Vereinbarung zur Überweisungssteuerung zur Verbesserung der medizinischen Versorgung. Seite 1 von 8

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1 Anlage 9 zum Gesamtvertrag vom 16. Februar 1994 zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg Vorpommern und dem AOK Landesverband Mecklenburg-Vorpommern (heute AOK Nordost) Vereinbarung zur Überweisungssteuerung zur Verbesserung der medizinischen Versorgung Seite 1 von 8

2 Präambel Im Bestreben die Qualität der ambulanten medizinischen Versorgung zu verbessern, haben die Vereinbarungspartner die Umsetzung eines Modells zur Verbesserung des Überweisungsverhaltens beschlossen. Somit wird der besonderen Situation von Patienten mit dringender Behandlungsbedürftigkeit Rechnung getragen. Mit nachfolgender Vereinbarung streben die Vereinbarungspartner eine hausarztbasierte und koordinierte Versorgung der Patienten mit dem Ziel an, neben einer Verbesserung der Qualität der Überweisungen insbesondere die Senkung der Wartezeiten der Patienten auf angemessene und zeitgerechte Termine zur fachadäquaten Versorgung und die Entlastung von Hausärzten bei der Terminbeschaffung zu fördern. Die Vereinbarungspartner gehen weiter davon aus, dass mit dieser Vereinbarung Wirtschaftlichkeitsreserven durch die Vermeidung von prästationären Behandlungen und stationären Einweisungen sowie eine Reduzierung von Arbeitsunfähigkeitszeiten erschlossen werden. 1 Geltungsbereich (1) Die Vereinbarung findet Anwendung im Bereich der KVMV und gilt für alle Versicherten der AOK Nordost. (2) Zur Abrechnung der Leistungen gemäß 3 dieser Vereinbarung, sind im Bereich der KVMV zugelassene, in einer Praxis angestellte sowie in einem MVZ tätige Ärzte berechtigt, sofern das Überweisungsverfahren gemäß 2 angewendet wird. 2 Überweisungsverfahren (1) Zur verbesserten Versorgung soll die gezielte Vorstellung von Patienten primär durch die Hausärzte bei den Fachärzten beschleunigt werden. Zu diesem Zweck vereinbaren die Parteien die Überweisung von Patienten insbesondere durch Hausärzte an Fachärzte und umgekehrt, innerhalb der Fachärzteschaft sowie in Ausnahmefällen durch Hausärzte an besonders qualifizierte Hausärzte ( 24 BMV-Ä). Satz 2 gilt insoweit auch für das ggf. notwendige Einholen einer weiteren Meinung zur Behandlungsoptimierung vor einer vorgesehenen prästationären Behandlung bzw. stationären Einweisung. (2) Der überweisende Arzt prüft die Dringlichkeit der Konsultation und stuft diese auf dem Überweisungsschein unter Berücksichtigung der nachfolgenden Dringlichkeitskategorien ein: Kategorie A (sehr dringend): Diagnostik und/oder Behandlung durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt und Information des überweisenden Arztes spätestens am nächsten Werktag. Seite 2 von 8

3 Versorgungsanlässe zur Dringlichkeitskategorie A Vermeidung prästationärer Zeiten Vermeidung einer Krankenhauseinweisung Abklärung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung drohender Dauerschaden des Patienten hoch akutes Krankheitsbild Kategorie B (dringend): Diagnostik und/oder Behandlung durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt und Information des überweisenden Arztes innerhalb einer Woche (7 Tage). Versorgungsanlässe zur Dringlichkeitskategorie B Versagen einer begonnenen Therapie zunehmende/anhaltende Verschlechterung der Symptomatik anhaltende Arbeitsunfähigkeit zur Abklärung des Behandlungsprozederes oder andere sozialrechtliche Konsequenzen Die Voraussetzungen zur Behandlung eines Patienten mit den Überweisungskategorien A bzw. B sind eine ausführliche Patientenanamnese, die klinische Untersuchung und der Ausschluss wichtiger Differentialdiagnosen. Die Ergebnisse der erhobenen Befunde sowie ggf. Informationen zur begonnenen Therapie oder den üblichen Therapieversuchen sind zusammenzufassen und unter Kennzeichnung des Überweisungsscheines nach Absatz 3 zu übermitteln. Der überweisende Arzt teilt die Diagnose/Verdachtsdiagnose nach ICD-10 mit. (3) Der überweisende Arzt ist verpflichtet, auf dem Überweisungsschein (Muster 6) zu kennzeichnen, welche Art der Überweisung vorliegt. Dazu hat der überweisende Arzt für die Überweisungskategorie A die Kennzeichnung 95001A bzw. für die Überweisungskategorie B die Kennzeichnung 95001B im Feld Auftrag einzutragen. (4) Der Facharzt/spezialisierte Arzt hat bei einem vom überweisenden Arzt ausgestellten Überweisungsschein bei Kennzeichnung mit der Kategorie A oder B diesen Patienten in dem vorgegebenen Zeitraum zu übernehmen. Das Ergebnis der Behandlung wird dem überweisenden Arzt entsprechend kurzfristig mitgeteilt. (5) Die Vergütung der Überweisungskategorien erfolgt gemäß 3 dieser Vereinbarung. (6) Das koordinierte Überweisungsverfahren einschließlich der ggf. notwendigen Einholung einer weiteren Meinung zur Behandlungsoptimierung bei einem dafür geeigneten Facharzt/spezialisierten Arzt gilt u.a. auch für die Beurteilung der Notwendigkeit von Krankenhauseinweisungen. Das weitere Meinungsverfahren zur Behandlungsoptimierung soll dazu beitragen, dass die Versorgung der Versicherten soweit wie möglich ambulant erfolgen kann. Seite 3 von 8

4 3 Vergütung GOP Leistungsinhalt/Vergütungsvoraussetzungen Vergütung Kategorie A Überweisender Arzt - Diagnostik und/oder Behandlung 95001A 95002A 95001B 95002B und/oder - Abklärung der Notwendigkeit stationärer Einweisungen gemäß 2 Abs. 2 mit der Zielstellung, dass spätestens am nächsten Werktag die Überweisungsleistung ( 24 Abs. 7 BMV-Ä) erbracht wird (inkl. Anamnese, Diagnose, Befundbericht und Fragestellung) Übernehmender Arzt Terminvergabe, Diagnostik und/oder Behandlung und Befunddokumentation durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt spätestens am nächsten Werktag Überweisender Arzt Kategorie B - Diagnostik und/oder Behandlung und/oder - Abklärung der Notwendigkeit stationärer Einweisungen gemäß 2 Abs. 2 mit der Zielstellung, dass innerhalb 1 Woche (7 Tage) die Überweisungsleistung ( 24 Abs. 7 BMV-Ä) erbracht wird (inkl. Anamnese, Diagnose, Befundbericht und Fragestellung) Übernehmender Arzt Terminvergabe, Diagnostik und/oder Behandlung und Befunddokumentation durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt innerhalb von 1 Woche (7 Tage) 8,00 10,00 5,00 6,00 Seite 4 von 8

5 4 Abrechnung zwischen dem Arzt und der KVMV (1) Die Abrechnung erfolgt nach folgenden Grundsätzen: - Die Abrechnung erfolgt zusammen mit der GKV-Abrechnung. - Abrechenbar und vergütungsfähig sind ausschließlich Leistungen gemäß 3 mit den dort festgelegten Abrechnungsnummern und Vergütungshöhen. (2) Im Übrigen gelten die Abrechnungsrichtlinie und die Satzung der KVMV, der Vertrag gemäß 106 a Abs. 5 SGB V über Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung sowie der Bundesmantelvertrag, in ihren jeweils gültigen Fassungen. (3) Der Arzt erhält im Rahmen des Honorarbescheides auf dem Honorarkonto einen gesonderten Ausweis der Vergütungshöhe nach dieser Vereinbarung. (4) Kosten, die der KVMV bei der Umsetzung dieser Vereinbarung entstehen, werden über die Verwaltungskostenpauschale der KVMV für die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen des Honorarbescheides der Ärzte abgegolten. 5 Abrechnung zwischen der KVMV und der AOK Nordost (1) Die Abrechnung erfolgt nach folgenden Grundsätzen: - Die Abrechnung erfolgt nach dem Verfahren und zusammen mit der GKV- Abrechnung. - Abrechenbar und vergütungsfähig sind ausschließlich Leistungen gemäß 3 mit den dort festgelegten Abrechnungsnummern und Vergütungshöhen. - Die KVMV prüft die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung. (2) Hinsichtlich der Zahlungsmodalitäten und -fristen sowie des Ausweises in den Abrechnungsunterlagen (Formblatt 3, Kontenart 400 etc.) gelten die Bestimmungen des jeweils gültigen Honorarvertrages und des Gesamtvertrages entsprechend. (3) Die Vergütung der in dieser Vereinbarung genannten Leistungen erfolgt außerhalb der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ohne Mengenbegrenzung. 6 Evaluation (1) Die Vereinbarungspartner vereinbaren eine Lieferung von anonymisierten Daten zur Inanspruchnahme des Überweisungsverfahrens. Diese Datenlieferung erfolgt gemäß Absatz 2 erstmalig nach 2 Quartalen ab Inkrafttreten der Verein- Seite 5 von 8

6 barung sowie in der Folge quartalsweise. Eine Bewertung der Daten gemäß Absatz 2 erfolgt nach Abstimmung der Vereinbarungspartner. Die Bewertung umfasst dabei neben der Inanspruchnahme durch die Ärzte, die Wirksamkeit der in Anlage 1 aufgeführten Indikationen sowie die Weiterentwicklung dieser Vereinbarung. (2) Die KVMV übermittelt eine Anzahlstatistik spätestens 14 Wochen nach Abschluss des Quartals an die AOK Nordost. Die dazu notwendige Datenaufbereitung erfolgt auf Basis der Abrechnungsdaten der bereichseigenen Ärzte (ohne Fremdkassenzahlungsausgleich) in gemeinsam abgestimmter Form. (3) Die Vereinbarungspartner streben eine Weiterentwicklung der Vereinbarung, insbesondere zu Qualitätssicherungsmaßnahmen, an. Dabei fällt der Fokus auf ausgewählte Diagnosen zur Nachweisbarkeit der Vermeidung von Krankenhauseinweisungen. 7 Datenschutz Die Einhaltung datenschutzrechtlicher Vorschriften ist von den Vereinbarungspartnern und den teilnehmenden Ärztinnen und Ärzten zu gewährleisten. Gleiches gilt für die Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht durch die teilnehmenden Ärzte nach der Berufsordnung für Ärztinnen und Ärzte in Mecklenburg-Vorpommern. 8 Salvatorische Klausel Sollten eine oder mehrere Regelungen dieser Vereinbarung unwirksam sein oder werden, wird die Wirksamkeit der übrigen Regelungen nicht berührt. Die Vereinbarungspartner werden einvernehmlich die unwirksamen Regelungen durch eine ihr gleichkommende wirksame Regelung ersetzen. 9 Inkrafttreten, Laufzeit, Kündigung (1) Diese Vereinbarung tritt zum in Kraft. Sie ist auf unbestimmte Zeit geschlossen. Die Vereinbarung kann von jedem Vereinbarungspartner schriftlich mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des Quartals gekündigt werden. (2) Die Vereinbarung kann außerordentlich aus wichtigem Grund gekündigt werden. Ein wichtiger Grund liegt insbesondere bei schwerwiegenden Verstößen gegen diese Vereinbarung vor. Schwerwiegende Verstöße sind z. B. dann gegeben, wenn einer der Vereinbarungspartner seine vertraglichen Pflichten derart verletzt, dass die weitere Durchführung der Vereinbarung gefährdet ist. Im Übrigen liegt ein wichtiger Grund vor, wenn der KVMV bzw. der AOK Nordost wegen eines Verstoßes gegen gesetzliche oder eigene satzungsrechtliche Bestimmungen die Durchführung dieser Vereinbarung durch die für sie zuständige Aufsichtsbehörde oder durch eine gerichtliche Entscheidung untersagt wird. Bis Seite 6 von 8

7 zur Kündigung aus wichtigem Grund werden die Vereinbarungspartner die Verpflichtungen dieser Vereinbarung erfüllen. (3) Die Vereinbarungspartner verständigen sich über eine Anpassung der Bestimmungen zur Vereinbarung bei Änderung des Sozialgesetzbuches V, des BMV-Ä etc., sofern sie die Inhalte dieser Vereinbarung tangieren. Seite 7 von 8

8 Anlage 1: Indikationen zur Evaluation des Überweisungsverfahrens Die Durchführung der Evaluation ( 6) des Überweisungsverfahrens inkl. des weiteren Meinungsverfahrens zur Beurteilung der Notwendigkeit von Krankenhauseinweisungen soll insbesondere folgende Gebiete umfassen: - Bandscheibendiagnostik/Untersuchung der Wirbelsäule - Rheumadiagnostik/Gelenksteife - Ausgewählte psychische Erkrankungen (Angststörungen, leichte Depressionen, somotoforme Störungen) - Herpes Zoster - Crohn-Erkrankungen/Colitis Ulcerosa - Volumenmangel/unklare Gewichtsabnahme Seite 8 von 8