4. Entlebucher Hausärztetage 2013 Fälle aus Klinik und Praxis Christoph Henzen, Luzerner Kantonsspital

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1 4. Entlebucher Hausärztetage 2013 Fälle aus Klinik und Praxis Christoph Henzen, Luzerner Kantonsspital

2 M. R. 17jährig Typ 1 Diabetes seit 8jährig HbA1c 12.2% unter BBS mit Lantus 38 U und NovoRapid-Schema Malcompliance (Essstörung) Telefon von der Mutter: M. hat seit einigen Tagen "Grippe", isst nichts, seit gestern Bauchschmerzen und mehrmals erbrochen. BZ ist 14.6 wie weiter?

3 30 Glukose Ketonkörper H Notfall? Verdachtsdiagnose? Massnahmen?

4 Freie Fettsäuren Glyzerol Lipase Insulin Triglyzeride Acetoacetat Diabetische Aceton Ketoazidose Hydroxybutyrat ph

5 Therapie: Insulin NovoRapid (Actrapid) i.v. Bolus 4-8 IE, Infusion 1-4 IE/h Ziel: BZ 5 10 mmol/l Volumen/Elektrolyte ~10% des KG in 24-48h (0.9% NaCl) 100g Glucose/24h mmol/l Kalium pro L Weitere Massnahmen

6 Herr F. S., 39jährig EG: JL: Durstgefühl und Polydipsie Seit 1 Jahr Gewichtsabnahme von 20kg (Biobalance), seit 5 Monaten Polydipsie (bis 10 L/d) und Nykturie (bis 4x); Morgenurin eher hell. Kopfschmerzen +, keine Visusstörungen. PA: Psoriasis mit Psoriasis-Arthropathie (?) Medikamente:Daivobet. Keine Allergie/Noxen. 100% Betriebsleiter Reinigungservice.

7 ST: Guter AZ, BD 124/80, P 72/min regelmässig, 102kg/185cm; Fundus ob, GF fingerperimetrisch intakt, enoral reizlos, Schilddrüse normal, Herz/Lunge ausk und perk ob, Lipomastie bds, normale Sekundärbehaarung, Testesvolumen 20 ml, MER +/+, wenig typische Psoriasiseffloreszenzen, Gelenkstatus bland. Labor (HA): Hb 151 Natrium 150 ( ) Lc 5.5 Calcium 2.48 ( ) Tc 205 Glukose 5.5 ( ) Kreatinin 70 (53-101) BSR 1 mm/h TSH 1.5 ( ) Osmolalität im Serum 311 mosmol/l Osmolalität im Urin 93 mosmol/l

8 Durst-Test Urinvolumina Serum-Osmolalität Urin-Osmolalität Minirin i.v.

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10 Regulation des freien Wassers Vasopressin/ADH Aquaporine H 2 O H 2 O Hypernatriämie Hyperosmolalität Hypotonie

11 Frau B.M., 74jährig PA: JL: TH: ST: LB: 1999 Knie-TP rechts; 2001 Mamma-Karzinom, aktuell Tamoxifen Metabolisches Syndrom Gonarthrose-Beschwerden links ambulante Arthroskopie vor zwei Tagen; neu Verwirrtheit und Gehstörungen Tamoxifen, Co-Reniten, Amaryl 2mg, Metfin 2x500mg, Voltaren 100mg seit 2d Adipös (BMI 31), BD 164/92, P 84/min regelmässig, allseits desorientiert, klar, agitiert, Nystagmus in alle Blickrichtungen, kein fokales Defizit, CP unauffällig. BZ 8.4 (kap)

12 Natrium 112 mmol/l Osmolalität im Serum: 248 mosmol/l im Urin : 393 mosmol/l

13 Retrospektive Analyse schwerer Hyponatriämien (n=65) Pneumonie 5% Herzinsuffizienz 5% Hyperglykämie 5% Leberzirrhose 6% Alkohol 9% andere 8% Thiazide 21% andere Diuretika 5% Antidepressiva 5% andere Medikamente 5% Hypovolämie 9% Kleinzelliges Bronchus-Ca 11% Andere metastasierende Tumoren 6%

14 Zusammenfassung: Natrium und Wasser Regulation des freien Wassers Freies Wasser? Hyper-/Hyponatriämie Osmolalität im Serum und im Urin ADH (nicht messen!) Durst-Test und Minirin - Gabe zentral? peripher? DD der akuten Verwirrtheit: Natrium? SIADH?

15 Frau S.J., 1985 Diabetes mellitus Typ 1 seit 1986 Seit 3 Monaten zunehmende Schwellung des rechten Fusses, Instabilitätsgefühl Rx

16 Charcot-Neuroarthropathie Schwellung Rötung Überwärmung Trauma? Schmerzlos!

17 Gewichtsverteilung beim Charcot-Fuss Bisphosphonate Chirurgie (?)

18 Fallbeschreibung Eine 74jährige Frau mit intraokulärem Choroid-Melanom mit Lebermetastasen wird behandelt mit Ipilimumab (Yervoy ). Improved Survival with Ipilimumab in Patients with Metastatic Melanoma NEJM 2010;363:711-

19 Kaplan Meier Curves for Overall Survival and Progression-free Survival in the Intention-to-Treat Population. Nach 9 Wochen Therapie klagt die Patientin über massive Müdigkeit, starke Kopfschmerzen, Nausea und Emesis.

20 Parameter Value Reference range TSH mu/l ft pmol/l FSH U/l Estradiol 82 <200 pmol/l Cortisol basal nmol/l DHEA-S µmol/l IGF-1 < ng/ml Prolactin µg/l Osmolality mosm/kg Sodium mmol/l

21 Herr F. F., 1937 EG: Allergische Reaktion auf Nebido JL: Akuter Hustenreiz und Atemstillstand nach 1. Injektion von Nebido PA: Schwere pulmonal-arterielle Hypertonie, partielle respiratorischer Insuffizienz; Metabolisches Syndrom mit Typ 2 Diabetes Medikamente: Lantus/Diamicron MR 30, Cansartan Mepha 8mg, Mephanol 300mg, Pantoprazol 40mg, Cipralex 10mg REA 144 Spital

22 Acute respiratory distress following intravenous injection of an oil-steroid solution. Can Respir J 2011 Pulmonale Öl-Embolie nach akzidenteller intravenöser Injektion Akute Dyspnoe nach Injektion Rasche Besserung unter O 2, Prednisolon, Vasoaktiva, Antikoagulation

23 Testosteron-Ersatztherapie 1000 mg (=4 ml) intramuskulär alle 12 Wochen, ergibt ein gleichmässiges Testosteronprofil, ist kassenpflichtig (Tageskosten Fr. 2.05) Nebenwirkungen:Schwitzen, Wasseransammlung, Akne, Haarausfall, Brustspannen, Schmerzen bei Injektion, Schlafapnoe, Prostataveränderungen, häufigere Erektionen, Schwindel, Atemnot

24 1. Bei einer erektilen Dysfunktion ist meistens ein Testosteronmangel die Ursache? 2. Hohe Testosteronspiegel korrelieren mit erhöhtem Risiko für Herz/Kreislauf-Krankheiten? 3. Die Testosteron-Substitution erhöht beim Mann die Knochendichte und die Muskelmasse? 4. Testosteronspiegel schwanken im Tagesverlauf, weshalb die Messung morgens durchgeführt wird? 5. Schlaf-Apnoe Syndrom ist eine Kontraindikation für eine Testosteron-Substitution?

25 Testosteron 1.2 nmol/l (n 5-28) FSH 64 U/l (n 1-9) LH 32 U/l Herr B. A., 1930 JL Pflegenotfall PA St.n. SHF 1999, Myokardinfarkt 2003, Pneumonie 2005 ST BD 134/76, P 88/min, 167cm (-8cm), 75 kg, keine Sekundärbehaarung, Gynäkomastie +/+, Testesvolumen<3ml

26 Osteoporotische Frakturen Hohes Frakturrisiko prävalente Frakturen T-Score <-2.5 (neck) nach 5 Jahren BP unter Glukokortikoiden Bisphosphonate für 7 bis 10 Jahre drug holiday für 2 Jahre Verlust von BMD oder neue Fraktur: Teriparatide Forsteo JCEM 2010;95:1555-

27 Osteoporose und Hypogonadismus Knochendichte (BMD) bei Männern mit osteoporotischen Frakturen Mortalität nach osteoporotischen Frakturen Normale BMD! Osteopenie Osteoporose Endocrine Reviews 2008;29: Lancet 1999;353;878-

28 Männliche Osteoporose Maximale Knochendichte Verlust kort/trab Knochen Sex Steroide 5 bis 8 Jahre später langsam (Testosteron) Östrogene (10x niedriger prämenopausal) (2x höher postmenopausal) Knochendichte-Verlust > 60jährig BMD Standard (+) Auftreten von Frakturen > 70jährig Mortalität sehr hoch!

29 Parathyreoideae Hyperparathyreoidismus? Frau M. S., 74jährig Müdigkeit, diffuse Arthralgien. Ca (N ) Phosph 1.6 (N ) PTH 104 (N 10-65) Herr B. M., 38jährig Müdigkeit, diffuse Arthralgien. Ca (N ) Phosph 0.7 (N ) PTH 52 (N 10-65)

30 Beziehung Kalziumspiegel und Parathormon-Sekretion PTH Vitamin D-Mangel Osteomalazie Parathyreoideae Parathormon-Sekretion Primärer Hyperpara Feedback- Mechanismus Beurteilen Sie NIE ein Parathormon ohne (korrigiertes) Kalzium! Plasma-Calcium (mmol/l)

31 Ostitis fibrosa cystica Nephrolithiasis 15% Osteoporose des kortikalen Knochens

32 Mollerup CL et al, BMJ 2002;325;807- Nierensteine vor und nach Parathyreoidektomie bei Patienten mit primärem HPT