Patient bleibt ambulant, zurück ins Hotel in Zürich

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1 Medikation bis 13.Februar Losartan 50 Carvedilol 25 Lercanidipin 10 Torasemid 20 Aspirin 100 Diclofenac / Ibuprufen nach Bedarf Patient bleibt ambulant, zurück ins Hotel in Zürich Arzt geht in die geplanten Geburtstagstagsferien ans Rote Meer B. Hess 9/2012

2 Weitere ambulante Kontrollen - KARDIOLOGIE : Nach 5 Tagen : KG 94 kg (- 9 kg!), noch kurzatmig, starke Beinödeme, BD 116/64 mmhg (systolisch - 29 mmhg), P. 50/Min., reg. Echokardiografie am gleichen Tag : Ausgedehnte Narbe nach VW-Infarkt, exzentrisches Remodeling des linken Ventrikels mit kompensatorischer Hypertrophie des vitalen Myokards, EF 45%, pulmonal-arterielle Hypertonie (diastolische Dysfunktion) Entscheid : Hospitalisation 1 Woche stat. kardiologische Therapieeinstellung B. Hess 9/2012

3 Stationäre Therapieumstellung Tenor : mehr Herzinsuffizienz-fokussierte Therapie mehrere Tage Dopaminperfusor STOP Carvedilol wegen chronotroper Insuffizienz Ausweitung der diuretischen Therapie (Oedeme!) Torasemid weiter (in reduzierter Dosis) + NEU Metolazon 5 mg/d + NEU Eplerenon 25 mg/d B. Hess 9/2012

4 60-65% Carboanhydrase H + -Sekretion / Na + -Resorption 5% Na + -/Cl - - Resorption 25-30% Na + -K + -2Cl - - Resorption 4% Na + -Einstrom Aldosteroneffekt B. Hess, 9/2012

5 Verlauf - Kontrollen NEPHROLOGIE Nach weiteren 9 Tagen (wieder ambulant) : KG 92 kg (- 2 kg), keine Ruhedyspnoe, keine Oedeme, BD 136/62 mmhg, P. 80/Min., reg. Nausea, isst kaum mehr, mag nichts tun, hängt passiv im Hotel herum Labor : Kreatinin 385 µmol/l, Harnstoff 64.4 mmol/l, Harnstoff / Kreatinin-Quotient mmol/mmol (no < 60), GFR 14 ml/min./1.73 m 2 (MDRD), Harnsäure 707 µmol/l B. Hess 9/2012

6 Bilanz zwischen 13.Februar und 27.Februar : innert 14 Tagen Anstieg des Serum-Kreatinins von 243 auf 385 µmol/l = + 58% vom Ausgangswert innert 14 Tagen Anstieg des Serum-Harnstoffs von 28.1 auf 64.4 mmol/l = + 129% vom Ausgangswert B. Hess 9/2012

7 B. Hess 11/2011 [mod. from Hess B, Eur Heart J Supplements 3 (Suppl G): G3-G7, 2001] Systolic Dysfunction Art. underfilling Vasoconstriction + Na + retention Vasodilation + Natriuresis salt intake, NO NSAIDs Renal sodium & water retention Diuretics

8 Normal Leichte HI Schwere HI B. Hess 9/2012 (adaptiert nach Cohn JM, Am J Med 55: , 1973)

9 CHF + DIURETIC OVERDOSE arterial underfilling Sympath. nervous system RAA system Endothelin Natriuretic peptides PGs, NO, renal Dopamine, Adrenomedullin) Vasoconstriction renal perfusion Vasodilation + Natriuresis Diuretics prerenal renal failure B. Hess 9/2012 [mod. from Hess B, Eur Heart J Supplements 3 (Suppl G): G3-G7, 2001]

10 Abklärung Niereninsuffizienz Prärenal vs. renal / postrenal Harnsäurerückresorption Hyperurikaemie B. Hess, 9/2012

11 Diuretikatherapie - Effekte + Nebeneffekte: dosisabhängig! Hypovolaemie Diuretikadosis Stimulation Überstimulation des RAA-Systems prärenale prärenale Niereninsuffizienz Hypokaliaemie bis Praeuraemie / Uraemie metabolische Alkalose Hyperurikaemie Hyponatriaemie (nur Thiazide) Kohlehydrat- und Lipidstoffwechselstörungen Hypomagnesiaemie B. Hess 9/2012 (modifiziert nach Rose BD & Post TW, in: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed., chapt. 15, McGraw-Hill, 2001)

12 Verlauf (2) - Kontrollen NEPHROLOGIE 28. Feb. : STOP Diuretika ausser Eplerenon 3 x / Woche (Herzinsuffizienz) Trinkmenge maximal 2 L/Tag 6. März : KG stabil bei 92 kg (identisch 12/2008) K mmol/l Eplerenon STOP, einmalig Torasemid 20 / Metolazon 5 mg 9. März : mehr Appetit, kardial kompensiert K mmol/l weiterhin keine Diuretika, Kreatinin 260 µmol/l, Harnstoff 45.6 mmol/l, wegen Hyperphosphataemie P-Binder B. Hess 9/2012

13 Verlauf (3) - Kontrollen NEPHROLOGIE 18. März : 20. März : erstmals wieder Fisch gegessen K mmol/l Lercanidipin statt Losartan Kreatinin 191 µmol/l, Harnstoff 29.2 mmol/l, Phosphat normalisiert BD 122/70 mmhg, P. 72/Min., reg. K mmol/l Kreatinin und Harnstoff stabil Entscheid zur Rückkehr in die Türkei, Monitoring durch HA und Möglichkeit der Supervision per B. Hess 9/2012

14 CAVE einseitig herzorientierte Therapie wegen Gefahr von Praeuraemie / Uraemie PatientInnen so feucht wie (kardiopulmonal) möglich halten Diuretika : so wenig wie möglich, so viel wie nötig! KEINE NSAR (auch nicht grossflächig-topisch)! CRUX: vorwiegende Rechtsherzinsuffizienz mit massiven Beinoedemen : eher Beine einbinden, NICHT Diuretika steigern Hypovolaemie, Uraemie! B. Hess 9/2012

15 Welches Diuretikum? Bioverfügbarkeit (%) Schleifendiuretika - Furosemid Piretanid Torasemid Thiazide/Thiazid-ähnliche - Chlorthalidon 64 - Hydrochlorothiazid Indapamid 93 B. Hess 9/2012 (nach diversen Quellen)

16 Furosemide 40 mg Torasemide 10 mg * * B. Hess 9/2012 (adapted from McCrindle JL et al., Br J Clin Pharmacol 42: , 1996; and Kramer WG, Am J Ther 2: , 1995)

17 Diverse Schleifendiuretika - Plasmahalbwertzeiten (h) Furosemid Piretanid Torasemid Gesunde Probanden Chron. Herz insuffizienz Leberzirrhose Chron. Nieren insuffizienz B. Hess 9/2012 (nach diversen Quellen)

18 TAL DCT Normal conditions Na-K-2Cl Na-Cl Loop Diuretic - peak natriuretic phase LD LD LD Distal Na = Na loss Na-Cl Loop Diuretic - antinatriuretic phase LD LD LD Na/Cl transporters B. Hess, 9/2012 Rebound = Postdiuretic NaCl retention

19 B. Hess 9/2012 (adapted from Müller K. et al., Eur J Heart Failure 5: , 2003)

20 Torasemide (n = 122) Furosemide (n = 115) Trend for improvement by > 1 NYHA class only significant for Torasemide (p = 0.014), but not for Furosemide (p = 0.269) B. Hess 9/2012 (adapted from Müller K. et al., Eur J Heart Failure 5: , 2003)

21 Furosemide (n = 115) Torasemide (n = 122) p < (global average #) B. Hess 9/2012 (adapted from Müller K. et al., Eur J Heart Failure 5: , 2003)

22 Open-label, post marketing surveillance trial, 12 months of treatment * * B. Hess 9/2012 (adapted from Cosin et al., Eur J Heart Fail 4: , 2002)

23 Chronische Herzinsuffizienz Nicht-tubuläre Effekte von Diuretika Wirkungen Schleifendiuretika Thiazide zirkulierendes Blutvolumen Art. BD & syst. Wandspannung Dilatation venöser Kapazitätsgefässe ("venöses Pooling") Nierendurchblutung (tiefere Dosen) B. Hess 9/2012 (nach div. Quellen)

24 VSMCs from thoracic aorta, 30-week old rats, stimulation with A II 0.1 µm (means + SEM) 3 < < 0.01 < 0.01 B. Hess 9/2012 (adapted from Muñiz P et al., Nephrol Dial Transplant 16 [Suppl 1]: 14-17, 2001)

25 39 CHF pts., NYHA II-IV, ACE-I or ARB + β-b Study protocol Observation period 8 months NO aldosterone antagonists permitted Procedures at baseline and after 8 months : - Clinical assessment (NYHA class, blood pressure) - Two-dimensional echocardiographic imaging - Serum potassium and creatinine, plasma aldosterone - Collagen metabolism B. Hess 9/2012 (adapted from Lopez B et al., JACC 43: , 2004) 19 pts. + Furo mg/d 20 pts. + Tora mg/d synthesis: S-PIP = C-terminal peptide of procollagen type I degradation: S-CITP = C-terminal telopeptide of collagen type I - Transvenous endomyocardial biopsies : determination of collagen volume fraction (CVF) by automated image analysis system

26 8 months treatment At baseline Furosemide 8 months (n = 19) Collagen vol. fract. = 7.58% Collagen vol. fract. = 6.28% Torasemide 8 months (n = 20) Collagen vol. fract. = 6.21% Collagen vol. fract. = 3.71% B. Hess 9/2012 (adapted from Lopez B et al., JACC 43: , 2004)

27 Instruktion über Salz- & Wasserhaushalt (Durst!) (Broschüre) Tägliche Gewichtskontrolle (Waage g genau) Flüssigkeitszufuhr ml/tag Einschränkung der Salzzufuhr auf 6 g/tag (Broschüren) Schleifendiuretika : Torasemid (längste HWZ etc.) Diuretikadosis prospektiv steigern (Hausarzt!) bei 1) vorhersehbar vermehrter Salzzufuhr (Festessen etc.) 2) zusätzlicher Gabe von NSAR ( Rheumamittel ) 3) Infusionen/Transfusionen (CAVE diastol. Herzinsuffizienz) B. Hess 9/2012

28 Berner Kardiologie Update Schloss Hünigen Konolfingen 7.September 2012 B. Hess 9/2012