Weiterentwicklung der Strukturen für Patienten mit gesteigertem Versorgungsbedarf (Betreuungsstrukturvertrag) zwischen

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1 Anlage zum Gesamtvertrag Weiterentwicklung der Strukturen für Patienten mit gesteigertem Versorgungsbedarf (Betreuungsstrukturvertrag) zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (nachfolgend KVWL genannt) und der Kaufmännischen Krankenkasse - KKH (nachfolgend KKH genannt)

2 -2- Präambel Die Vertragspartner streben die Stärkung der ambulanten ärztlichen Versorgung sowohl hausärztlichen Bereich als auch im fachärztlichen Bereich an. Patienten mit besonderen oder in Behandlung befindlichen schwierigen und langwierigen Krankheiten benötigen eine erhöhte Beratungsintensität. Zur Optimierung der Versorgung soll die Rolle des Vertragsarztes im Versorgungsmanagement gestärkt werden. 1 Geltungsbereich (1) Der Strukturvertrag findet seine Anwendung im Bezirk der KVWL und gilt für alle Versicherten der KKH. (2) Zur Erbringung der Leistungen gemäß 2 dieses Vertrages sind im Bereich der KVWL zugelassene, in einer Praxis angestellte sowie in einer Gesundheitseinrichtung nach 311 SGB V oder MVZ tätige Ärzte berechtigt. 2 Leistungen (1) Zur verbesserten Versorgung von Patienten erfolgt die umfassende, abgestimmte, engmaschige und kontinuierliche Betreuung von Patienten mit Krankheitsbildern gemäß der Anhänge 1 und 2 zu dieser Anlage. (2) Zur Erhöhung der Beratungs- und Behandlungsintensität stellen die teilnehmenden Vertragsärzte über den Umfang der vertragsärztlichen Regelversorgung hinaus ein patientenorientiertes Dienstleistungsangebot, insbesondere in Gestalt eines zusätzlichen Sprechstunden-, Wartezeitenmanagements- und/oder Koordinierungsangebotes für Patienten im Sinne von Absatz 1 Satz 1 zur Verfügung. Primäres Ziel ist die kontinuierliche medizinische Betreuung durch den von dem Patienten frei gewählten Haus- bzw. Facharzt, der die medizinische Versorgung koordiniert und über die weitere Behandlung, einschließlich der notwendigen Überweisung zu anderen Vertragsärzten, entscheidet. (3) Ein besonderer Fokus fällt auf die Intensivierung der persönlichen ärztlichen Beratung ( sprechende Medizin ), die vor allem bei multimorbiden Patienten einen erhöhten Zeitaufwand mit sich bringt, jedoch entscheidend dafür ist, dass die betreffenden Patienten jeweils notwendige Verhaltensänderungen umsetzen und aktiv mitwirken, um den Behandlungserfolg zu sichern ( 1 SGB V). Dieser erhöhte Zeitaufwand ist individuell dem Bedarf des multimorbiden Patienten anzupassen.

3 -3-3 Vergütung für Erhöhung der Beratungsintensität (1) Die Vergütung erfolgt quartalsweise ausschließlich kontaktabhängig bei medizinisch notwendiger Behandlung von Krankheitsbildern gemäß der Anhänge 1 und 2. (2) Die Vergütung erfolgt für die zusätzlichen Leistungen nach 2 Abs. 2 und Abs. 3. (3) Für Leistungen gemäß Abs. 2 erhält der teilnehmende Arzt eine zusätzliche Vergütung gemäß nachfolgender Tabelle. Eine Vergütung erfolgt nur für gesicherte endstellig kodierte Diagnosen. Dabei ist die Vergütung nur für eine Diagnose je Indikation gemäß Anhang 1 bzw. 2 je Quartal abrechnungsfähig. Kontaktabhängige quartalsweise Vergütungspauschale für erhöhte Beratungsintensität bei medizinisch notwendiger Behandlung und elektronischer Dokumentation von Diagnosen aus dem Katalog des Anhang 1 bzw. 2 Vergütung SNR* (Hausarzt) SNR* (Facharzt) - bei einer Diagnose 3 - bei zwei Diagnosen 6 - bei drei Diagnosen 9 - bei vier oder mehr Diagnosen 12 *SNR werden von der KVWL hinzugesetzt. 4 Grundsätze der Abrechnung (1) Vergütungsfähig sind ausschließlich Leistungen gemäß 2 Abs. 2 und Abs. 3 mit den in 3 festgelegten Vergütungshöhen, die auf Grundlage des 295 Absatz 1 SGB V sowie darauf basierender Richtlinien oder Vereinbarungen über Form und Inhalte des GKV-Quartalsabrechnungsverfahrens in der jeweils geltenden Fassung dokumentiert und übermittelt werden. Die Dokumentation und Übermittlung der entsprechenden Diagnosen ist maßgeblich und Voraussetzung für die Abrechnung der Vergütungen nach 3.

4 -4- (2) Die im Rahmen des Datenaustauschverfahrens zu übermittelnden Diagnosen sind vollständig, spezifisch und kontinuierlich zu dokumentieren. Die Diagnosen sind gemäß der jeweils aktuellen Klassifikation der Krankheiten des Deutschen Instituts für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) unter Berücksichtigung der Vorgaben des ambulanten Bereiches anzugeben. Es sind alle Diagnosen zu erfassen, für die im Rahmen der Behandlung Leistungen erbracht bzw. Maßnahmen durchgeführt worden sind oder die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen und/oder Maßnahmen stehen. Die Diagnosen sind entsprechend dem Krankheits- und Behandlungsverlauf anzupassen. Gesicherte Diagnosen sind endstellig zu kodieren. Die Erkrankung ist, soweit es die Klassifikation ermöglicht, in deren Stadium, Schweregrad und soweit sachgerecht, mit der dazugehörigen Lokalisation anzugeben. Zu jeder ambulanten Diagnose werden die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit ( A, G, V oder Z ) entsprechend der aktuellen ICD-10 angegeben. Das Zusatzkennzeichen G ist auch dann zu verwenden, wenn eine Verdachtsdiagnose nicht endgültig und nicht sachgerecht gesichert werden kann, aber eine sachgerechte und medizinisch stimmige spezifische Behandlung so erfolgt, als wäre diese Diagnose gesichert. Bei der Angabe des Z -Zusatzkennzeichens ist zu beachten, dass dieses Zusatzkennzeichen nur dann verwendet werden darf, wenn im Titel der ICD (medizinische Beschreibung) nicht bereits der Folgezustand ( Folgen oder Folgezustände ) enthalten ist. Ist der Folgezustand in der ICD enthalten und hat diese Diagnose eine Behandlung verursacht, so ist für den entsprechenden ICD- Code das Zusatzkennzeichen G anzugeben. 5 Begleitung des Vertrages (1) Die KVWL unterrichtet die KKH einmal im Quartal über die Umsetzung des Vertrages, insbesondere die Häufigkeit der Diagnosen nach den Anhängen 1 und 2. Zu dieser Unterrichtung gehören auch Angaben oder Einschätzungen zum Ausmaß der Inanspruchnahme des Zusatzangebotes durch die nach 1 erfassten Versicherten. Die Vertragspartner verständigen sich zu einem späteren Zeitpunkt über Details zur Umsetzung. (2) Die Vertragspartner prüfen fortlaufend die Bedarfsgerechtigkeit des Versorgungsangebotes nach diesem Vertrag anhand der festgestellten Inanspruchnahme, der Versichertenstruktur der KKH und der medizinischen Entwicklung. Die Vertragspartner passen ggf. die Anhänge 1 und 2 dem geänderten Bedarf an. Anpassungen sind bis zur Mitte eines Abrechnungsquartals mit Wirkung zum Beginn des nächsten Abrechnungsquartals möglich.

5 -5- (3) Die Vertragspartner streben eine Weiterentwicklung dieser Anlage an. Soweit aufgrund der Maßnahmen im Rahmen des Vertrages Einsparungen realisiert werden können, verständigen sich die Vertragspartner in einer gesonderten Vereinbarung über die Verwendung, insbesondere für Maßnahmen zur Unterstützung der ärztlichen Versorgungsangebote in ländlichen Regionen. 6 Abrechnung zwischen dem Arzt und der KVWL (1) Die Abrechnung erfolgt zusammen mit der GKV-Abrechnung. (2) Abrechenbar und vergütungsfähig sind ausschließlich die in 2 Abs. 2 und Abs. 3 aufgeführten Leistungen mit den hierfür festgelegten Symbolnummern und Vergütungshöhen. (3) Im Übrigen gelten die gesamtvertraglichen Regelungen in ihren jeweils gültigen Fassungen, soweit sich aus dem vorliegenden Vertrag keine Abweichungen ergeben. (4) Der Arzt erhält im Rahmen des Honorarbescheides einen gesonderten Ausweis der Vergütungshöhe nach diesem Vertrag. (5) Kosten, die der KVWL bei der Umsetzung dieses Vertrages entstehen, werden über die Verwaltungskostenpauschale der KVWL für die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen des Honorarbescheides der Ärzte abgegolten. 7 Abrechnung zwischen der KVWL und der KKH (1) Die Abrechnung erfolgt zusammen mit der GKV-Abrechnung. (2) Abrechenbar und vergütungsfähig sind ausschließlich die in 2 Abs. 2 und Abs. 3 aufgeführten Leistungen mit den hierin festgelegten Symbolnummern und Vergütungshöhen. (3) Die KVWL prüft die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung. (4) Hinsichtlich der Zahlungsmodalitäten und -fristen sowie des Ausweises in den Abrechnungsunterlagen (Formblatt 3, Kontenart 400 etc.) gelten die Bestimmungen des jeweils gültigen Honorarvertrages und des Gesamtvertrages entsprechend. (5) Die Vergütung der in diesem Vertrag genannten Leistungen erfolgt außerhalb der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.

6 -6-8 Datenschutz Die Einhaltung datenschutzrechtlicher Vorschriften ist von den Vertragspartner zu gewährleisten. Die KVWL verpflichtet sich zudem, auf die Einhaltung datenschutzrechtlicher Vorschriften durch die teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte hinzuwirken. Gleiches gilt für die Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht durch die teilnehmenden Ärzte nach der Berufsordnung für Ärztinnen und Ärzte. 9 Salvatorische Klausel Sollten eine oder mehrere Regelungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, wird die Wirksamkeit der übrigen Regelungen nicht berührt. Die Vertragspartner werden einvernehmlich die unwirksamen Regelungen durch eine ihr gleichkommende wirksame Regelung ersetzen. 10 Schriftform Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für den etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht. 11 Inkrafttreten, Laufzeit, Kündigung (1) Diese Anlage tritt zum in Kraft. Sie ist auf unbestimmte Zeit geschlossen und kann von jedem Vereinbarungspartner schriftlich mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Kalenderquartals, frühestens jedoch zum , gekündigt werden. (2) Diese Anlage kann von jedem Vertragspartner aus wichtigem Grund ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist gekündigt werden, wenn Tatsachen vorliegen, aufgrund derer dem Kündigenden unter Berücksichtigung aller Umstände und unter Abwägung der Interessen beider Vertragspartner die Fortsetzung des Vertrages nicht zugemutet werden kann. Ansonsten werden sich die Vertragspartner bei Auftreten von Meinungsverschiedenheiten um eine einvernehmliche Lösung bemühen. Dortmund, Hannover, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe Kaufmännische Krankenkasse - KKH.. Dr. Nordmann Klaus Böttcher 2. Vorsitzender Hauptabteilungsleiter Anhänge: Anhang 1: Indikationen der Betreuungsstrukturpauschale im hausärztlichen Bereich Anhang 2: Indikationen der Betreuungsstrukturpauschale im fachärztlichen Bereich