Regionale Vereinbarung Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) - FAQs - Rahmenbedingungen

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1 entzündliche Darmerkrankungen Rahmenbedingungen I. Allgemeine Informationen zur regionalen Vereinbarung CED Colitis ulcerosa (CU) und Morbus Crohn (MC) werden als chronisch entzündliche Darmerkrankungen zusammengefasst. In Deutschland sind etwa Patienten an einer CED erkrankt. Ungefähr % der Patienten haben eher schwere, komplexe Verläufe, die intensive Therapiemaßnahmen, die teilweise auch nebenwirkungsbehaftet sein können, benötigen. Durch die Einführung von Infliximab(IFX)-Biosimilars wurde Anfang 2015 die Diskussion bezüglich der Indikationsbreite und der Sinnhaftigkeit des Einsatzes von IFX-Biosimilars innerhalb des gesamten Therapiekonzeptes in die allgemeine Aufmerksamkeit vermehrt einbezogen. Gleichzeitig werden perspektivisch weitere Biosimilars in den Markt kommen. Daher ergeben sich auch für die Zukunft weitere Optimierungspotentiale in der Verordnungsstruktur der Biologika bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Was ist das Ziel der regionalen Vereinbarung CED? Die Ziele der Vereinbarung sind zum einen, die Optimierung der medizinischen Betreuung von CED- Patienten, zum anderen eine patientenabhängige und individuelle Prüfung hinsichtlich des Einsatzes von Biosimilars. Folgende Ziele, die kontinuierlich einvernehmlich ergänzt und überarbeitet werden, sind Bestandteil der Vereinbarung CED: Möglichkeiten zur leitliniengerechten, stufenweisen Therapieeskalation mittels Dosisanpassung, Anpassung der Dosierintervalle und Einsatz von Kombinationstherapien sollen vor Einsatz von Biologika geprüft werden. Die Neueinstellung auf Infliximab bei CED-Patienten der BARMER GEK sollte mit IFX- Biosimilars erfolgen. Bei allen auf Infliximab eingestellten CED-Patienten der BARMER GEK soll grundsätzlich eine Umstellung auf IFX-Biosimilars geprüft werden. Prinzipiell sollen auch alle Neueinstellungen auf andere Biologika möglichst mit rabattierten Produkten, sofern nicht patientenindividuelle Gründe dagegen sprechen, erfolgen. Bei gesicherter klinischer Remission soll die Möglichkeit einer Therapiedeeskalation geprüft werden. Zusätzlich werden bei allen teilnehmenden CED-Patienten mit einer neuen Biologika-Therapie Patienten- und Behandlungsdaten in der Patientenakte dokumentiert. 1

2 entzündliche Darmerkrankungen Welche Krankenkassen sind Vertragspartner der KVB bei der regionalen Vereinbarung CED? Vertragspartner der regionalen Vereinbarung ist die BARMER GEK. Darüber hinaus ist der Vertrag im Benehmen mit dem Berufsverband niedergelassener Gastroenterologen Regionalgruppe Bayern (bng) geschlossen. Für welche Versicherten gilt die regionale Vereinbarung CED? Die regionale Vereinbarung gilt für alle bei der BARMER GEK versicherten Patienten mit gesicherter Diagnose chronisch entzündliche Darmerkrankung gemäß CED ICD 10 (K50.-, K51.-), die innerhalb der Versorgungsregion der KVB behandelt werden. Wann startet die regionale Vereinbarung CED? Die Vereinbarung beginnt am II. Rund um die Teilnahme Welche Arztgruppen können teilnehmen und welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein? An der regionalen Vereinbarung CED teilnehmen können folgende im Bereich der KVB zugelassene, angestellte sowie ermächtigte Ärzte: mit der Anerkennung zum Führen der Facharztbezeichnung für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie oder mit einer Genehmigung zur Führung der Facharztbezeichnung für Innere Medizin und der Genehmigung zur Durchführung der Koloskopie Sind darüber hinaus weitere Nachweise für die initiale Teilnahme zu erbringen? Ja, folgende Nachweise sind für die Teilnahme an der Vereinbarung zu erbringen: Nachweis eines gültigen Zertifikates CED Schwerpunktpraxis im bng über die gesamte Vertragslaufzeit der Teilnahme hinweg. oder Betreuung von > 50 CED-Patienten pro Jahr/Praxis. Die Bestätigung gegenüber der KVB erfolgt auf der Teilnahmeerklärung per Selbstauskunft unabhängig vom Versorgungsumfang. Kann ich als angestellter Arzt an der regionalen Vereinbarung teilnehmen? Ja. An der regionalen Vereinbarung können alle niedergelassenen Ärzte in Einzelpraxis oder Berufsausübungsgemeinschaft sowie alle angestellten Ärzte (z.b. in einer Praxis oder einem MVZ) 2

3 entzündliche Darmerkrankungen teilnehmen. Voraussetzung ist, dass Sie als angestellter Facharzt für Innere Medizin und den o.g. Qualifikationen im Bereich der KVB tätig sind. Kann ich als ermächtigter Arzt an der regionalen Vereinbarung teilnehmen? Ja, auch ermächtigte Ärzte können an der regionalen Vereinbarung teilnehmen. Muss ich eine Teilnahmeerklärung einreichen, um an der regionalen Vereinbarung CED teilzunehmen? Ja, um an der regionalen Vereinbarung CED teilnehmen zu können, müssen Sie eine ausgefüllte und unterschriebene Teilnahmeerklärung bei der KVB einreichen. Bei Erfüllung der Voraussetzungen erhalten Sie eine schriftliche Teilnahmebestätigung von der KVB. Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragte Leistung erst ab dem Tag erbringen und abrechnen dürfen, an dem Ihnen die schriftliche Teilnahmebestätigung zugegangen ist. Muss der Versicherte eine Teilnahmeerklärung unterzeichnen? Nein, der Versicherte muss keine Teilnahmeerklärung unterzeichnen. Welche Teilnahmepflichten habe ich zu erfüllen? Die Teilnahmeverpflichtungen müssen regelmäßig und während der gesamten Dauer der Teilnahme bei der Vereinbarung zur Verbesserung der Versorgungsqualität von Versicherten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen mit der BARMER GEK erfüllt werden. Die Teilnehmer verpflichten sich ab dem Beginn der Genehmigung zur Teilnahme an der Vereinbarung jährlich folgende Fort- und Weiterbildungsnachweise zur Sicherung der Qualität zu erbringen: Jährlicher Nachweis über die Teilnahme an Fortbildungen zum Thema CED mit zumindest acht CME-Punkten/Jahr. Der Fortbildungsnachweis darf hierbei nicht älter als ein Jahr (365 Tage) sein. Der Nachweis über die Teilnahme an Fortbildungen zum Thema CED muss jährlich, ab dem Zeitpunkt des Erhalts der Genehmigung, an die KVB übermittelt werden. Jährliche Teilnahme an zumindest einem Qualitätszirkel mit Schwerpunkt CED zu dieser Vereinbarung (in der Regel verbunden mit der jährlich stattfindenden Tagung der BNG- Regionalgruppe in Bayern), alternativ Teilnahme an zumindest einem der bundesweit durch den BNG angebotenen CED-Workshops. Der Nachweis darf hierbei nicht älter als ein Jahr (365 Tage) sein. Der Nachweis über die Teilnahme an Fortbildungen zum Thema CED muss jährlich, ab dem Zeitpunkt des Erhalts der Genehmigung, an die KVB übermittelt werden. 3

4 entzündliche Darmerkrankungen Verstößt der teilnehmende Arzt gegen die eingegangenen vereinbarten Verpflichtungen, erfolgt eine schriftliche Aufforderung durch die Vertragspartner, diese einzuhalten. Bei weiterer Nicht-Einhaltung auch Ausschluss aus dieser Vereinbarung. III. Abrechnung und Vergütung Welche Abrechnungsziffern kann ich in meiner Abrechnung angeben? Sie können folgende Ziffer in Ihrer Abrechnung angeben: Abrechnungsziffer Inhalt Honorar Behandlung von BARMER GEK versicherten CED-Patienten durch Fachärzte, die an der Vereinbarung zur Verbesserung der Versorgungsqualität von Versicherten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen teilnehmen. 20 Welche Abrechnungsregeln gelten für mich als Teilnehmer? Zur Optimierung der Umsetzung der geplanten Strukturmaßnahmen erhält der teilnehmende Arzt eine quartalsweise pauschale Strukturzulage in Höhe von 20 EUR je CED-Patient der BARMER GEK. Teilnahmeberichtigt sind alle BARMER GEK-Versicherten mit gesicherter Diagnose (sowohl Quartals- als auch Dauerdiagnose) einer CED gemäß ICD 10 (K50.-, K51.-), sofern diese von Ärzten behandelt und betreut werden, die im Bereich der KVB zugelassen, angestellt sowie ermächtigt sind. Um die Vergütung zu erhalten, müssen Sie die jeweilige GOP in Ihrer Quartalsabrechnung aktiv ansetzen. Wie häufig darf ich die Abrechnungsziffer im Rahmen der regionalen Vereinbarung abrechnen? Sie können die pauschale Strukturzulage für die Behandlung von BARMER GEK versicherten CED- Patienten während der gesamten Vertragslaufzeit einmal je Quartal und je BARMER GEK versicherten CED-Patienten abrechnen. Gibt es sonstige Voraussetzungen für die Vergütung? Ja, folgende Voraussetzungen müssen für die Abrechnung der Vergütung erfüllt sein: 4

5 entzündliche Darmerkrankungen Teilnahmeerklärung Arzt: um an der regionalen Vereinbarung CED teilnehmen zu können, müssen Sie eine ausgefüllte und unterschriebene Teilnahmeerklärung bei der KVB einreichen. Bei Erfüllung der Voraussetzungen erhalten Sie eine schriftliche Teilnahmebestätigung von der KVB. Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragte Leistung erst ab dem Tag erbringen und abrechnen dürfen, an dem Ihnen die schriftliche Teilnahmebestätigung zugegangen ist. Die Teilnahmeerklärung finden Sie auf der KVB-Homepage unter unter der Rubrik Abrechnung Vergütungsverträge Bestehende Zusatzvereinbarungen Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Werden die Leistungen außerhalb der MGV vergütet? Ja, es handelt sich um eine zusätzliche Leistung. Die Abrechnungsziffer wird außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und damit auch außerhalb von RLV und QZV vergütet. Sollten sich aus der Behandlung weitere medizinische Maßnahmen der Therapie und Nachsorge ergeben, die über die in der Vereinbarung vereinbarten Ziele hinausgehen, kann ich diese dann auch im Rahmen der regionalen Vereinbarung CED abrechnen? Nein. Eine Versorgung erfolgt dann außerhalb dieser Vereinbarung im Rahmen der Regelversorgung. Gibt es eine zusätzliche Beteiligung am Erfolg der Vereinbarung? Teilnehmende Ärzte können, sofern Einsparungen im Rahmen dieser CED-Vereinbarung erzielt werden, mit einer Beteiligung am Erfolg rechnen. Die Höhe dieser Erfolgsbeteiligung ist abhängig von der Zielerreichung und somit nicht garantiert. Wo finde ich weiterführende Informationen zu der regionalen Vereinbarung? Sie finden alle Informationen auf der KVB-Homepage unter in der Rubrik Abrechnung Vergütungsverträge Bestehende Zusatzvereinbarungen Chronisch entzündliche Darmerkrankungen 5