Fälle 1-3 Dysphagie, Reflux: wann abklären, wann behandeln?

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1 Interdisziplinäre viszeralchirurgische Fortbildung 16. November 2006 Donnerstag 30. Oktober 2008, Uhr Fälle 1-3 Dysphagie, Reflux: wann abklären, wann behandeln? A. Kramis / D. Criblez Pat I.J 1944 Coiffeur Pat. 63j Ex Raucher (1 Zigarre) betreibt viel Sport, leicht übergewichtig und lebt mit Partnerin zusammen Typ: eher ängstlich und beobachtet sich minutiös Schluckstörungen was sagen wir den Patienten? PA: Gastroskopie ca 99 man hätte nichts gefunden. Prostatitis vor Jahren 6 Wo Antibiotika? LWS Syndrom durch Fehlbelastung bei Arbeit IBS mit Blähungen funkt. GIT symptome? Herzbeschwerden eher atyp. Thoraxschmerz Neu: habe wieder Aufstossen, Reflux wie früher? etwas Heiserkeit könne morgens nicht richtig Schlucken FK gefühl im Hals, müsse immer Schlucken, immer am Morgen unerträglich.... will die gleiche Therapie wie vor Jahren initial : Gastrobefund nicht auffindbar Th : 2 Jahre Agopton 30mg holt 2J nur Medi ab, dann sind Beschwerden weg Nach 1 Jahre wieder gleiche Symptome nimmt 6 Wo Nexium dazu treten Bauchschmerzen und Blähungen auf. Bauchschmerzen gegen Abend, eher in Ruhe, ohne Alarmsymptome Pfeiffenraucher und chron. Husten Funktionellen Beschwerden: SSRI nicht vertragen.. Gastro 1999: kleine axiale Hiatushernie mit Schatzkiring, geringe Zeichen der Entzündung DD Reflux vs COPD mit/ ohne IBS, Dyspeptische Beschwerden, Reflux und Laryngitis? 1

2 Fragen: 1. mit welcher Dosierung sollte man die PPI Therapie beginnen und wie lange 4/8/12 Wochen 2. wann sollte man die Endoskopie verlangen und in welchen Intervallen sind Nachkontrollen sinnvoll 3. wie lange soll man einen Therapieversuch bei Laryngitis oder FK gefühl im Hals machen 4. Dauertherapie Indikationen? und Eisenmangel? 5. meist macht der Pat. selbst die richtige Therapie und leitet selber die on demand Therapie ein? 63-j. Coiffeur Welches ist das Leitsymptom? A) typische Refluxsymptome - Sodbrennen & saures Aufstossen B) atypische = extraösophageale Symptome: - Heiserkeit - Globusgefühl - chronischer Husten, Asthma Reflux und HNO-/pneumol. Symptome Husten / Asthma / Heiserkeit / Globusgefühl + typ. GOR-Symptome ohne GOR-Symptome (Sodbrennen, saures Aufstossen) Refluxösophagitis PPI-Therapie initial 2x40 mg tgl, Remissionserhaltung mit mg tgl. ÖGD probatorisch *) normal pathologisch *) kein Reflux *) Chang AB, BMJ 2006;332:11-14 HNO-/pneumol. Abklärung normal ÖGD Ösophagus-24Std.-pH-Metrie pathologisch weitere HNO-/ pneumol. Abkl. 86 j langjähriger Patient (treuer OPA) PA: Pleuraschwarte li narbige li konvexe Kyphoskoliose Prostata Ca - PSA 72 angesichts Alter: expektatives Vorgehen mit Pradif 1x1 wegen leichten Symptome Z.n. Pyelonephritis 1998 Art. Hypertonie Th mit Bilol 5mg Kontrollen alle 3Mt. Multiple Basaliome und aktinische Keratosen im Gesicht, Kopfhaut Kryotherapie nötig 2006 Hosp. In Walenstadt vom wegen 1. Vd.a. CVI mit plötzlicher Verschlechterung AZ, abd. Sympt., Drehschwindel Dg: CVI Vd mit Drehschwindel, Gangstörung und Nausea 2. Vd.a. Pneumonie li basal (AB Th über10tage CT 3. Bek. normozytäre Anämie Hb 9,8 (Gastro: leichte erosive Gastritis) Coloskopie : kleine Polypen entfernt 2 Ec gegeben (renale Anämie) 4. Chron. Niereninsuffizienz bei Vd.a. vask. Nephropathie 5. Harnverhalt und DK einlage 6. Latente Hypothyreose JL: (Praxis Assi) seit 3 Wochen Würgegefühl, zt epigastrische Schmerzen, Gew konstant, selten Erbrechen, aber Probleme beim Pouletessen, Pommes frites und bei spez. Saucen DD: Zenkerdivertikel (Assistentendiagnose? Häufigkeit? ) Th mit Metoclopramid Tropfen seit 6 Mt Würgen, seit 2 Wochen Aufstossen und Schluckstörung und allgemein Rückenschmerzen BWS bereich (Oesophagus vs Prostata Metastasen?) dazu laut Tochter depressive Schübe. Th mit PPI 2x40mg Omezol Gew.? 2

3 Verlauf: 3.3. Würgen und Schluckstörung bleibt keine Würste, nur Suppe und Mais essen Gewichtsverlust ca. 1,5kg Gastro: Cardia- Ca, Stenotischer Tumor Inkontinenz bei Prostata Ca, Inappetenz, Eisenmangel mit HB abfall Rasche AZ verschlechterung Verlauf: 3.3. Würgen und Schluckstörung bleibt keine Würste, nur Suppe und Mais essen Gewichtsverlust ca. 1,5kg Gastro: Cardia- Ca, Stenotischer Tumor Inkontinenz bei Prostata Ca, Inappetenz, Eisenmangel mit HB abfall Rasche AZ verschlechterung Uebertritt ins Heim. Mitte April in Zeitung Todesanzeige gelesen Fragen: GERD-Abklärung: Geringe Ausbeute der ÖGD! 1. wann Gastro s planen bei Reflux (beantwortet Fall 1), bei Dysphagie (immer) oder wann? 2. therapeutische Optionen bei Cardiacarcinom und Nachkontrollschema? 3. Ernährung bei Cardiacarcinom und Schluckstörung wer macht was, zu Hause möglich, Pflege PEG? 4. was heisst Lebensqualität bei solchen Patienten? Ziele der Therapie? Sodbrennen Endoskopisch negative Reflux-Krankheit (NERD) 90% 10% Erosiv-ulzeröse Refluxösophagitis GERD: Abklärung oder Probetherapie? GERD-Symptome sind prädiktiv für das Adenokarzinom des Ösophagus "typische" Symptome Lagergren, NEJM 1999;340:825 n Odds Ratio saures Aufstossen Sodbrennen spezifisch für GERD Abklärung fakultativ probat. PPI-Therapie Kontrollen Pl.-Ep.-Ca Ösophagus Adeno-Ca Kardia Adeno-Ca Ösophagus grosszügige(re) Indikation für ÖGD, sobald: - nächtliche Symptome - langjährige Anamnese 3

4 GERD: Abklärung oder Probetherapie? Peptische Stenose: endoskopische Bougierung Reflux-assoziiert: Peptische "typische" Stenose Symptome Neoplasie Diff.-Diagnose: Eosinoph. saures Ösophagitis Aufstossen u.a.m. Sodbrennen spezifisch für GERD D Abklärung Y S P H fakultativ A G I E probat. = WARNSYMPTOM PPI-Therapie "atypische" Symptome Epigastralgien Heiserkeit, Husten nicht-kardialer Thoraxschmerz mehrdeutig Abklärung +/- obligat Kardia-Karzinom: endoskopische Palliation Fragen: Repetit. Bougierung APC- Laser -Ablation Stent-Einlage PEG-Einlage kurzlebiger Effekt falls Tumorzapfen Dislokationsgefahr Ultima Ratio 1. wann Gastro s planen bei Reflux (beantwortet Fall 1), bei Dysphagie (immer) oder wann? 2. therapeutische Optionen bei Cardiacarcinom und Nachkontrollschema? 3. Ernährung bei Cardiacarcinom und Schluckstörung wer macht was, zu Hause möglich, Pflege PEG? 4. was heisst Lebensqualität bei solchen Patienten? Ziele der Therapie? 3. Fall am gleichen Tag T.A ehemaliger Buchhalter 67 j Pat. mit prox. Schluckstörung bei PA: 1. bek. lymphoepithelialem Nasopharynx Carcinom ct3 cn0 cm0 G3 Z.n.kurativer Radiotherapie gy und reg.lymphabfluss 50gy 2. Praxis Dg : BPH, DM Typ II, Tinnitus seit 1993 Ex Nikotin aktiver Klarinettspieler keine Leistungseinbusse 2003 Procto-ileocoloskopie: Analfissur- 4kl Polypen entfernt Medik.Th: Euglucon 2x1, Terbinafil 250mg 3 Mt, ASS 100mg, Sortis 20mg, Pradif 1x1 HNO Kontrolle ohne Rezidiv und ohne Befund, Gehörgangsekzem NEU: DD im Jan 08 C2/C3 segmentale Dysfunktion C5/6 Segmentdegeneration wegen Nacken und Halsschmerzen Versuch mit Chirotherapie, dazu Haltungsprobleme wird vom Chiropraktiker bestätigt. Proc: seit 94 jährliche Kontrolle in Radioonkologie 4

5 12.2. keine Alarmsymptome angegeben, aber Schuckstörung lokal. neben Kehlkopf persistierend mit weisslichen Belägen und hat ANGST könnte was sein. Frage: 1. Welche Untersuchung ist sinnvoll? vor 3 Mt HNO Kontrolle alles io? Gastrographinschluck vs. CT vs Endoskopie? Hypopharynx Oesophagus Passage : unklare Wandverdickung distal -dorsal Höhe C5 mit funkt. Störung der Peristaltik postaktinisch oder entzündlich? Gastro: Hochgradig stenosierender proximaler Oesophagustumor Bougierung bis 12mm Histo: Plattenepithel Ca ct3 cn0 cm0 leichte Soor.oesophagitis hochgradig aktive Helicobacter pos. Pangastritis Staging: CT: keine Metastasen, kein sicherer Befund kurative Situation normale submentale LK, nicht maligne PET? io Gastro: Hochgradig stenosierender proximaler Oesophagustumor Bougierung bis 12mm Histo: Plattenepithel Ca ct3 cn0 cm0 leichte Soor.oesophagitis hochgradig aktive Helicobacter pos. Pangastritis Staging: CT: keine Metastasen, kein sicherer Befund kurative Situation normale submentale LK, nicht maligne PET? io Uebergabe des Falles an Dr. Thum für komb. Radio/ Chemotherapie mit 60gy Radioth. komb. mit Cisplatin/ Docetaxel Vorgängige PEG Einlage??? Fragen: 1. Procedere, Therapieoptionen, kurativ palliativ 2. Ernährungsprobleme, wann PEG? 3. Post Radiotherapie: trockener Hals, Heiserkeit persistierend, Karcheln nachts.. ALLG: lebt Tu frei und in gutem AZ und zufrieden - 3Mt nach Abschluss der kurativen Radiotherapie!! 4. Langzeit PPI Therapie nötig? Wann PEG? kurative Therapie-Intention Ö S O P H A G U S K A R Z I N O M palliativer Therapie-Ansatz Radio-Onkologische Therapie des Patienten Herr T.A.*1941 chir. Resektion Radiotherapie +/- Radiotherapie Katheter- Jejunostomie PEG endoskopische Stent-Einlage oder alternative endoskopische Palliation Dr. Dagmar Dohr Radio-Onkologie Kantonsspital Luzern 5

6 Gy Nebenwirkungen 10 Jahre nach RT leichte Dysphagie bei festen Speisen leichte Geschmackseinschränkung nkung Xerostomie Nacken- und Schulterverspannungen Vollprothese (nach Zahnextraktionen vor und kontinuierlich nach RT, Nikotinkonsum) SAKK 76/02 2 x Docetaxel / Cisplatin 5 Wochen Radiotherapie (59.4 Gy) unter Fortsetzung der (dosisreduzierten) Chemotherapie 6

7 Gy Gy SAKK 76/02 am KSL Therapie-Zeitraum 2/02-1/07 16 Pat (2 Adeno-Ca Ca,, 14 SCC) 8 Pat verstorben (median 10 Mon nach Therapie, Range 3-24 Mon) 6 Pat tumorfrei am Leben (median 27 Mon nach Therapie, Range Mon) 2 Pat mit Tumor / Metastase 28 Mon bzw 16 Mon nach Therapie SAKK 75/02 (RCT + OP) am KSL Therapie - Zeitraum 8/98-9/06 21 Patienten (13 Adeno-Ca Ca,, 8 SCC) 15 Pat verstorben (median 12 Monate nach Therapie, Range 3-68 Monate) 5 Pat am Leben (median 28 Monate nach Therapie, Range Monate) 1 Pat mit Metastase 100 Mon nach Therapie Proximales Ösophagus-Karzinom: Stent-Palliation Danke wir werden die Pat. in Zukunft besser beraten! 7