HYPONATRIÄMIE. Michael Dickenmann Klinik für Transplantationsimmunologie und Nephrologie

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1 HYPONATRIÄMIE Michael Dickenmann Klinik für Transplantationsimmunologie und Nephrologie

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3 Quiz

4 Auflösung Quiz 700 Anzahl Publikationen/Jahr Aktienkurs

5 Herr K., 1947 Schwäche, Krampfanfall am Eintrittstag Bekanntes kleinzelliges Lungenkarzinom seit 2 Jahren Arterielle Hypertonie, behandelt mit Thiazid Diuretikum Natrium: 105 mmol/l Kalium: 4,0 mmol/l Chlorid: 72 mmol/l HCO 3- : 21 mmol/l Harnsäure 233 mmol/l Plasma Osm 222 mosm/kg Urin Osm 604 mosm/kg Urin-Natrium: 78 mmol/l

6 Frage 1. Diuretika induzierte Hyponatriämie 2. Polydipsie induzierte Hyponatriämie 3. Epilepsie induzierte Hyponatriämie 4. Syndrom der inadäquaten ADH Sekretion 25% 25% 25% 25%

7 Grundlagen Hyponatriämie = Serum-Natrium < 135 mmol/l Erhöhte Zufuhr von freiem Wasser Verminderte Ausfuhr von freiem Wasser Effektiver Verlust von Natrium EZR Zelle H 2 O Na +

8 Grundlagen

9 Klinik Akut = neurologisch Nausea, Malaise, Kopfschmerzen, Verlangsamung, Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle, Koma, Atemstillstand Chronisch = unspezifisch Häufig nur diskrete mentale Zeichen Müdigkeit, Nausea, Schwindel, Gangunsicherheit, Vergesslichkeit, Verwirrtheit, Muskelkrämpfe

10 Einteilung Akut (< 24/48h) Symptomatisch Moderat: <130 mmol/l Schwer: < 125 mmol/l Chronisch Asymptomatisch Hypovoläm euvoläm - hypervoläm Hypoton isoton hyperton

11 Assoziationen Mortalität: 125 mmol/l (< 120 mmol/l J) Morbidität Osteoporose Frakturen Assoziation Kausalität

12 Risikofaktoren / Risikosituationen Exzessiver Sport (Marathon) Ecstasy Medikamente: Haloperidol, Thiazid Diuretika, Desmopressin, Oxytocin, iv Cyclophosphamid Vorbestehende zerebrale Pathologie Iatrogen: Ø Postoperativ: Prämenopausale Frauen, kleine Kinder Ø Transurethrale oder hysteroskopischer Untersuchung mit Glycin, Sorbitol, Mannitol

13 DD Hyponatriämie Hypovoläme Hyponatriämie Ø Diuretika (Thiazide), Glukosurie Ø Erbrechen, Durchfall Ø NN Insuffizienz, (Schwangerschaft) Ø Cerebral salt wasting, salt wasting nephropathy Euvoläme Hyponatriämie Ø Syndrom der inadäquaten ADH Sekretion (SIADH) Ø Hypothyreose, Biertrinker, Ausdauersportler Hypervoläme Hyponatriämie Ø Fortgeschrittene Niereninsuffizienz Ø Herzinsuffizienz, Aszites Exzessive Wasserzufuhr Ø Polydipsie

14 Sinnvolle Abklärungen Volumenstatus: Blutdruck, Halsvenen Linksherzinsuffizienz, Aszites? Elektrolyte im Serum: Natrium, Chlorid, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Plasmaosmolalität Spoturin: Natrium, Kalium, Harnstoff, Kreatinin, Urinosmolalität

15 HYPONATRIÄMIE? Pseudohyponatriämie (> 270 mosmol/kg) ausschliessen (Hyperglykämie, usw) URINOSMOLALITÄT? < 100 mosmol/kg Polydipsie Malnutrition Starker Biertrinker 100 mosmol/kg URIN NATRIUM? < 30 mmol/l Volumenmangel Durchfall Erbrechen Herzinsuffizienz Cirrhose / Aszites Nephrotisches Syndrom 30 mmol/l Diuretika nein? NN-Insuffizienz SIADH Hypothyreose Niereninsuffizienz Schwangerschaft Cerebral / renal salt vasting

16 Harnsäure und Hyponatriämie Harnsäure á á á Volumenmangel Harnsäure (tief) normal: SIADH

17 SIADH Euvolämie! Serum Harnsäure tief ( < 300 mmol/l) U Na > 30 mmol/l FE Harnstoff < 55%, FE Harnsäure > 12%

18 Behandlung - Grundsatz ml NaCl 0.9% kann nicht schaden Sichert Diagnose Volumenmangel

19 Behandlung akute / symptomatische Hyponatriämie Schwer: Infusion NaCl 3%, 150 ml über 20 Min., 2-3x wiederholen Moderat: NaCl 3%, 150 ml einmalig über 20 Min Ziel: Na + > 120 mmol/l Maximaler Na + Anstieg 10 mmol/h in den ersten 24h Vaptane haben keine Bedeutung in der Behandlung der symptomatischen Hyponatriämie Flüssigkeitsrestriktion

20 Behandlung SIADH Flüssigkeitsrestriktion Harnstoff po: (0,25 0,50 g/kg/tag) Ø Gleich effizient wie Vaptane Ø Billiger Ø Ev. geringere neurologische Probleme bei Überkorrektur Schleifendiuretikum po

21 Behandlung asymptomatische Hyponatriämie + Hypovolämie Ø Infusion mit NaCl 0,9% / Kochsalztabletten + Euvolämie/Hypervolämie Ø Flüssigkeitsrestriktion (ca. 800ml/Tag) + ev. Diuretika

22 Vasopressin Rezeptor Antagonisten Kein Platz in der Behandlung der akuten / symptomatischen Hyponatriämie Behandlung der asymptomatischen chronischen Hyponatriämie umstritten, keine primäre Indikation! Gefahr der Überkorrektur ist real!

23 Hyponatriämie während exzessivem Sport (Marathon) Empfehlung: Trinken, wenn Durst vorhanden ist 400 (kalt) 800 (warm) ml/stunde Neurologische Symptomatik: Ø Behandlung mit NaCl 3% bis Natrium 125 mmol/l oder Symptome verschwinden

24 Cave Korrektur der hypovolämen Hyponatriämie Zu rascher Natrium Anstieg! Zu rasche Korrektur einer Hyponatriämie osmotische Demyelinisierung

25 Osmotische Demyelinisierung Früher: zentrale pontine Myelinolyse 2-6 Tage nach Korrektur der Hyponatriämie auftretend Hyperreflexie, Dysarthrie, Dysphagie, Paraparese, Tetraparese, Koma, locked-in Syndrom Risikofaktor: Zu schnelle Korrektur einer Hyponatriämie, d.h. > 20 mmol/l innerhalb von 24h

26 Osmotische Demyelinisierung

27 Überkorrektur was tun? 1. Glukose 5% ~ Urinmenge geben 2. Desmopressin 1-5 µg iv alle 6-8 Stunden

28 Verdachtsdiagnose? 1. Diuretika induzierte Hyponatriämie 2. Polydipsie induzierte Hyponatriämie 3. Epilepsie induzierte Hyponatriämie 4. Syndrom der inadäquaten ADH Sekretion 25% 25% 25% 25%

29 HYPONATRIÄMIE? Pseudohyponatriämie ausschliessen (Hyperglykämie, usw) URINOSMOLALITÄT? < 100 mosmol/kg Polydipsie Malnutrition Starker Biertrinker 100 mosmol/kg URIN NATRIUM? < 30 mmol/l Volumenmangel Durchfall Erbrechen Herzinsuffizienz Cirrhose / Aszites Nephrotisches Syndrom 30 mmol/l Diuretika nein? NN-Insuffizienz SIADH Hypothyreose Niereninsuffizienz Schwangerschaft Cerebral / renal salt vasting

30 DANKE