20) 2. Grösse >1cm 3. Lokalisation im proximalen Kolon 4. koinzidentelle Adenome 5. pos. Familienanamnese (KRK; hyperplast.. Polypose) Reinacher-Schick A, Dig Dis 2002;20:61-69 Jass JR, Dis Colon Rectum 2001;44:

4 FAGAS-Empfehlungen 6/03 hyperplastische Kolon-Polypen Nachsorge-Effekt überschätzt? Evidence Based Medicine Früherfassung primäre re Polypektomie Nachsorge sekundäre Polypektomie 35-50%/3-5 yr (4-11% adv.) Effekt der initialen versus Surveillance- Polypektomie Effekt der Nachsorge überschätzt? National Polyp Study MISCAN Model No Initial Polypectomy New occurrence and recurrence of neoplasms within 5 years of a screening colonoscopy. Avidan B et al. Am J Gastroenterol 2002;97; Initial Polypectomy Only Initial Polypectomy and Surveillance De-Novo Novo-Polypen Rezidivpolypen Screening (Vorsorge) Surveillance (Nachsorge) Zauber AG, Gastroenterology 2000;118(suppl):1200 Effekt der /Polypektomie überschätzt? Winawer NEJM 1993 Van Stolk GE 1998 Alberts NEJM 2000 Schatzkin NEJM 2000 Bertario Tumori 1999 N YRS PYO KRK Incid./ 1000 py nr nr Schoen RE: Surveillance after positive and negative colonoscopy examinations: Issues, Yields and Use. Am J Gastroenterol 2003;97; Nachsorge nach kurativ operiertem KRK <2%/5yr) NACHSORGE 4

5 St. n. kurativ reseziertem KRK St. n. kurativ reseziertem KRK! - stadienabhä stadienabh stadienabh - lokalisationsabhä lokalisationsabh lokalisationsabh (Rektum vs. Kolon) - vom Th.-Modus abh. Th. Th.-Modus - zeitabhä zeitabh zeitabh " - analog St. n. Polypektomie - stadienabhä stadienabh stadienabh - lokalisationsabhä lokalisationsabh lokalisationsabh (Rektum vs. Kolon) - vom Th.-Modus abh. Th. Th.-Modus - zeitabhä zeitabh zeitabh C E A (Sigmoido) T i t e r EUS, CT! " Sono, CT Tho-Rö/-CT - analog St. n. Polypektomie Nachsorge-Schemata: Nachsorge-Schemata: Evidenz aus Studien kritische Fragen C E A (Sigmoido) T i t e r EUS, CT - existiert eine effektive Therapie für das Rezidiv?! " Sono, CT Tho-Rö/-CT - verbessert eine Diagnose im asympt. Stadium die Prognose? - zu welchen Kosten? Figueredo A, BMC Cancer 2003;3:26 ( - was ist der relative Beitrag welcher Methode? Nachsorge-Schemata: Evidenz aus Studien Nachsorge nach kurativ operiertem KRK Konklusion aus Evidenz Figueredo A, BMC Cancer 2003;3:26 Desch CE, ASCO Guideline, J Clin Oncol 2005;23: Intensive Nachsorge verringert das Sterbe-Risiko um gut 20% (absolute Risikodifferenz 7%) Keine EBM-fundierte Aussage möglich über: anzuwendende Methoden optimale Zeitintervalle Lokalisations- und stadienadaptiertes Vorgehen an Vorbehandlung adaptiertes Schemata Desch CE, ASCO Guideline, J Clin Oncol 2005;23:

6 FAGAS-Empfehlungen Konsensuskonferenz 2003 FAGAS-Empfehlungen Konsensuskonferenz 2003 Criblez D, Schweiz Med Forum 2004;4: Liver Imaging ASCO Guideline 2005 Neuerungen i. Vgl. zum FAGAS-Schema -- Stadium Stadium II-III II-III (T3/4 (T3/4 oder oder N, N, M0) M0) -- plus plus individ. individ. Risiko-Abschätzung Risiko-Abschätzung 3 Studien mit CT 1 Studie mit Sonographie (Makela, Schoemaker, Pietra) (Secco) Figueredo A, BMC Cancer 2003;3: CT-Becken CT-Becken (Rektum-CA (Rektum-CA spez. spez. falls falls ohne ohne Bestrahlung) Bestrahlung) CT-Thorax-Abdomen CT-Thorax-Abdomen Desch CE, J Clin Oncol 2005;23: Konklusion Nachsorgeprogramm nach kurativer KRKKRKOperation verbessert Überleben für die Stadien IIII-III (T3(T3-4 oder N) engmaschige klinische Visiten und CEACEA-TiterTiterMonitorisierung in den ersten 3 p. op. Jahren Bildgebung kontrovers (Tendenz: pro CTCT-ThoThoAbdomen jährlich in den ersten 3 p. op. Jahren) (metachrone Adenome/Karzinome?) analog PolypektomiePolypektomie-Nachsorge Zahlreiche Fragen bleiben offen 6