Symposium Krebsliga Schweiz 13. September S c r e e n i n g M e t h o d e n u n d d e r e n E v i d e n z

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1 Symposium Krebsliga Schweiz 13. September 2006 Kolorektales Karzinom S c r e e n i n g M e t h o d e n u n d d e r e n E v i d e n z Dominique Criblez Task Force CRC Screening Schweizerische Gesellschaft für Gastroenterologie Kolorektales Karzinom (KRK): Weshalb Screening? KRK ist häufig Symptome treten erst im fortgeschrittenen Stadium auf späte Diagnose! Spätdiagnose schlechte Prognose! frühe Stadien können meist kurativ behandelt werden Vorläuferläsionen können identifiziert und eliminiert werden 1

2 Kolorektales Karzinom: Prognose ist stadienabhängig 5-Jahresüberleben T1-2, N0, M0 UICC I 90% T3-4, N0, M0 UICC II 60-70% Tx, N1-2, M0 UICC III 30-40% Tx, Nx, M1 UICC IV 5-10% -Karzinom-Sequenz (1) 1 0 J a h r e pt1 Karzinom pt2-4 Karzinom 2

3 -Karzinom-Sequenz (2) 1 0 J a h r e pt1 Karzinom Prognose markant reduziert pt2-4 Karzinom N + Prognose massiv reduziert Metastasen M + Therapie-Möglichkeiten sind stadienabhängig 1 0 J a h r e K A R Z I N O M V E R H Ü T U N G koloskopische Polypektomie 3

4 Therapie-Möglichkeiten sind stadienabhängig 1 0 J a h r e pt1 Karzinom H E I L U N G koloskopische Polypektomie Therapie-Möglichkeiten sind stadienabhängig 1 0 J a h r e pt1 Karzinom Prognose markant reduziert pt2-4 Karzinom N + Prognose massiv reduziert Metastasen M + koloskopische Polypektomie Chirurgie Chemotherapie 4

5 Ziele des Screenings 1 0 J a h r e pt1 Karzinom Prognose markant reduziert pt2-4 Karzinom N + Prognose massiv reduziert Metastasen M + Koloskopie mit Polypektomie Entfernen von en = Karzinom-Verhütung FOBT Karzinom-Früherkennung = Prognose-Verbesserung Direkte Evidenz bevölkerungsbasiertes Kollektiv R A N D O M I S I E R U N G SCREENING Kein Screening > 1 0 J A H R E F O L L O W U P Mortalität Kosten Diverses 5

6 Indirekte Evidenz selektioniertes Kollektiv vergleichbare Kohorte SCREENING Kein Screening L i m i t i e r t e r F o l l o w U p intermediäre Endpunkte Indirekte Evidenz welche Endpunkte? 10 Jahre Karzinom Metastasen Tod S C R E E N I N G Vorläufer- Läsion entdeckt (und eliminiert) Karzinom entdeckt (im Frühstadium behandelt) I n t e r m e d i ä r e E n d p u n k t e TOD verhindert 6

7 Methoden für das KRK-Screening Stuhl-Tests - Fecal Occult Blood Test (FOBT) Guaiac-basiert - Fecal Occult Blood Test (FOBT) immunologisch - Genetische Stuhltests Endoskopische Untersuchungen - Flexible Sigmoidoskopie - Koloskopie Radiologische Methoden - CT-Kolographie ( virtuelle Koloskopie ) - MR-Kolographie Stuhltest auf okkultes Blut (Fecal Occult Blood Test, FOBT guaiac-basiert) 7

8 FOBT: "Eintrittsticket" zur Kolokskopie 10 Jahre Karzinom Metastasen Tod F O B T positiv K O L O S K O P I E CHIRURGIE +Chemoth. FOBT Ergebnisse aus Studien (RCT s) Minn, 1993 Minn, 1999 UK, 1996 Denmark, 1996 Frequency of Testing Duration (years) Slide rehydration % requiring colonoscopy Mortality reduction Incidence reduction Annual 13+5 Yes 38% 33% 20% Biennial Biennial Biennial 18 8 Yes No NNS 28% 339 5% Pers. x 13 Jahre um einen Todesfall 21% zu verhindern 15% 17% 13 No 5% 18% 8

9 FOBT Probleme Minn, 1993 Minn, 1999 Inzidenz ADHÄRENZ UK, Denmark, 1996 QUALITÄT DER 1996AUSWERTUNG? Frequency of Testing Duration (years) Slide rehydration % requiring colonoscopy Mortality reduction Incidence reduction Annual 13+5 Yes 38% 33% 20% Biennial 18 Yes 28% 21% 17% Biennial A COMPLIANCE Zentrales Biennial Labor?? (=Studienbedingungen!) B Screening: UNZUVERLÄSSIGKEIT 8 Hausarztpraxis FOBT positiv 13? - viele falsch negative NoDiagnostik: (falsche Sicherheit) NoKOLOSKOPIE 5% - viele falsch 5% positive 15% - insgesamt 18% bescheidener Effekt FOBT Ergebnisse aus Studien Minn, 1993 Minn, 1999 UK, 1996 Denmark, 1996 Frequency of Testing Duration (years) Slide rehydration % requiring colonoscopy Mortality reduction Incidence reduction Annual 13+5 Yes 38% 33% 20% Biennial 18 Yes 28% 21% 17% Biennial "CHANCE Biennial SELECTION"? 8 13 No No 5% 5% Lang CA, JAMA 1994; 271:1011. Ederer F, J Natl Cancer Inst 1997; 89: % 18% 9

10 Immunologischer FOBT grosse Studie aus Japan (~ Personen) 1x Stuhltest verglichen mit Koloskopie Endpunkte: e, Karzinome Zuverlässigkeit im (historischen) Vergleich zum Guaiac-basierten FOBT markant erhöht muss in prospektiven Studien validiert werden optimales Zeitintervall unklar Morikawa T, Gastroenterology 2005;129: Sigmoidoskopie Methodenbeschrieb Vorbereitung Einlauf Prämedikation --- Unters.-Aufwand gering Exploration nur Sigma TarMed 330 TP Therap. Potential nein Komplikationen prakt. keine Sigmoidoskopie 10

11 Sigmoidoskopie Evidenz mehrere gute Case-Control- bzw. Kohortenstudien erfasst rund 2/3 der kolorektalen Karzinome ca. 50% karzinombedingte Mortalitätsreduktion Untersuchungsintervall 5 Jahre Sigmoidoskopie kombiniert mit repetitivem FOBT ist besser als FOBT alleine (3 RCT, intermediäre Endpunkte) Sigmoidoskopie laufende Studien (RCT s) United States National Cancer Institute: Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial Personen - repetitive flexible Sigmoidoskopie FlexiScope Trial (United Kingdom) Personen, Alter J. - einmalige flexible Sigmoidoskopie 11

12 Koloskopie (Dickdarmspiegelung) Methodenbeschrieb SIGMOIDOSKOPIE KOLOSKOPIE Vorbereitung Einlauf prograde Spülung Prämedikation -- + Unters.-Aufwand gering hoch Exploration nur Sigma ganzer Dickdarm TarMed 330 TP 516 TP Therap. Potential nein vorhanden Komplikationen praktisch keine sehr selten Koloskopie Koloskopie Interventionspotential Dickdarm Polyp Polyp Polypektomie Elektrische Schlinge 12

13 Primär koloskopisches Screening 10 Jahre Karzinom Metastasen Tod F O B T Koloskopie +Polypektomie CHIRURGIE +Chemoth. Koloskopische Polypektomie Evidenz zur Karzinomverhütung (1) National Polyp Study Winawer SJ, N Engl J Med 1993;329: Kolosk. Polypektomie mit Nachsorge über 5.9 yr Vergleich mit historischen Kohorten keine Screening-Population ähnlicher Effekt in weiteren Kohorten-Studien bestätigt - Thiis-Evensen E, Scand J Gastroenterol 1999;34: Citarda F, Gut 2001;48:

14 Koloskopische Polypektomie Evidenz zur Karzinomverhütung (2) Frequency of Testing Duration (years) Slide rehydration % requiring colonoscopy Mortality reduction Incidence reduction Minn, 1993 Annual 13+5 Yes 38% 33% 20% Minnesota Cancer Control Study Mandel JS, NEJM 2000;343; Mandel JS, N Engl J Med 2000;343; Minnesota Cancer Control Study Koloskopie Evidenz bezüglich Mortalitätsreduktion populationsbasierte randomisierte kontrollierte Studien fehlen ausgiebige indirekte Evidenz aus prospektiven Kohortenstudien (vgl. unten) - 75% der entdeckten Karzinome im Stadium 1 - NNS für Karzinom ~ Mortalitätsreduktion von 70-90% extrapolierbar anhand der - Sigmoidoskopie-Studien - Polypektomie-Studien Lieberman DA, N Engl J Med 2000;343:162 8 Imperiale TF, N Engl J Med 2000;343: Regula J, New Engl J Med 2006;355: Marbet UA, in press 14

15 Screening-Koloskopie: Studienbeispiel Regula J, New Engl J Med 2006;355: Koloskopisches Screening-Programm in Polen (Start 2000) komplett finanziert von der Gesundheitsbehörde systematische zentrale Datenerfassung und Auswertung Analyse von ~ Koloskopien NNS - Adv. Lesion: Karzinom: ~110 (62-166) Koloskopie Risiken / Nachteile SCREENING-KOLOSKOPIE Komplikationen ~1 relevante Befunde nicht erfasst ~5% - methodeninhärent; flache e - Abhängig vom Setting (Untersucher; Zeitdruck 1) ; ) mit POLYPEKTOMIE Blutung (i.d.r. konservativ behandelbar) 1-3% Perforation (v.a. Risikopolypen) <1% überflüssige Polypektomien? Bedarf an Nachsorge-Koloskopien ~25% 1) Barclay R, N Engl J Med 2006;355:

16 Nachsorge nach Polypektomie Konsensus-Empfehlungen der SGG/SSG CT-Kolographie Methodenbeschrieb Spiral-Computer-Tomographie mit 3-dimensionaler Rekonstruktion des Dickdarmes nach Darmvorbereitung (analog Koloskopie) plus Fecal Tagging (Kontrastmittel per os über 48 Std.) unter Luftinsufflation in den Dickdarm über rektale Sonde Strahlenexposition falls pathol. Befund (20-25%), ist nachfolgend eine Koloskopie nötig (zur Dg.-Bestätigung; Polypektomie) extraintestinale Befunde (40%) triggern Abklärungen Expertise und Ressourcen sind beschränkt 16

17 Primär CT-kolographisches Screening 10 Jahre Karzinom Metastasen Tod CT-Kolographie pos. Koloskopie +Polypektomie CHIRURGIE CT-Kolographie Ergebnisse Metaanalyse von 33 Studien mit ~6400 Untersuchungen Polyp-Erfassungsrate Sensi (95% KI) 10 mm Grösse (Advanced Lesions) 85% (79-91) 6-9 mm Grösse 70% (55-84) Spezifität ~90% Mullhall BP, Ann Intern Med 2005;142:

18 Kolorektales Karzinom: Screening-Verfahren im Vergleich Mortalitäts Vorteile Probleme Spezielles Reduktion FOBT % nicht- Langzeit- gute Evidenzalle 1-2 J. invasiv Compliance lage Sigmoidoskopie % wenig limitierte grosse Studien alle 5 J. belastend Ausbeute im Gange Koloskopie % höchste invasiv, indirekte alle 10 Jahre (Schätzung) Sensitivität; belastend, Evidenz präventiv! Ressourcen? CT-Kolographie?????? teuerste nicht reif für Strategie Routine Konklusion Finanzierung / Lead?? Gedeckt durch KVG Counselling Screening Diagnostik, Therapie, Nachsorge Informed Choice durch Klient FOBT Grundversorger Sigmoidoskopie diagnostische Koloskopie Polypektomie Operation, Onkol. Ther. Grundversorger Gastroenterologe Info- Kampagnen Koloskopie Qualitäts- Kontrolle Gastroenterologie Chirurgie, Onkologie etc. systematischer Follow-Up med. + ökonom. Outcome-Analyse 18