Ödeme. Differentialdiagnostik und Therapie
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- Monika Franka Engel
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1 Ödeme Differentialdiagnostik und Therapie PD Dr. med. Andreas Kistler Leitender Arzt Nephrologie und Dialyse Kantonsspital Frauenfeld
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3 Fall 1 67-jähriger Patient, arterielle Hypertonie, sonst gesund, neu bilaterale Unterschenkelöde (Herbst 2014) 12/14: 3
4 Fall 2 = Penicillamin 4
5 Ödeme - Pathophysiologie Hydrostatischer Kolloidosmotischer Lymphabfluss 5
6 Ödeme - Pathophysiologie 1) Erhöhter venöser Druck - Lokal - Systemisch (ZVD) Hydrostatischer Kolloidosmotischer Lymphabfluss 6
7 Ödeme - Pathophysiologie 2) Hypoalbuminämie Hydrostatischer Kolloidosmotischer Lymphabfluss 7
8 Ödeme - Pathophysiologie 3) Capillary leak Hydrostatischer Kolloidosmotischer Lymphabfluss 8
9 Ödeme - Pathophysiologie Hydrostatischer Kolloidosmotischer 4) Lymphabflusstörung Lymphabfluss 9
10 Ödem ( Schwellung ) lokalisiert +/- generalisiert 10
11 Ödeme Pathophysiologie die halbe Wahrheit Hydrostatischer Kolloidosmotischer Lymphabfluss 11
12 Ödeme Pathophysiologie die ganze Wahrheit NaCl Hydrostatischer Kolloidosmotischer Lymphabfluss 12
13 Ödeme Pathophysiologie a) primäre renale Natriumretention NaCl Hydrostatischer Kolloidosmotischer Lymphabfluss EZV, EABV 13
14 Ödeme Pathophysiologie b) sekundäre renale Natriumretention RAAS, Sympathikus, ADH EABV NaCl Hydrostatischer Kolloidosmotischer Lymphabfluss EZV, EABV 14
15 Generalisierte Ödeme wichtigste Differentialdiagnosen Kardial Forward / backward failure; Rechts- / Linksherz Renal Fortgeschrittene CKD / AKI / akute Glomerulonephritis Nephrotisches Syndrom Leberzirrhose Capillary leak Verbrennungen, Sepsis,... Medikamente Als alleinige Auslöser Als begünstigende Faktoren (häufiger) Abzugrenzen von generalisierten Ödemen: Chronisch venöse Insuffizienz, Lymphödeme, Abflussstauung im kleinen Becken 15
16 Kardiale Ödeme RAAS, Sympathikus, ADH EABV ZVD NaCl Hydrostatischer Kolloidosmotischer Lymphabfluss 16
17 Generalisierte Ödeme wichtigste Differentialdiagnosen Kardial Forward / backward failure; Rechts- / Linksherz Renal Fortgeschrittene CKD / AKI / akute Glomerulonephritis Nephrotisches Syndrom Leberzirrhose Capillary leak Verbrennungen, Sepsis,... Medikamente Als alleinige Auslöser Als begünstigende Faktoren (häufiger) Abzugrenzen von generalisierten Ödemen: Chronisch venöse Insuffizienz, Lymphödeme, Abflussstauung im kleinen Becken 17
18 Ödeme bei schwerer Niereninsuffizienz NaCl Hydrostatischer Kolloidosmotischer Lymphabfluss 18
19 Nephrotisches Syndrom Underfill-Hypothese RAAS, Sympathikus, ADH EABV NaCl Hydrostatischer Kolloidosmotischer Lymphabfluss 19
20 Nephrotisches Syndrom Overfill-Hypothese NaCl Hydrostatischer Kolloidosmotischer Lymphabfluss 20
21 Generalisierte Ödeme wichtigste Differentialdiagnosen Kardial Forward / backward failure; Rechts- / Linksherz Renal Fortgeschrittene CKD / AKI / akute Glomerulonephritis Nephrotisches Syndrom Leberzirrhose Capillary leak Verbrennungen, Sepsis,... Medikamente Als alleinige Auslöser Als begünstigende Faktoren (häufiger) Abzugrenzen von generalisierten Ödemen: Chronisch venöse Insuffizienz, Lymphödeme, Abflussstauung im kleinen Becken 21
22 Ödeme bei Leberzirrhose RAAS, Sympathikus, ADH EABV Pfortader- Druck NaCl Hydrostatischer Kolloidosmotischer Lymphabfluss 22
23 Generalisierte Ödeme wichtigste Differentialdiagnosen Kardial Forward / backward failure; Rechts- / Linksherz Renal Fortgeschrittene CKD / AKI / akute Glomerulonephritis Nephrotisches Syndrom Leberzirrhose Capillary leak Verbrennungen, Sepsis,... Medikamente Als alleinige Auslöser Als begünstigende Faktoren (häufiger) Abzugrenzen von generalisierten Ödemen: Chronisch venöse Insuffizienz, Lymphödeme, Abflussstauung im kleinen Becken 23
24 Medikamente und Ödeme NSAR NaCl Hydrostatischer Kolloidosmotischer Lymphabfluss 24
25 Medikamente und Ödeme Vasodilatatoren (z.b. Ca-Antago) Hydrostatischer Kolloidosmotischer Lymphabfluss 25
26 Generalisierte Ödeme wichtigste Differentialdiagnosen Kardial Forward / backward failure Rechts- / Linksherz; Perikard; pulmonale Hypertonie Renal Fortgeschrittene CKD / AKI / akute Glomerulonephritis Nephrotisches Syndrom Leberzirrhose Medikamente Als alleinige Auslöser Als begünstigende Faktoren (häufiger) Abzugrenzen von generalisierten Ödemen: Chronisch venöse Insuffizienz, Lymphödeme, Abflussstauung im kleinen Becken 26
27 Abklärung generalisierter Ödeme Anamnese KHK? Orthopneu? Lebererkrankungen, C2... NSAR? Salzzufuhr? Klinik: Verteilung der Ödeme, Herz-Lungenbefund, BD, Halsvenen, etc. Labor: Leberwerte, Krea, Albumin, U-Status, ggf. BNP Weiterführende Untersuchungen: Rx-Thorax, Sono Abdomen, Echo, Venenduplex 27
28 Fall 1 5 Monate später Hausarztwechsel. Status: BD 138/62 mmhg, P 56/min, bilaterale Ödeme, kardiopulmonal blande. Medikamente: Lisinopril HCT 20/12.5, Atenolol 50, Amlodipin 10, Furosemid 40, ASS 100, Padmed Urinstatus: Protein
29 Fall 1 Zuweisung zum Nephrologen Labor: Krea 63 µmol/l (egfr 92 ml/min/1.73m 2 ) Proteinurie 3.9 g/24h (390 mg/mmol Krea im Spoturin) Albumin 31 g/l Beurteilung: nephrotisches Syndrom Nierenbiopsie: membranöse Nephropathie 29
30 Fall 2 Beurteilung: Kein nephrotisches Syndrom Keine nephrogenen Ödeme Sondern Leberzirrhose bei M. Wilson 30
31 Therapie von Ödemen EABV ( underfilling ) Herzinsuffizienz - Revaskularisation, Vitium korrigieren, etc... - ggf. positiv inotrope Substanzen; med. Herzinsiffizienztherapie Leberzirrhose - Terlipressin & Albumin - TIPPS, Transplantation Nephrotisches Syndrom - ACE-Hemmer / ARB - ggf. Immunsuppression Diuretika EZV ( overfilling ) Aggravierende Faktoren beheben - Kochsalzrestriktion! - NSAR meiden! Mechanische Massnahmen - Paracentese (Aszites) - ggf. Kompressionsmassnahmen/ Lymphdrainage 31
32 Therapie von Ödemen EABV ( underfilling ) Herzinsuffizienz - Revaskularisation, Vitium korrigieren, etc... - ggf. positiv inotrope Substanzen; med. Herzinsiffizienztherapie Leberzirrhose - Terlipressin & Albumin - TIPPS, Transplantation Nephrotisches Syndrom - ACE-Hemmer / ARB - ggf. Immunsuppression Diuretika EZV ( overfilling ) Aggravierende Faktoren beheben - Kochsalzrestriktion! - NSAR meiden! Mechanische Massnahmen - Paracentese (Aszites) - ggf. Kompressionsmassnahmen/ Lymphdrainage 32
33 Therapie von Ödemen EABV ( underfilling ) Herzinsuffizienz - Revaskularisation, Vitium korrigieren, etc... - ggf. positiv inotrope Substanzen; med. Herzinsiffizienztherapie Leberzirrhose - Terlipressin & Albumin - TIPPS, Transplantation Nephrotisches Syndrom - ACE-Hemmer / ARB - ggf. Immunsuppression Diuretika EZV ( overfilling ) Aggravierende Faktoren beheben - Kochsalzrestriktion! - NSAR meiden! Mechanische Massnahmen - Paracentese (Aszites) - ggf. Kompressionsmassnahmen/ Lymphdrainage 33
34 Therapie von Ödemen EABV ( underfilling ) Herzinsuffizienz - Revaskularisation, Vitium korrigieren, etc... - ggf. positiv inotrope Substanzen; med. Herzinsiffizienztherapie Leberzirrhose - Terlipressin & Albumin - TIPPS, Transplantation Nephrotisches Syndrom - ACE-Hemmer / ARB - ggf. Immunsuppression Diuretika EZV ( overfilling ) Aggravierende Faktoren beheben - Kochsalzrestriktion! - NSAR meiden! Mechanische Massnahmen - Paracentese (Aszites) - ggf. Kompressionsmassnahmen/ Lymphdrainage 34
35 Therapie von Ödemen EABV ( underfilling ) Herzinsuffizienz - Revaskularisation, Vitium korrigieren, etc... - ggf. positiv inotrope Substanzen; med. Herzinsiffizienztherapie Leberzirrhose - Terlipressin & Albumin - TIPPS, Transplantation Nephrotisches Syndrom - ACE-Hemmer / ARB - ggf. Immunsuppression Diuretika EZV ( overfilling ) Aggravierende Faktoren beheben - Kochsalzrestriktion! - NSAR meiden! Mechanische Massnahmen - Paracentese (Aszites) - ggf. Kompressionsmassnahmen/ Lymphdrainage 35
36 Diuretikatherapie: Grundfragen 1. Sind Diuretika indiziert? d.h. sind die Ödeme wirklich generalisiert? 2. Wie Schnell muss man das Volumen loswerden? Lungenödem vs. periphere Ödeme / Aszites 3. Wie schnell darf man das Volumen loswerden? Overfill (schneller) vs. Underfill (langsamer) Verteilung und Chronizität der Ödeme (langsam bei isoliertem Aszites oder chronischen Ödemen) 4. Welche Diuretika? Wie viel? Wie oft? 36
37 Schleifendiuretika z.b. Furosemid Henle sche Schleife (20% NaCl-Rückresorption) Ind: alle generalisierten Ödeme NW: K, Ca, Mg, ph, Harnsäure Thiazide z.b. Hydrochlorothiazid Distaler Tubulus (5-10% NaCl-Rückresorption) Ind: Herzinsuffizienz, Hypertonie u.a. NW: K, Ca, Mg, ph, Harnsäure Carboanhydrasehemmer z.b. Acetazolamid Proximaler Tubulus (65% NaCl-Rückresorption) Osmotische Diuretika z.b. Mannitol Kaliumsparende D. Sammelrohr (2-3% NaCl-Rückresorption) Na-Kanalblocker (z.b. Amilorid) Ind: Hypokaliämie NW: K, ph Aldosteron-Antagonisten (z.b. Spironolacton) Ind: Leberzirrhose, Herzinsuffizienz, prim. Hyperaldo NW: K, ph 37
38 Diuretika je nach Indikation Herzinsuffizienz: Schleifendiuretika +/- Thiazide zur Ödemtherapie Aldosteron-Antagonisten prognostisch Leberzirrhose: Primär Aldosteron-Antago; ggf. + Schleifendiuretikum Niereninsuffizienz: Primär Schleifendiuretika, ausreichend dosieren! Nephrotisches Syndrom: Primär Schleifendiuretika, ausreichend dosieren! 38
39 Diuretikaresistenz: 4 Hauptursachen 39
40 Diuretikaresistenz: 4 Hauptursachen 1. Zu tiefe Diuretikadosis (+ ev. mangelnde Resorption) Übliche maximal effektive Dosierung von Schleifendiuretika Niereninsuffizienz Nephrot. Leber- Herzinsuffi mässig schwer Syndrom zirrhose -zienz Furosemid i.v Furosemid p.o Torasemid
41 2. Rebound-Effekt Furosemid p.o. Diuretikaresistenz: 4 Hauptursachen Lösungen: - Furosemid 2(-3)x täglich - Alternativ Torasemid (längere HWZ; 1x täglich meist ausreichend; ggf. auch hier 2x täglich) Wilson,
42 Diuretikaresistenz: 4 Hauptursachen 3. Zu hohe Kochsalzzufuhr Kochsalzrestriktion! 42
43 Diuretikaresistenz: 4 Hauptursachen 4. Erhöhte distale NaCl-Rückresorption Lösung: Sequentielle Nephronblockade Konzept: Thiazide wirken als Monotherapie bei schwerer Niereninsuffizienz wenig, können aber die kompensatorische distale NaCl-Rückresorption blockieren Metolazon 5-20 mg 1x täglich Hydrochlorothiazid 25 mg 1x täglich bis 100 mg 2x täglich Nur bei Gabe von Lasix i.v. muss Thiazid 30 min vorher gegeben werden, bei p.o. Gabe von Lasix / Torem nicht 43
44 Take home messages Ödeme Bei bilateralen Beinödemen immer an DD generalisierter Ödeme denken und wenn möglich kausal therapieren! Minimales Labor: Leberwerte, Krea, Albumin, Urinstatus! Diuretika: bei lokalisierten Ödemen (CVI) nicht indiziert! cave underfilling (langsam einschleichen) ausreichend dosieren (v.a. bei Niereninsuffizienz) Lasix nicht nur 1x täglich (sondern 2-3x)! Sequentielle Nephronblockade (Kombi mit Thiazid) Salzrestriktion! NSAR stoppen! 44
45 Fragen? 45
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