Ist der Hemoccult -Test noch adäquat und die Koloskopie der beste endoskopische Screeningtest in der Darmkrebsvorsorge?

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1 Ist der Hemoccult -Test noch adäquat und die Koloskopie der beste endoskopische Screeningtest in der Darmkrebsvorsorge? Fortbildungsveranstaltung Sauberes Wissen der Ärztekammer Berlin, Dr. med. Klaus Giersiepen MPH Interessenskonflikte: keine mit dieser Thematik 1

2 Gliederung 1. Nationaler Krebsplan (ab 2015) 2. Derzeitiges Angebot zur Darmkrebs-Vorsorge Haemoccult Stuhltest Koloskopie 3. Alternative Screeningtests und Leitlinien Sigmoidoskopie immunologischer Stuhltest 4. Nutzen und Schaden der Tests 5. Bremer Reformvorschlag 5. Zusammenfassung / Ausblick

3 1. Nationaler Krebsplan Januar ionaler_krebsplan_-_handlungsfelder Ziele_und_Umsetzungsempfehlungen.pdf

4 1. Nationaler Krebsplan Handlungsfeld 1: Ziele-Papier 2 b Weiterentwicklung der Darmkrebsfrüherkennung Gesamtziel: flächendeckende Einführung des organisierten, bevölkerungsbezogenen Darmkrebsfrüherkennungsverfahrens spätestens im Jahr

5 1. Nationaler Krebsplan Handlungsfeld 1: Ziele-Papier 2 b Weiterentwicklung der Darmkrebsfrüherkennung Gesamtziel: flächendeckende Einführung des organisierten, bevölkerungsbezogenen Darmkrebsfrüherkennungsverfahrens spätestens im Jahr Derzeit Modellprojekte der Kassen (AOK, BKKen, etc): 55. Geburtstag: Einladung zur Koloskopie 5

6 1. Nationaler Krebsplan Handlungsfeld 1: Ziele-Papier 2 b Weiterentwicklung der Darmkrebsfrüherkennung Gesamtziel: flächendeckende Einführung des organisierten, bevölkerungsbezogenen Darmkrebsfrüherkennungsverfahrens spätestens im Jahr Derzeit Modellprojekte der Kassen (AOK, BKKen, etc): 55. Geburtstag: Einladung zur Koloskopie Wer nicht reagiert: Einladung zum immunologischen Stuhltest 6

7 2. Derzeitiges Angebot Darmkrebs-Vorsorge in Deutschland Haemoccult (Guajak-FOBT, gfobt) Koloskopie 7

8 2. Derzeitiges Angebot Darmkrebs-Vorsorge in Deutschland Kritik am Hemoccult von Windeler/Köbberling stammt aus 1985 Ja, der positive Vorhersagewert (PPV) in einer asymptomatischen Bevölkerung ist niedrig PPV < 5 %, d.h: < 95 % falsch positive Befunde Trotzdem: seitdem Vielzahl von RTCs erschienen, die Inzidenz- und Mortalitätssenkung belegen: Hewitson 2007, update in 2010, Cochrane Review: there was a 25% relative risk reduction (RR 0.75, CI: ) for those attending at least one round of screening using the faecal occult blood test FOBT Screening is likely to avoid approximately 1 in 6 colorectal cancer deaths 8

9 2. Derzeitiges Angebot Darmkrebs-Vorsorge in Deutschland 1. Haemoccult (Guajak-FOBT, gfobt) jährlich ab 50 Jahre, 2-jährlich ab 55 Jahre Evidenz stark für KRK-Mortalitätssenkung: - 20 % Nachweis in 4 RCTs (Cochrane Review 2007, 2010) bislang in Deutschland keine Evaluation bzgl. KRK- Mortalität 2. Koloskopie ab 55 Jahre (2 mal, Abstand 10 Jahre) Evidenz schwach: keine RCTs Inzidenz- / Mortalitätssenkung anzunehmen 4 Mio Untersuchungen seit 2002

10 3. Alternative Screeningtests: Koloskop 120 cm Sigmoidoskop 40 cm 10

11 3. Alternative Screeningtests: 4 große RCTs zur Sigmoidoskopie Atkin et al UK Segnan et al., 2011 Italien Schoen et al USA Anzahl, (Test) Alter zu Beginn J J J Follow-Up Jahre Median für Inzidenz I Mortalität M 11,2 J I: 10,5 J M: 11,4 J 11,9 J Holme et al 2014 Norwegen sig+hc Sig J 10,9 J 11

12 Verlauf der Inzidenz nach Einführung eines Screeningprogramms Inzidenz Beginn Screening Zeitachse: Jahre Giersiepen Uni Bremen

13 Kolorektales Karzinom: Neuerkrankungen nach Alter Deutschland 2009/10 (Robert Koch-Institut) 55 Jahre: Screening-Intervention 13

14 Kolorektales Karzinom: Neuerkrankungen nach Alter Deutschland 2009/10 (Robert Koch-Institut) 55 Jahre: Screening-Intervention 14

15 KRK-Inzidenzverlauf in UK-Studie (Atkin 2010) A: gemäß Einladung B: gemäß Teilnahme 15

16 Nutzen: KRK-Inzidenzreduktion Atkin et al UK Anzahl, (Test) Alter zu Beginn J Follow-Up Jahre Median für Inzidenz I Mortalität M kolorektale Inzidenz RR (95% CI) 11,2 J 0.77 ( ) Segnan et al., 2011 Italien J I: 10,5 J M: 11,4 J 0.82 ( ) Schoen et al USA J 11,9 J 0.79 ( ) Holme et al 2014 Norwegen sig+hc Sig J 10,9 J 0,80 (0,70-0,92)

17 Nutzen: KRK-Mortalitätsreduktion Anzahl, (Test) Alter zu Beginn Follow-Up Jahre Median für Inzidenz I Mortalität M kolorektale Inzidenz RR (95% CI) kolorektale Mortalität RR (95% CI) Atkin et al UK J 11,2 J 0.77 ( ) 0.69 ( ) Segnan et al., 2011 Italien J I: 10,5 J M: 11,4 J 0.82 ( ) 0.78 ( ) Schoen et al USA J 11,9 J 0.79 ( ) 0.74 ( ) Holme et al 2014 Norwegen sig+hc Sig J 10,9 J 0,80 (0,70-0,92) 0,73 (0,56-0,94) 17

18 KRK-Mortalitätsverlauf in UK-Studie (Atkin 2010) G: gemäß Einladung H: gemäß Teilnahme 18

19 Numbers needed to invite / screen (NNI, NNS) Anzahl, (Test) Alter zu Beginn Follow-Up Jahre Median für Inzidenz I Mortalität M kolorektale Inzidenz RR (95% CI) kolorektale Mortalität RR (95% CI) No. needed to invite / screen: Inzidenz Dx Tod Atkin et al UK J 11,2 J 0.77 ( ) 0.69 ( ) NNS Dx: 191 Tod: 489 Segnan et al., 2011 Italien J I: 10,5 J M: 11,4 J 0.82 ( ) 0.78 ( ) NNS Dx: 295 Tod: 896 Schoen et al USA J 11,9 J 0.79 ( ) 0.74 ( ) NNI Dx: 282 Tod: 871 Holme et al 2014 Norwegen sig+hc Sig J 10,9 J 0,80 (0,70-0,92) 0,73 (0,56-0,94) NNI Dx: 323 Tod:

20 Numbers needed to invite/ screen Atkin et al UK Segnan et al., 2011 Italien Schoen et al USA Holme et al 2014 Norwegen 20 Anzahl, (Test) Alter zu Beginn J Follow-Up Jahre Median für Inzidenz I Mortalität M I: 10,5 J M: 11,4 J kolorektale Inzidenz RR (95% CI) auf ca Sigmoidoskopien / ,2 J 0.77 Einladungen: J 1 KRK- ( ) Neuerkrankung weniger auf ca J Sigmoidoskopien / 0.82 ( ) 11,9 J 0.79 ( ) Einladungen: ,9 J1 KRK- 0, sig+hc Sig Sterbefall weniger J (0,70-0,92) kolorektale Mortalität RR (95% CI) 0.69 ( ) 0.78 ( ) 0.74 ( ) 0,73 (0,56-0,94) No. needed to invite / screen: Inzidenz Dx Tod NNS Dx: 191 Tod: 489 NNS Dx: 295 Tod: 896 NNI Dx: 282 Tod: 871 NNI Dx: 323 Tod: 784

21 Atkin et al UK KRK-Inzidenzreduktion auch bei proximalen Tumoren nach Sigmoidoskopie? Abklärungs - Koloskopie 5% Alter J Reduktion proximaler Tumore Kein Effekt Reduktion Männer Reduktion Frauen Segnan et al., 2011 Italien Schoen et al USA Holme et al 2014 Norwegen 7,8% J? 21,9% J -14% 19,5% J -10% Inz: -27 % Mort: -42 % Inz: -13 % Mort: -9 % 21

22 3. Alternative Screeningtests: EU-Leitlinie zur Sigmoidoskopie (update 2013) 22 1Aktualisierung in Endoscopy 2013

23 3. Alternative Screeningtests: EU-Leitlinie zur Sigmoidoskopie (update 2013) At the time of the original publication (2010), reasonable evidence for the efficacy of flexible sigmoidoscopy screening was available from a large randomized trial, and there was limited evidence for the efficacy of colonoscopy screening. 23

24 3. Alternative Screeningtests: EU-Leitlinie zur Sigmoidoskopie (update 2013) At the time of the original publication (2010), reasonable evidence for the efficacy of flexible sigmoidoscopy screening was available from a large randomized trial, and there was limited evidence for the efficacy of colonoscopy screening. There is now good evidence from large randomized trials involving over men and women that screening with flexible sigmoidoscopy can substantially reduce colorectal cancer incidence and mortality 24

25 3. Alternative Screeningtests: Immunologischer FOBT besser als gfobt Immunologischer FOBT (im Vergleich zu gfobt) testet auf menschliches Hämoglobin (keine Reaktion auf Medium-Steak oder Peroxidasehaltiges Gemüse, z.b. Blumenkohl, Rettich) bedarf nur 2 Proben aus einer Sitzung (statt 6 Proben aus 3 Sitzungen) bessere Compliance (nur 1 mal zur Toilette bücken ) 3 mal höhere Detektionsrate geringere Spezifität höhere Einzel-Kosten bessere Kosten/Nutzenrelation 25 1van Rossum et al., van Rossum, 2011

26 3. Alternative Screeningtests: Immunologischer FOBT besser als gfobt y, n= NNS (um 1 Karzinom zu finden) Kosten pro Kopf intention to screen 7,06 6,22 26

27 3. Alternative Screeningtests: Immunologischer FOBT besser als gfobt Aussage zum immunologischen Stuhltest (Seite 113): the analytical superiority of immunochemical tests mean that they have recently become the test of choice for colorectal cancer screening programmes. Seite 114: The gfobt and ifobt must both be considered as semi-quantitative although the immunochemical test is analytically superior 27 1Aktualisierung in Endoscopy 2013

28 3. Alternative Screeningtests: Immunologischer FOBT besser als gfobt 28 EU-Leitlinie zum KRK (2010) Wohlgemerkt: Aussagen auf Aktualisierung in Endoscopy 2013 vorausgegangenen Folien gelten nur für Aussage zum immunologischen laborbasierte ifobts! Stuhltest (Seite 113): the analytical superiority zu Point-of-care ifobts ebenfalls klare of immunochemical tests mean that Aussage der EU-Leitlinie: they have recently become the test Point-of-care ifobts of choiceare for colorectal suitable cancer for smallvolume point-of-care testing but are screening programmes. unsuitable for Seite population 114: screening The gfobt and ifobt must both and do not provide numeric results. be considered as semi-quantitative although the immunochemical test is analytically superior

29 29 3. Alternative Screeningtests: Exkurs: S3-Leitlinie

30 3. Alternative Screeningtests: Exkurs: S3-Leitlinie (Seite 36) 30

31 3. Alternative Screeningtests: Exkurs: S3-Leitlinie Keine RCTs zur Koloskopie.. Dennoch wird der Einsatz der Koloskopie durch indirekte Evidenz unterstützt. wurde eine Arbeit aus Deutschland identifiziert, in der Patienten mit kolorektalen Karzinomen, die im Rahmen einer Vorsorgekoloskopie entdeckt worden waren, eine bessere Prognose aufwiesen als Karzinompatienten, die aufgrund von Beschwerden koloskopiert worden waren [105]. 31

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33 in einer gastroenterologischen Praxis : Gruppe 1: Patienten zur Vorsorgekoloskopie: 46 Karzinome, 94 % im Stadium UICC I-II Gruppe 2: symptomatische Patienten koloskopiert: 100 Karzinome, davon 20% letal binnen 4 Jahren 33

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35 3. Alternative Screeningtests: Exkurs: S3-Leitlinie (Seite 37) Nur UK-RCT 2010 berücksichtigt! RCTs aus Italien (2011), USA (2012) fehlen! Norwegen-RCT (2014) war noch nicht veröffentlicht 35

36 4. Schaden durch Tests Falsch+: Fehlalarm: unnötige Beunruhigung Falsch-: Wiegen in falscher Sicherheit endoskopische Verfahren: Blutung/Perforation Koloskopie: Komplikationen beim Abführen/ Sedierung Überdiagnosen: Ein Drittel sind Adenomträger und müssen fortan nachkoloskopiert werden Zielbevölkerung 14 Mio! Erhöhte Screeningnachfrage kann Termin für diagnostische Koloskopie verzögern 36

37 5. Reformvorschlag: Bremer Modell 1. Haemoccult durch laborbasierten ifobt ablösen 2. Sigmoidoskopie hat sicherere Datenlage als Koloskopie bei asymptomatischen Personen 3. Unklar, welcher der 3 Tests der beste Test ist 4. Wenn unklar und Gleichgewicht der 3 Tests erwartet werden kann: Klärung durch RCT anstreben! 37

38 5. Reformvorschlag: Bremer Modell Nationaler Krebsplan: Koloskopie für alle ist der teuerste Vorschlag produziert die meisten Überdiagnosen (>20% sind Adenomträger und müssen lebenslang nachkoloskopiert werden) Vorteile, wenn 3-armiger RCT durchgeführt wird: Sigmoidoskopie: Kosteneffektiver als Koloskopie (diverse Kosten-Nutzen-Analysen) ifobt kosteneffektiver als gfobt (van Rossum 2011) abzusehender Endoskopie-Stau (jedes Jahr 1 Million Einladungen!) wird auf 2/3 reduziert, Antwort auf die Frage: der beste Test? in ca. 15 Jahren 38

39 5. Reformvorschlag: Bremer Modell 39

40 Zusammenfassung /Ausblick Laborbasierter immunologischer Test (ifobt) wird Haemoccult ablösen. ifobt als Point of Care Tests nicht geeignet! Koloskopie nicht in RCTs abgesichert, Deutschland verfolgt hier Einzelstrategie Sigmoidoskopie im Ausland gesichert, in Deutschland ignoriert Potential für viele Überdiagnosen (Polyp/-Ademonentfernungen) Außerhalb Deutschlands für Sigmoidoskopie hinreichender Nutzen in 4 großen RCTs erwiesen virtuelle Koloskopie / Kapsel-Endoskopie nicht in RCTs abgesichert. DNA-Stuhl-Test sehr teuer, FDA-Zulassung liegt vor, kaum bessere Testparameter (+: bessere Sensitivität; -: Spezifität schlecht: viele Abklärungen per Koloskopie) 40

41 41 Vielen Dank