Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz / Polypharmazie. 25. Treffen Hausärztlicher Qualitätszirkel

Transkript

1 Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz / Polypharmazie 25. Treffen Hausärztlicher Qualitätszirkel Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen 2015 AQUA-Institut GmbH 1

2 agenda BEGRÜßUNG, TOP FOLIE 1-2 EINLEITUNG FOLIE 3 DOSISANPASSUNG BEI NIERENINSUFFIZIENZ FOLIE 4 CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ FOLIE 5 6 BESTIMMUNG DER NIERENFUNKTION FOLIE 7 8 NEPHROTOXISCHE UND ANPASSUNGSWÜRDIGE WIRKSTOFFE FOLIE 9 11 AMTS-MODUL FOLIE FALLBEISPIELE ZUR DOSISANPASSUNG FOLIE POLYMEDIKATION FOLIE FAZIT FOLIE 23 RESÜMEE, BLITZLICHT, BEWERTUNGSBÖGEN FOLIE AQUA-Institut GmbH 2

3 Einleitung 50 % aller Pharmaka oder deren Metaboliten werden über die Niere ausgeschieden Medikationsfehler im Zusammenhang mit einer Niereninsuffizienz können zu Krankenhauseinweisungen führen Die alternde Gesellschaft ist mit einer Zunahme von chronischen Nierenerkrankungen (CNI) verknüpft: 10 % der Jährigen 39 % der > 70-Jährigen weisen eine eingeschränkte Nierenfunktion auf 2015 AQUA-Institut GmbH 3

4 Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz Regelmäßige Bestimmung der egfr bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Nierenschädigung, z. B. mit: Erhöhtem Lebensalter Eingeschränkter Nierenfunktion Diabetes mellitus Hypertonus Langzeitanwendung von nierentoxischen Wirkstoffen Dosisanpassung v.a. bei Wirkstoffen mit über 50 % renaler Elimination und Kreatinin-Clearance von < 50 ml/min von Relevanz Faustregel für die Dosisanpassung: Bei gleichbleibendem Dosisintervall die Erhaltungsdosis erniedrigen oder bei gleicher Erhaltungsdosis das Dosisintervall verlängern 2015 AQUA-Institut GmbH 4

5 Chronische Niereninsuffizienz Stadieneinteilung, Risikoeinschätzung, Monitoring Definition Chronische Niereninsuffizienz: Albuminurie Kategorie Teil 2, S. 5, Tab. 2 Zeichen einer Nierenschädigung und / oder GFR < 60 ml/min/1,73 m² mit Dauer 3 Monate A1 A2 A3 Normal bis leicht erhöht Moderat erhöht Stark erhöht GFR Kategorien (ml/min/1,73 m2) ACR < 30 mg/g ACR = mg/g ACR > 300 mg/g (< 3 mg/mmol) (3-30 mg/mmol) (>30 mg/mmol) G1 Normal oder hoch >90 - (1 wenn CNI) + (1) ++ (2) G2 Mild eingeschränkt (1 wenn CNI) + (1) ++ (2) G3a Mild bis moderat eingeschränkt (1) ++ (2) +++ (3) G3b Moderat bis schwer eingeschränkt (2) +++ (3) +++ (3) G4 Schwer eingeschränkt (3) +++ (3) +++ (4+) G5 Nierenversagen * < (4) +++ (4+) +++ (4+) Quelle: KDIGO 2013a Wann überweisen Sie zum Nephrologen? 2015 AQUA-Institut GmbH 5

6 Teil 1, S. 11, Abb. 2 Chronische Niereninsuffizienz Patienten mit Niereninsuffizienz nach Diagnosegruppen (2013q q4) ,9 Chron. Nierenkrankheit - GFR 90 ml/min/1,73m² (N18.1) 4,4 Chron. Nierenkrankheit - GFR ml/min/1,73m² (N18.2) 7,7 Chron. Nierenkrankheit - GFR ml/min/1,73m² (N18.3) 2,5 2,3 Chron. Nierenkrankheit - GFR ml/min/1,73m² (N18.4) Chron. Nierenkrankheit - GFR < 15 ml/min/1,73m² (N18.5) 12,1 Sonst. chron. Nierenkrankheit (N18.8, N18.9) 10,8 Niereninsuffizienz, nicht näher bezeichnet (N19) 2,4 Hyperten. Herz-/Nierenkrankheit mit Niereninsuffizienz (I12.0, I13.1, I13.2) Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Wie erklären Sie sich die überwiegend Stadien-unspezifische Kodierung (N18.8, N18.9, N19)? 2015 AQUA-Institut GmbH 6

7 Bestimmung der Nierenfunktion Einflussfaktoren Nierenfunktion 22-jähriger Afroamerikaner 58-jähriger Kaukasier 80-jährige Kaukasierin Serum-Kreatinin 1,2 mg/dl 1,2 mg/dl 1,2 mg/dl egfr 98 ml/min/1,73m 2 66 ml/min/1,73m 2 46ml/min/1,73m 2 Nierenfunktion Normale GFR oder CNI- Stadium 1 bei vorliegendem Nierenschaden CNI-Stadium 2 bei vorliegendem Nierenschaden CNI-Stadium 3 Quelle: Angaben nach FAQ der NKF: Alter und Ethnie haben erheblichen Einfluss auf Nierenfunktion: Bei gleichem Serum-Kreatinin-Wert weichen die egfr-werte deutlich voneinander ab AQUA-Institut GmbH 7

8 Bestimmung der Nierenfunktion Schätzformeln zur Bestimmung der Nierenfunktion Teil 2, S. 9, Tab. 8 Es gibt diverse Schätzformeln - MDRD-Formel erfüllt Anforderungen der Hausarztpraxis: MDRD CKD-EPIKre BIS I/ BIS II Cockcroft-Gault Vorteile Besonders genau für GFR- Bereich ml/min Geringerer Fehler bei höheren GFR-Werten als bei MDRD Validiert auch bei Diabetes, Adipositas, Nierentransplantation Entwickelt für über 70-Jährige Oftmals Basis für Empfehlungen zur Dosisanpassung Nachteile Unterschätzung bei GFR > 60 ml/min Nicht validiert bei Diabetes, Adipositas, Nierentransplantation, Immunsuppression Bei Personen < 18 J. und > 70 J. nicht untersucht Bei Personen < 20 J. nicht untersucht Nur wenige Personen > 70 J. in Studienpopulation eingeschlossen Nicht validiert bei Immunsuppression Bestimmung Cystatin C bei BIS II erforderlich (kostenintensiv) Keine externe Validierung durchgeführt Studienpopulation ohne Nierentransplantierte Bei Personen < 70 J. nicht untersucht Ungenau bei normaler bis leicht eingeschränkter Nierenfunktion Nicht validiert bei Diabetes, Nierentransplantation, Immunsuppression Gewicht notwendiger Parameter Bestimmung Serum-Kreatinin reicht nicht, Ableitung GFR erforderlich! 2015 AQUA-Institut GmbH 8

9 Nephrotoxische und anpassungswürdige Wirkstoffe Nierenkritische Wirkstoffe - Nephrotoxizität Wirkstoffe, die (bei Niereninsuffizienz): kontraindiziert, in der Dosierung anzupassen oder nephrotoxisch sind Beispiele für nephrotoxische Wirkstoffe: Teil 2, S. 10, Kap. 12 NSAR Aminoglykoside Tacrolimus Ciclosporin A Aciclovir einige Penicilline Statine Fibrate u. a. Kreatinin-Anstieg wichtiger Hinweis auf arzneimittelbedingte Nierenschädigung Wann ändern Sie die Therapie bei nierentoxischen Wirkstoffen? Wie gehen Sie bspw. mit einem Kreatinin-Anstieg bei NSAR-Therapie um? Wo finden Sie Informationen über nierenkritische Wirkstoffe? 2015 AQUA-Institut GmbH 9

10 Nephrotoxische und anpassungswürdige Wirkstoffe Nierenkritische Wirkstoffe Kontraindikation oder Dosisanpassung? Wirkstoff/Wirkstoffgruppe Empfehlung bei Niereninsuffizienz DA bei CrCl (ml/min): KI bei CrCl (ml/min): Metformin (inkl. fixe Kombinationen) 1 < 60 Insulin DPP-4-Inhibitoren < 50 Insulin Mögliche Alternativen bei CrCl > 30 ml/min Glibenclamid, Glimepirid < 30 Insulin NSAR < 30 (Dexketoprofen bei < 50) Paracetamol Methotrexat < 60 Sulfasalazin ACE-Hemmer 2 < 60 bzw. < 30 Fosinopril, Irbesartan, Valsartan Candesartan bei eingeschränkter NF (Anfangsdosis) Irbesartan, Valsartan Digoxin, Acetyldigoxin 3, Metildigoxin < 100 Digitoxin Dabigatran < 50 < 30 Apixaban, Rivaroxaban Gabapentin < 80 Pregabalin < 60 Metoclopramid < 60 Domperidon Bezafibrat < 40 Statine 4 Teil 2, S. 11, Tab AQUA-Institut GmbH 10

11 Teil 1, S. 14, Abb. 5 Nephrotoxische und anpassungswürdige Wirkstoffe Verordnungen bei Patienten mit Niereninsuffizienz ACE-Hemmer, Candesartan NSAR, Coxibe Metformin inkl. Komb. Metoclopramid inkl. Komb. Gabapentin, Pregabalin DPP-4-Inhibitoren Digoxin und Derivate Dabigatran Methotrexat Anteil (%) der Patienten mit jeweiliger Medikation eigene Praxis eigene und andere Praxis andere Praxis 0% 10% 20% 30% 40% 50% Wie therapieren Sie einen Typ-2-Diabetes mit eingeschränkter Nierenfunktion? 2015 AQUA-Institut GmbH 11

12 AMTS-Modul ArzneiMittelTherapieSicherheits-Modul Teil 2, S. 20, Kap. 14 Hilfestellung zur Optimierung der Arzneimitteltherapie von Pat. mit Niereninsuffizienz bzw. eingeschränkter Nierenfunktion: Aktivierung durch: HZV-Patient mit Alter 18 Jahre Eingabe Serum-Kreatinin-Wert in Software Ansteuerung eines nierenkritischen Arzneimittels AMTS-Modul Berechnung egfr anhand MDRD-Formel Bei Unterschreitung des Schwellenwertes für jeweiligen Wirkstoff erfolgt Hinweis Beispiel Acetyldigoxin: Schwellenwert < 90 ml/min/1,73m 2 : GFR: 90 ml/min kein Hinweistext GFR: 89,7 ml/min Hinweistext Hinweis zu Dosisanpassung oder Kontraindikation bei nierenkritischem Arzneimittel Nierenfunktion (egfr) wird in ml/min/1,73 m² ausgegeben Für Dosisanpassung sind egfr-werte aus MDRD-Formel mit individueller Körperoberfläche zu verrechnen 2015 AQUA-Institut GmbH 12

13 Teil 1, S. 20, Tab. 26 AMTS-Modul Berücksichtigte Wirkstoffe Schwellenwert Hinweis laut Nierenkritische Wirkstoffe (GFR) Fachinformation Metformin und Kombinationen <60 ml/min KI Acetyldigoxin und Kombinationen <90 ml/min DA Dabigatran <50 ml/min DA Methotrexat <80 ml/min DA bzw. KI Pregabalin <60 ml/min DA Sitagliptin <50 ml/min DA Liste wird erweitert Auf welche Wirkstoffe weichen Sie bei Kontraindikationen aus? 2015 AQUA-Institut GmbH 13

14 Fallbeispiele zur Dosisanpassung Pregabalin Eine 55-Jährige Patientin (65 kg, 1,65 m) erhält aufgrund von neuropathischen Schmerzen Pregabalin (LYRICA, 2x tägl. 150 mg). Sie berichtet über eine zunehmende Ruhelosigkeit in letzter Zeit. Die Laboruntersuchungen bestätigen einen erhöhten Serum- Kreatinin-Spiegel von 1,3 mg/dl (115 µmol/l). Laut AMTS-Modul: egfr von 45,2 ml/min/1,73 m². Welche Dosierung ist geeignet? 2015 AQUA-Institut GmbH 14

15 Fallbeispiele zur Dosisanpassung Pregabalin Serum-Kreatinin = 1,3 mg/dl egfr (MDRD) = 45,2 ml/min/1,73 m² Kreatinin-Clearance (CrCl) (ml/min) Gesamttagesdosis von Pregabalin* Anfangsdosis (mg / Tag) Höchstdosis (mg / Tag) Anpassung der Pregabalin-Dosis in Abhängigkeit von Nierenfunktion Dosisanpassung auf 2 x tägl. 75 mg erwägen Dosisaufteilung zwei- oder dreimal täglich 30 bis < zwei- oder dreimal täglich 15 bis < bis ein- oder zweimal täglich < einmal täglich Zusatzdosis nach Hämodialyse (mg) als Einzeldosis** Quelle: Fachinformation LYRICA Hartkapseln * Die Gesamttagesdosis (mg / Tag) muss je nach angegebener Dosisaufteilung geteilt werden, um mg / Dosis zu erhalten. ** Zusatzdosis ist eine einzelne zusätzliche Dosis 2015 AQUA-Institut GmbH 15

16 Fallbeispiele zur Dosisanpassung Sitagliptin Ein 68-jähriger Patient (1,85 m, 85 kg) wird aufgrund eines Typ-2-Diabetes mit Sitagliptin in Monotherapie (JANUVIA, 1x tägl. 100 mg) behandelt. Nierenfunktion: Serum-Kreatinin von 1,8 mg/dl egfr (MDRD)= 40 ml/min/1,73 m² Für die Dosisanpassung ist die individuelle Körperoberfläche zu berücksichtigen, v.a. wenn diese stark von der Standardoberfläche von 1,73 m² abweicht. Hinweis lt. Fachinformation (Stand 09/2014): Kreatinin-Clearance [CrCl] 50 ml/min: keine Dosisanpassung [CrCl] 30 bis < 50 ml/min: 1x tägl. 50 mg Was ist bei der Dosisanpassung zu beachten? 2015 AQUA-Institut GmbH 16

17 Fallbeispiele zur Dosisanpassung Individuelle GFR für die Dosisanpassung Körperoberfläche (m²) Nierenfunktion (egfr in ml/min) Teil 2, S. 21, Tab. 28 1, , ,6 18 Die MDRD-Formel basiert auf 46 einer ,7 Köperoberfläche von 1,73 m , , , , , , Die 80 auf Basis 93 der MDRD-Formel berechneten 133 GFR-Schätzwerte sind anzupassen an die 2, individuelle Körperoberfläche wichtig bei 2, sehr 87 kleinen und 101 sehr großen 116 Personen , AQUA-Institut GmbH 17

18 Teil 2, S. 21, Tab. 27,28 Fallbeispiele zur Dosisanpassung Sitagliptin Körperoberfläche (m²) Nierenfunktion (egfr in ml/min) 1, , egfr-wert über 1,6 MDRD-Formel 18 errechnet , Körpergewicht (kg) 1, , ,5 77 1,6 1,8 88 1,9 99 2,0 2, , ,5 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2, ,6 81 1,7 1,8 92 1, ,1 2, ,3 2, ,6 85 1,7 1,9 97 2, ,1 2, , ,6 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,2 25 Individuelle egfr unter ,6 89 1, ,9 2, ,1 2, ,4 2, Berücksichtigung 53 von 180 1,7 1,8 1,9 2,1 2,2 2,3 2, Gewicht und Körpergröße 185 1,7 1,8 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2, ,7 97 1, ,0 2, ,2 2, , ,7 1,9 2,0 2,1 2,3 2,4 2,5 2, , , ,0 2, ,3 2, ,5 2, , , ,1 2, ,3 2, ,6 Körpergröße (cm) 2015 AQUA-Institut GmbH 18

19 Polymedikation Verordnungen anderer Praxen an Ihre Patienten 350 Teil 1, S. 16, Abb. 6 Anzahl der Patienten mit einer bestimmten Anzahl von Wirkstoffen aus eigener Praxis bzw. unter Berücksichtigung der Verordnungen anderer Praxen (2013q4): 50 Pat. 81 Pat. Patientenzahl (n) Patienten mit mehr als 5 Wirkstoffen >9 Wirkstoffe 8-9 Wirkstoffe 6-7 Wirkstoffe 4-5 Wirkstoffe 1-3 Wirkstoffe 0 von der eigenen Praxis und inkl. aus anderen Praxen Mit der Anzahl der Wirkstoffe steigt das Risiko für UAW und Interaktionen. Wie gehen Sie damit um? 2015 AQUA-Institut GmbH 19

20 Polymedikation Medikamentencheck Ein Medikamentencheck ist bspw. bei chronisch Kranken sinnvoll, um den Überblick über die Medikamente eines Patienten zu behalten. Führen Sie einen Medikamentencheck in Ihrer Praxis durch? Verwenden Sie PracMan in Ihrer Praxis? Wie binden Sie hierbei Ihre MFA bzw. VERAH in den Prozess ein? Quelle Abbildung: Mahler et al Quellennachweis Icons: AQUA-Institut GmbH 20

21 Polymedikation Beispiel Medikationsplan Im Medikamentenplan kann die Gesamtheit der eingenommenen Medikamente übersichtlich dokumentiert werden AQUA-Institut GmbH 21

22 Polymedikation Patient mit Polymedikation Beispiel: Alter 87 Jahre, 11 Wirkstoffe: Diagnosen Eisenmangelanämie Hypothyreose Diabetes mellitus Typ 2 mit peripheren vaskulären Komplikationen Hypertonie mit hypertensiver Krise Hypercholesterinämie Chron. Ischämische Herzkrankheit Gonarthrose Zervikalneuralgie Medikation Metformin Torasemid, Spironolacton Simvastatin Clopidogrel, Acetylsalicylsäure, Digitoxin, Amiodaron, Pantoprazol, Clarithromycin, Metronidazol Worauf achten Sie bei Neuverordnung an diesen Patienten? Würden Sie die Medikation anpassen? Wenn ja, wie? 2015 AQUA-Institut GmbH 22

23 Fazit Nephrotoxische Wirkstoffe: Kreatinin-Anstieg wichtiger Hinweis auf arzneimittelbedingte Nierenschädigung Nierenfunktion regelmäßig bei folgenden Patienten überprüfen: Patienten mit erhöhtem Alter, Diabetes mellitus, Hypertonus sowie Patienten mit Langzeitanwendung von nierentoxischen Wirkstoffen. Serum-Kreatinin reicht für Bestimmung der Nierenfunktion allein nicht aus: egfr berechnen Zur GFR-Berechnung wird im AMTS-Modul die MDRD-Formel verwendet. Dosisanpassung: Gleiche Erhaltungsdosis Dosisintervall verlängern oder Gleiches Dosisintervall Erhaltungsdosis senken Polymedikation birgt großes Risiko regelmäßige Überprüfung der Medikation im Rahmen von Medikationsgesprächen gestützt durch Tools (Medikamentenplan, PracMan) kann unnötige Medikation aufzeigen und somit Risiken reduzieren AQUA-Institut GmbH 23

24 Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste QZ-Treffen zum Thema Erkrankungen des Bewegungsapparates statt? Frühestmöglicher Termin: Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, auf der Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gute Heimreise! 2015 AQUA-Institut GmbH 24

25 Herzlichen Dank! AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Maschmühlenweg Göttingen Telefon: (+49) 0551 / Telefax: (+49) 0551 / office@aqua-institut.de AQUA-Institut GmbH 25