Der übersehene Polyp oder das Intervallkarzinom sinnvolle Vorsorgestrategien. Christian Pox

Transkript

1 Der übersehene Polyp oder das Intervallkarzinom sinnvolle Vorsorgestrategien Christian Pox Medizinische Universitätsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum

2 Screening Europäische Leitlinie Angestrebt werden sollte organisiertes Programm, idealerweise mit Einladungsverfahren guaiac FOBT -> Mortalitätssenkung nachgewiesen (15%) Immunochemische FOBT Verfahren der Wahl aber Auswahl sollte u.a. von Eigenschaften des ifobt abhängen Sigmoidoskopie -> vielversprechendes Verfahren, aber Ergebnis der prosp. Studien sollten abgewartet werden Koloskopie -> wenig Daten zur Effektivitätsbeurteilung, prosp. Studie fehlt Kosteneffektivität für FOBT und Endoskopie-screening gegeben EU Leitlinie 2011

3 Darmkrebs Screening Empfehlungen der DGVS Bevorzugte Vorsorgeuntersuchung: Koloskopie alle 10 J. (FOBT entfällt) Bei Ablehnung: jährlich fäkale okkulte Bluttestung FOBT ((guaiac)) (Hämoccult, hemofec, hemocare ) Jeder positive FOBT -> Koloskopie DKG Leitlinie Kolorektales Karzinom 2004

4 National Polyp Study (NPS) Kumulative KRK-Inzidenz 4% 3% 2% 1% 0% NPS erwartet (Mayo Clinic) NPS erwartet (St. Mark) NPS erwartet (SEER) Nachbeobachtung (Jahre) NPS festgestellt => Polypektomie verhindert Darmkrebs in 76-90% Winawer et al. N Engl J Med 1993

5 KRK Koloskopiescreening Koloskopien 303, , , , , ,000 Krebs 0.7% 0.8% 0.9% 1.0% 1.1% 1.1% Polypen 26% 28% 32% 31% 34% 34% Adenome 18% 19% 20% 21% 23% 23% Fortgeschr. Adenome 5.8% 6.1% 6.6% 6.7% 7.0% 6.9% => Teilnahmerate J : Männer 18,3%, Frauen 20,1% Zentralinst. kassenärztl. Versorgung 2011

6 Fortgeschrittene Adenome Progressionsrisiko Epidemiologische Datenanalyse Vorsorgekoloskopie und KRK-Inzidenzen RKI, n= Brenner et al. Gut 2007;56:1585-9

7 KRK Koloskopiescreening Koloskopien 303, , , , , ,000 Krebs 0.7% 0.8% 0.9% 1.0% 1.1% 1.1% Polypen 26% 28% 32% 31% 34% 34% Adenome 18% 19% 20% 21% 23% 23% Fortgeschr. Adenome 5.8% 6.1% 6.6% 6.7% 7.0% 6.9% => Teilnahmerate J : Männer 17,1%, Frauen 18,9% Zentralinst. kassenärztl. Versorgung 2010

8 Vorsorgekoloskopie Einfluss auf Inzidenz Epidemiolog. Analyse Vorsorgekoloskopie und KRK-Inzidenz RKI, n=1, Brenner et al. Eur J Cancer 2009

9 KRK Mortalitätssenkung durch Koloskopie Fall-Kontrollstudie aus Kanada, Pat. mit Todesursache KRK, Zusammenhang mit Koloskopie innerhalb von 7,8 Jahren odds ratio Gesamt 0.69 ( ) Rechtes Kolon 0.99 ( ) Linkes Kolon 0.33 ( ) Baxter et al. Ann Intern Med. 2009;150:1-8

10 KRK-Risikoreduktion durch Koloskopie Fall-Kontrollstudie aus D., Pat. mit KRK, Assoziation mit Koloskopie 10 Jahre odds ratio Overall 0.23 ( ) Right colon overall 0.44 ( ) ( ) ( ) Left colon overall 0.16 ( ) ( ) ( ) Brenner et al. Ann Intern Med. 2011;154:22-30

11 Koloskopie Limitationen Kolos KRK Übersehene (n) (n) Karzinome Hosokawa, (6%) Leaper, (5.9%) Bressler, 2004* (4.0%) *Nur rechtsseitige KRK eingeschlossen Bressler et al. Gastroenterology 2004;127:452-5 Hosokawa et al. Endoscopy 2003; 35:506-10; Leaper et al. Endoscopy 2004;36:

12 Koloskopie übersehene Adenome Pat. übersehene Adenome (n) 1 cm 6 mm Hixson, /31 (0%) - Rex, /32 (6%) 8/56 (14%) Pickardt, /48 (12.5%) 13/168 (7.7%) Cotton, /54 (0%) 103/104 (1%) Rockey, /63 (2%) 2/155 (1%) Hixson et al. Gastrointest Endosc 1991;37:125-7, Rex et al. Gastrenterology 197;112:24-8, Pickardt et al. N Engl J Med 2003;349: , Cotton et al. JAMA 2004;291:1713-9, Rockey et al. Lancet 2005;365:305-11,

13 Intervallneoplasien - Ursachen Mangelhafte Vorbereitung (6/17 Intervallkarzinome) Bressler et al. Endoscopy 2004;36: Rasche Tumorprogression (MSI bei Intervallkarzinomen 30.4% vs. 10.3%) Sawhney et al. Gastroenterology 2006;131: Inkomplette Koloskopie (9/17 Intervallkarzinome) Bressler et al. Endoscopy 2004;36: Inkomplette Polypektomie (5/19 Intervallkarzinome in gleichem Segment wie großes Adenom bei Indexkoloskopie) Robertson et al. Gastroenterology 2005;129:34-41 Neoplasielokalisation (10/15 Neoplasien auf Rückseite einer Falte) Pickardt et al. Ann Intern Med 2004;141:352-9 Untersucherabhängigkeit

14 Koloskopie-Screening: Untersucherabhängigkeit 2053 Screeningkoloskopien, 12 erfahrene Untersucher Barclay R et al. N Engl J Med 2006;355:

15 Koloskopie-Screening: Rückzugszeiten und Adenomdetektionsrate 2053 Screeningkoloskopien, 12 erfahrene Untersucher Barclay R et al. N Engl J Med 2006;355:

16 KRK Screening - Alternativmethoden FOBT guaiac immunologisch Stuhltestung Genetische Stuhltests M2-PK CT-Kolonographie Kapselendoskopie Sigmoidoskopie Bluttests?

17 guaiac FOBT

18 guaiac FOBT KRK Mortalitätssenkung Mortalitätssenkung zweijährig jährlich Teilnehmer Minnesota 21% 33% 45% 47,000/18 Jahre Funen 18% 30% 140,000/13 Jahre Nottingham 13% 27% 153,000/11 Jahre Burgundy 16% 33% 91,000/11 Jahre Göteburg 16% 24% 34,144/19 Jahre Winawer et al. Gastroenterology 1997, Jorgensen et al. Gut 2002, Scholefield et al. Gut 2002, Faivre et al. Gastroenterology 2004, Lindholm et al. Brit J Surg 2008

19 Immunologische FOBT

20 IFOBT vs. gfobt vs. Sigmoidoskopie Prospekt. randomisierte Studie, Pat y. FOBT vs IFOBT (100 ng/ml) gfobt ifobt Sigmo Teilnahmerate 49,5% 61,5% 32,4% Positiver Test 2,8% 4,8% 10,2% Karzinome 6 (0,3%) 14 (0,5%) 8 (0,6%) Fortgeschr. Adenome 22 (0,9%) 59 (2,0%) 103 (7,4%) Rate fortg. Neoplasie/ 0,6% 1,5% 2,4% 100 Eingeladene Koloskopie bei pos. Test 95% 96% 99% Hol et al. Gut 2010; 59:62-8

21 FOBT-Testvergleich Prospekt. Studie, asymptomatische Pers., Vergleich FOBT mit Koloskopie Cut-off 40 ng/ml 25 ng/ml 10 ng/ml 50 ng/ml 40 ng/ml 50 ng/ml Hundt et al. Ann Intern Med 2009;150:162-9

22 Immunologische FOBT In anderen Ländern bereits Standard (Japan) Sensitivität für Karzinome > gfobt Sensitivität für fortgeschrittene Adenome > gfobt Spezifität abhängig von Cut-off nicht blutende Läsionen werden nicht erkannt höherer Preis 15 Euro vs. 5 Euro Erforderliche Anzahl von untersuchten Stuhlproben? Tests verschiedener Anbieter vergleichbar? dezentrale Auswertung = zentrale Auswertung?

23 KRK-Screening: genetische Stuhltests Prospektive Studie, 5486 asymptomatische Personen 4404 FOBT + Koloskopie, 2507 fecal DNA panel 23 Mutationen: (Kras 3, APC 10, p53 8, BAT 26, long DNA) n pos. DNA Panel pos. FOBT KRK % 12.9% KRK + hochgr. Dysplasie % 14.1% Fortgeschr. Adenom* % 10.7% Tub. Adenom < 1 cm % 5.2% Keine Polypen % 4.8% *Adenome > 1 cm, Villöse Komponente, hochgradige Dysplasie Imperiale et al. N Engl J Med 2004;351:

24 KRK-Screening: genetische Stuhltests Prospektive Studie, 3764 asymptomatische Personen Koloskopie, FOBT u. 2 DNA-Tests (SDT-1 = 23 Mutationen, SDT-2 = 3 DNA-Veränderungen (K-ras, APC, Vimentin) gfobt STD-1 STD-2 KRK 50% 25% 58% KRK + hochgr. Dysplasie 41% 36% 49% Adenom > 1 cm 6% 17% 46% Relevante Neoplasie* 17% 31% 61% Spezifität 98% 96% 84% *Karzinome, Adenome > 1 cm, hochgradige Dysplasie Ahlquist et al. Ann Intern Med 2008;149:441-50

25 Screening M2-PK Stuhltest Hardt et al. BJC 2004; 91: 980-4

26 M2-PK Stuhltest Autor Anzahl Sensitivität Karzinome Sensitivität Adenome Spezifität Hardt et al Naumann et al Vogel et al Koss et al Shastri et al Haug et al Haug et al Gesunde 60 Karzinome 75 Gesunde 24 Polypen 27 Karzinome 64 Gesunde 21 Polypen 22 Karzinome 13 Gesunde 24 Karzinome 128 Gesunde 31 Adenome 74 Karzinome 917 Gesunde 65 Karzinome 1082 Screeningteinehmer 73,3% 77,8% 85,2% 45,8% 66% 77,3% 48% 71,9% 87,5% 92% 81,1% 25,8% 71,1% 68% 78% 22% 82%

27 Kapselendoskopie Prospekt. Studie, 117 Pat. mit Indikation für Koloskopie (21 Screening), PillCam Colon 2 und Koloskopie Spada et al. GIE 2011;74:581-9

28 CT-Kolonographie Pox, Schmiegel Gut 2010

29 CT-Kolonographie Meta-analysis Polypen > 9 mm Polypen 6-9 mm Chaparro et al. Digestion 2009;80:1-17

30 Sigmoidoskopie UK Studie Prospekt. rand. Studie, 1 x Sigmoidoskopie (57,237) vs. Ø Screening (112,939), Follow-up 11.2 Jahre Mortalitätssenkung um 43% in der Sigmogruppe Atkin et al. Lancet 2010;375:

31 Sigmoidoskopie UK Studie Prospekt. rand. Studie, 1 x Sigmoidoskopie (57,237) vs. Ø Screening (112,939), Follow-up 11.2 Jahre Inzidenzsenkung distaler Karzinome um 50% Atkin et al. Lancet 2010;375:

32 Septin 9 - methylation marker in blood Presept study

33 Septin 9 - methylation marker in blood Presept study Training/Testing 2008 and CE Study 2009 (n = 772) PRESEPT Study replicates (n = 1511) PRESEPT Study replicates (n = 1479) All Studies Design case control prospective prospective accumulated Patient Stage positive/ tested % positive positive/ tested % positive positive/ tested % positive % positive I 44 / / / *) II 79 / / / *) III 64 / / / *) IV 15 / / / *) All 202/ / / *) Contr. 46 / (90) 126/ (91) 165/ (88) 9 (91) *)

34 KRK Screening : Zusammenfassung Koloskopie vermutlich höchste Effektivität -> Untersuchung mit hoher Qualität unabdingbar Mehrzahl der Patienten hat unauffällige Endoskopie, Teilnahme gering Alternativmethoden erforderlich bisherige Standard gfobt -> ifobt Test cut-off und Probenanzahl müssen gelöst werden genetische Stuhltests, CT Kolonographie, Kapselendosopie, Bluttests derzeit keine Alternativen