Screening und Überleben

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1 Screening und Überleben Ich hatte ein Prostatakarzinom. Gott sei Dank wurde ich geheilt. In den USA habe Wo ist der ich eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 82%. Denkfehler? In England, unter einem Health-Care-System, hätte ich nur eine von 44 %! An was liegt das? Rudy Giuliani, 2007 (Bürgermeister von New York ) 1

2 Leitlinie DGVS 2013 : Hepatozelluläres Karzinom Früherkennung Ultraschall Sensitivität 58-89% Spezifität 90% AFP > 20 mg/l Sensitivität 55% Spezifität 87% Hintergrund Wo ist der Denkfehler?... Wenn ein HCC erst nach Auftreten von Symptomen diagnostiziert wird, liegen die 5-Jahres-Überlebensraten bei nur 0-10% [87]. Im Gegensatz dazu lassen sich bei Patienten mit einer HCC-Diagnose, die im Rahmen von Früherkennungsuntersuchungen gestellt wird, 5-Jahres-Überlebensraten von über 50% erreichen [1]. 2

3 Screening und Überleben 1 Eine Verlängerung des Überlebens nach Diagnosestellung ist KEIN geeigneter Indikator für die Effektivität der Screening-Methode! Warum nicht? 3

4 Krebsscreening Lead Time Bias Screening Überlebenszeit Krankheit nachweisbar Screening Diagnose Klinische Diagnose Tod Überlebenszeit 4

5 Screening und Überleben 1 Diagnose Tod Mittlere ÜLZ: 1,5 Jahre 5

6 Screening und Überleben 1 1 Jahr Screening Diagnose Diagnose Tod Mittlere ÜLZ: 2,5 Jahre Vorverlegung der Diagnose: Lead-Time-Bias (Vorlaufzeit-Fehler) Ohne Screening: 1,5 Jahre 6

7 Screening und Überleben 1 Screening Diagnose Tod Therapie Ohne Screening: 1,5 Jahre 7

8 Screening und Überleben 1 Screening Diagnose Tod Therapie Mittlere ÜLZ: 2,2 Jahre Ohne Screening: 1,5 Jahre 8

9 Screening und Überleben 2 Ist das Screening effektiv? Ohne Screening beträgt die mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung: 1,4 Jahre Fiktive Studie: Mit Screening beträgt die mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung: 3,8 Jahre 9

10 Screening und Überleben 2 Mittlere ÜLZ: 1,4 Jahre Krankheitsbeginn Tod Klinische Diagnose 10

11 Screening und Überleben 2 Mittlere ÜLZ: 3,8 Jahre Screening Ohne Screening: 1,4 Jahre 11

12 Screening und Überleben 2 Mittlere ÜLZ: 2,7 Jahre Screening Ohne Screening: 1,4 Jahre 12

13 Screening und Überleben 2 Mittlere ÜLZ: 1,9 Jahre Lead-time-Bias + Length-time-Bias Screening Ohne Screening: 1,4 Jahre 13

14 Krebsscreening Krankheit beginnt Klinische Diagnose Tod langsam nicht progressiv schnell aggressiv Selektions Screening Screening Screening Screening Bias! 14

15 Screening und Überleben Der Lead-time-Bias und der Length-time- Bias (Selektoins-Bias) führen bei Screening-Studien zu einer scheinbaren Verlängerung der Überlebensdauer (Eintritt des Zielereignisses) Die Überlebensdauer nach Diagnose ist daher kein Indikator für die Effektivität des Screenings! 15

16 Effektivität wie messe ich? Mortalitätsraten Start: Zeitpunkt 0 erkrankt verstorben an der Krankheit 100 Menschen OHNE Screening 100 Menschen MIT Screening 16

17 Effektivität wie messe ich? Mortalitätsraten Ende: Zeitpunkt 5 Jahre später In 5 Jahren: 2 weniger gestorben erkrankt verstorben an der Krankheit 100 Menschen OHNE Screening 100 Menschen MIT Screening 17

18 Effektivität wie messe ich? Mortalitätsraten Start: Zeitpunkt 0 erkrankt verstorben an der Krankheit 100 Menschen OHNE Screening 100 Menschen MIT Screening 18

19 Effektivität wie messe ich? Mortalitätsraten Ende: Zeitpunkt 5 Jahre später In 5 Jahren: gleich viele gestorben erkrankt verstorben an der Krankheit 100 Menschen OHNE Screening 100 Menschen MIT Screening 19

20 Wer noch nicht genug hat... Length-(me Bias Überdiagnose Bias Publica(on Bias... Screening - Teil 19 der Serie zur Bewertung wissenschaftlicher Publikationen - Deutsches Ärzteblatt Heft Mai

21 Last not least - Überdiagnose Eine Überdiagnose ist eine medizinisch korrekte Diagnose, die jedoch nicht relevant geworden wäre, weil ein Individuum zu Lebzeiten keine Auswirkung dieser Diagnose bemerkt hätte. z.b. Hyper-Cholesterinämie ohne fassbare kardiovaskuläre Krankheit zu Lebzeiten Hyperurikämie ohne Folgekrankheiten Nierenkarzinom, das zu Lebzeiten klinisch stumm bleibt... 21

22 Krebs in Deutschland SPEISERÖHRE MAGEN 22

23 Krebs in Deutschland LUNGE SCHILDDRÜSE 23

24 Screening Überdiagnose Anzahl Anzahl Neue Diagnosen Neue Diagnosen Todesfälle Todesfälle Echte Zunahme relevanter Fälle Zeit Hinweis auf Überdiagnose Zeit

25 Krebsscreening Größe x x x Überdiagnose x Zeit aus: HG Welch Overdiagnosed 2011, Die Diagnosefalle, RIVA-Verlag 2013

26 Grundprinzipien Screening Ethische Grundprinzipien von Früherkennung 1 Die Behandlung muss einen NUTZEN haben 2 Der natürliche Verlauf der Erkrankung und die möglichen Interventionszeitpunkte mit günstigem Einfluss müssen bekannt sein 3 Die Früherkennungsdiagnostik muss wenig eingreifend sein 4 Die Krankheit muss ein relativ häufiges und relevantes Gesundheitsproblem in der Gesellschaft sein 5 Aufwand und Nutzen müssen in einem günstigen Verhältnis stehen 6 Nutzen und Schaden müssen eine positive Bilanz haben 7 Die Teilnehmer müssen VORHER aufgeklärt werden nach Abholz/Lerch bzw. WHO 1968: Früherkennung/Screening, Zielsetzung und Gesetzmäßigkeiten, Teil 1, ZFA 1/

27 Screening auf Krebskrankheiten 27

28 Krebs in Deutschland Neuerkrankungen 2014: ( , ) Erkrankungsrate 2014: ca. 588 / Menschen Sterbefälle 2014: ( , ) Mittleres Alter bei Diagnose: 69½ Jahre Krebs in Deutschland 2013/2014, 11. Ausgabe 2017, Robert-Koch-Institut 28

29 Krebs in Deutschland Altersstandardisierung: Umrechnung der altersabhängigen Erkrankungsraten (Mortalitätsraten) v. d. tatsächlichen Altersverteilung auf eine fiktive gleichbleibende Altersverteilung (Europa-Standard) 29

30 Krebs in Deutschland 30

31 Krebs in Deutschland 51 % aller Männer 43% aller Frauen erkranken im Laufe des Lebens an einer Krebserkrankung Krebs in Deutschland 2013/2014, 11. Ausgabe 2017, Robert-Koch-Institut 31

32 Darmkrebs-Screening Claude Debussy (Diagnose 05/1909, Kolostomie 1915) Audrey Hepburn (Diagnose 11/1992) Felix Burda

33 Darmkrebs Fakten Neuerkrankungen 2014: (33.120, ) Erkrankungsrate 2014: ca. 83 bzw. 67 / Sterbefälle 2014: (13.580, ) Mittleres Erkrankungsalter 72 Jahre, 75 Jahre ) Krebs in Deutschland 2013/2014, 11. Ausgabe 2017, Robert-Koch-Institut 33

34 Darmkrebs Neue Erkrankungen Mittl. Alter: 72 Jahre Mittl. Alter: 75 Jahre von ca Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlokalisa=onen an allen Krebsneuerkrankungen Krebs in Deutschland 2013/2014, 11. Ausgabe 2017, Robert-Koch-Institut 34

35 Darmkrebs Sterbefälle Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlokalisa=onen an allen Krebssterbefällen (2008: 15.) von (2008: 19.) Krebs in Deutschland 2013/2014, 11. Ausgabe 2017, Robert-Koch-Institut 35

36 Darmkrebs Altersverteilung 36

37 Darmkrebs Entwicklung Kein Hinweis auf Überdiagnose & ECHTE Vorsorge (Polypenentfernung) aber... 37

38 Koloskopie Polypektomieraten Überdiagnose und Übertherapie der Kolonpolypen 38

39 Koloskopieraten - Bayern 39

40 Nachsorge nach Polypektomie Kontrollendoskopie in der Gastroenterologie, Heiko Lübbers et al., Dtsch Arztebl Int

41 Darmkrebs Entwicklung Beginn der erweiterten Darmkrebsfrüherkennung Sinkende Erkrankungsund Sterberaten (auch) aus anderen Gründen!? Robert Koch-Institut (Hrsg.) (2010) Verbreitung von Krebserkrankungen in Deutschland 41

42 Darmkrebs Beratung Beratung zum Darmkrebsscreening in der Hausarztpraxis (2013) Weckmann G, Chenot JF, Abteilung Allgemeinmedizin; Universität Greifswald > 80% keine Früherkennung 16 % nehmen FOBT in Anspruch 2-3 % unterziehen sich Koloskopie Spezielle Risikogruppen: CED, familiäre Syndrome KRK bei Verwandten 1. Grades Beratung sollte differenziert erfolgen und die Optionen 1. kein Screening, 2. ifobt, 3. Koloskopie enthalten! 42

43 Darmkrebs-Screening Beratung: das kommt demnächst! P15-01_Abschlussbericht_Einladungsschreiben-und- Entscheidungshilfe-zum-Darmkrebs-Screening.pdf 43

44 Darmkrebs-Screening Beratung: das kommt demnächst! 44

45 Darmkrebs - Entscheidungshilfen ifobt 45

46 Darmkrebs - Entscheidungshilfen Koloskopie 46

47 Darmkrebs-Screening das Kolonkarzinom ist häufig die Sterblichkeit ist mittel die Sterblichkeit sinkt seit Jahren (schon vor der Screening-Koloskopie) die Teilnahmeraten sind immer noch relativ niedrig (ca. 20%) Große regionale Unterschiede 47

48 Darmkrebs-Screening die Polypektomie ist echte Vorsorge (Adenom-Karzinom-Sequenz) eher keine Überdiagnose/Therapie von Darmkrebs aber Überdiagnose und Übertherapie von Kolonpolypen Sinnvoller Ressourceneinsatz? Wer behandelt noch gastroenterologisch Kranke? 48

49 Darmkrebs-Screening Ethische Grundprinzipien von Früherkennung 1 Die Behandlung muss einen NUTZEN haben 2 Der natürliche Verlauf der Erkrankung und die möglichen Interventionszeitpunkte mit günstigem Einfluss müssen bekannt sein 3 Die Früherkennungsdiagnostik muss wenig eingreifend sein 4 Die Krankheit muss ein relativ häufiges und relevantes Gesundheitsproblem in der Gesellschaft sein 5 Aufwand und Nutzen müssen in einem günstigen Verhältnis stehen 6 Nutzen und Schaden müssen eine positive Bilanz haben 7 Die Teilnehmer müssen VORHER aufgeklärt werden ok ok ok? ok ok? ok ok nach Abholz/Lerch bzw. WHO 1968: Früherkennung/Screening, Zielsetzung und Gesetzmäßigkeiten, Teil 1, ZFA 1/