Herz und Niereninsuffizienz

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1 Herz und Niereninsuffizienz MTE 418 Michael Mayr, Nephrologie Thilo Burkard, Kardiologie & Medizinische Poliklinik USB

2 ACE-Inhibitoren oder Angiotensin-Rezeptor- Antagonisten (ARB) und Kreatininanstieg Ein Anstieg des Kreatinins unter ACE-Inhibitoren und/oder ARB ist primär kein Grund die Therapie zu stoppen. Der initiale - nicht progrediente - Anstieg des Serum-Kreatinins reflektiert einen günstigen Effekt der ACE-Inhibitoren/ARB auf die renale Hämodynamik. Ein Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) von ca % kann meistens akzeptiert werden!

3 ACE-Inhibitor oder ARB und progrediente Niereninsuffizienz (Abfall der GFR >30-50%) Medikamente mit hämodynamischen Effekt vermeiden und absetzen Cave: keine NSAR bei Herz- und Niereninsuffizienz! Eine echte Volumendepletion ausschliessen Gastroenteritis, GI-Blutung...? Überdosierung der Diuretika? zu geringe orale Flüssigkeitseinnahme? Eine vermindertes zirkulierendes Volumen im Rahmen der Herzinsuffizienz ausschliessen Dekompensation der Herzinsuffizienz? Ausschluss einer Nierenarterienstenose

4 ACE-Inhibitor oder ARB und Hyperkaliämie Kaliumwerte bis 5.5 mmol/l sind akzeptabel Arrhythmie-Risiko bei hoch-normalem Serum-Kalium Risikofaktoren für bedrohliche Hyperkaliämie Bestehende Hyperkalämie 5.0mmol/l GFR < 30ml/min Alter > 65 Jahre Diabetes mellitus Medikamente: NSAR (inkl. COX-2 Hemmer), kaliumhaltige Diätsalze Kombinationstherapie mit kaliumsparenden Diuretika (Aldosteron-Antagonisten: Spironolacton, Eplerenon)

5 Was tun, um eine Hyperkaliämie zu vermeiden? 1. Nierenfunktion abschätzen (CKD-EPI, MDRD ) 2. Risikofaktoren checken (siehe vorne) 3. Medikamente absetzen und meiden (NSAR, kaliumhaltige Diätsalze..) 4. Bestimmung des Serum-K Tage nach Therapiebeginn oder einer Dosiserhöhung 5. Langfristig engmaschiges Monitoring der Patienten (1-3 monatlich: je höher das Risiko desto enger) 6. Aldosteron-Antagonisten bei GFR < 30 ml/min vermeiden bzw. nur mit äusserster Vorsicht ( max. 12.5mg/d) anwenden

6 Eine Niereninsuffizienz ist keine Kontraindikation für eine adäquate Therapie der Herzinsuffizienz, sondern ein wichtiger Grund mehr!

7 Aspirin β-blocker ACE-Hemmer KHK Therapie Herzinsuffizienz (CHF) Akute Dekompensation (Diuretika; Vasodilatoren; Pos. Inotrop.; Levosimendan) Therapie der Ursache Devices: IABP / Impella / LVAD Hypertonie ACE-Hemmer/ATII-Antag. Diuretika Ca-Antagonisten b-blocker Aldosteron-Inhib. Chron. CHF CHF mit eingeschränkter EF ACE-Hemmer/ATII-Antag./ARNI b-blocker Aldosteron-Inhib. (Diuretika, Digoxin, Nitrat) ICD/CRT CHF mit erhaltener EF (ACE-Hemmer/ATII-Antag.; Diuretika) End-stage CHF ACE-Hemmer/ATII-Antag. b-blocker Aldosterone Inhib (Symptom. Therapie) ICD/CRT LVAD / Transplantation ( ) Verbesserung der Prognose (bisher) nicht erwiesen

8 Dosis prognostisch eingesetzter Medikamente bei CHF ACE-Hemmer Initiale Dosis Zieldosis ARNI Initiale Dosis Zieldosis Captopril 3x6.25 3x50 Valsartan/ Sacubitril 2x100 mg 2x200mg Enalapril 2x2.5 2x10-20 b-blocker Lisinopril 1x x20-40 Bisoprolol 1x1.25 1x10 Perindopril 1x2 1x8 Carvedilol 2x x25 Ramipril 1-2x1.25 2x5 Metoprolol succinat 1x25 1x200 Trandolapril 1x x4 Nebivolol 1x1.25 1x10 Sartane Aldosteron- Antagonisten Candesartan 1x4 1x16-32 Spironolacton Valsartan 2x x Eplerenon 25 50

9 Literatur Novel biomarkers and therapies in cardiorenal syndrome. Roberto Latini, Aneta Aleksova and Serge Masson. Current Opinion in Pharmacology 2016, 27: The Cardiorenal Syndrome. Claudio Ronco, Chang-Yin Chionh, Mikko Haapio, Nagesh S. Anavekar. Blood Purif 2009;27: A clinical approach to the acute cardiorenal synstome. JC Jentzer and LS Chalwa. Crit Care Clin 2015;31: Optimal Cardiovascular Therapy for Patients with ESRD over the Next Several Years. William L. Henrich. Clin J Am Soc Nephrol 4: S106 S109, Cardiorenal Syndrome Type 1. Claudio Ronco, Mariantonietta Cicoira, Peter A. McCullough. JACC 2012; 60: Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. Mc Murray et al. NEJM 2014;371: