Ultrafiltration bei Herzinsuffizienz

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1 Ultrafiltration bei Herzinsuffizienz V. Schwenger Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Autoimmunerkrankungen Transplantationszentrum Stuttgart

2 Kardiologische KH Aufnahmen bis Prof. Dr. V. Schwenger Neumann T: Daten des Statistischen Bundesamtes 2011

3 Klinischer Hintergrund kardiorenales Syndrom ca. 60% der CHF Patienten sind niereninsuffizient CKD starker prognostischer Faktor bei CHF therapierefraktäre Hypervolämie ca. 40% Kongestion bei Entlassung Ca. 30% erneute kardiale Dekompensation innerhalb von 3 Monaten diese korreliert oftmals mit egfr und Hypervolämie 1 Jahres Mortalität bis 70% Prof. Dr. V. Schwenger Heywood JT: J Card Fail 2007; Smith GL: Circ. 2005; Mullens W: JACC 2011; Mc Alister Circ. 2004; Anavekar NS: NEJM 2002

4 Medianes Überleben nimmt nach jeder Hospitalisierung bei Herzinsuffizienz ab Prof. Dr. V. Schwenger Seite 4 Stehlik J: J Haert Lung Transplant 2010

5 CKD beeinflusst Prognose bei HFpEF? n= 299 mit HFpEF (48% CKD), prospektiv (LV-EF p=0.44) LV GLS p=0.005/ adjusted P= Prof. Dr. V. Schwenger Seite 5 Unger ED: Eur J Heart Failure 2016

6 Klassifikation des kardiorenalen Syndroms Hatamizadeh P: Nat Rev Nephrol 2013

7 Klassifikation des kardiorenalen Syndroms Typ I cardiorenal Typ II cardiorenal Typ III renocardial Typ IV renocardial Typ V cardial/renal akute kardiale Dekompensation und sek. akutes Nierenversagen Chronische Herzinsuffizienz mit progredienter Niereninsuffizienz Akute Niereninsuffizienz mit sek. Herzinsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz mit progredienter Herzinsuffizienz Kombinierte Herz- und Niereninsuffizienz bei z.b. Sepsis Prof. Dr. V. Schwenger Ronco C: JACC 2008

8 Abnahme der Herzfunktion Funktionelles Rückwärtsversagen ( maintained cardiac output ) Funktionelles Vorwärtsversagen ( low cardiac output ) Salz- und Wasserretention Renalvenöse Kongestion Vermehrte Vasopressin Sekretion Renale Hypoperfusion Aktivierung des Sympathischen Nervensystems Aktivierung des RAAS Fibrogenese Renale Vasokonstriktion Abnahme der Nierenfunktion

9 Pathophysiologie Prof. Dr. V. Schwenger Obi Y: Cardiorenal Medicine 2016

10 Prof. Dr. V. Schwenger Seite 12 Ronco C: JACC 2012

11 Pathomechanismus bei renalvenöser Kongestion erhöhter Nierenvenendruck. Extravasation (?) Interstitielles Ödem, Aszites: Organdysfunktion kongestion der Nieren (wie bei kongestiver Leber und Darmödem) ursächlich für tubuläre Dysfunktion Natriumretention Zunahme der Hypervolämie präglomeruläre (afferent) Vasokonstriktion der Arteriolen Prärenale Azotämie Prof. Dr. V. Schwenger Shamseddin MK: Nat Rev Nephrol 2009

12 145 konsekutive Patienten mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz, 57 ± 14 Jahre, LVF 20 ± 8 % Prof. Dr. V. Schwenger Mullens W: JACC 2009

13 Damman K: JACC 2009 Solid: CI < 2.5 l/min/m2 Dashed: CI l/min/m2 Dotted: CI >3.2 l/min/m2 Verteilung ZVD und kurvenlineare Relation zwischen ZVD und egfr kurvenlineare Relation zwischen ZVD und egfr in Abhängkeit des CI n=2.557 RH-Katheter zw. 1/ / ±15 J., 57% M Prof. Dr. V. Schwenger Damman K: JACC 2009

14 Konservative Therapie des KRS - Empfehlung Interdisziplinärer Ansatz Prävention! (keine NSAR, Nephrotoxine) Therapie der CHF und der CKD (cave ANV) TM und Kochsalzrestriktion (keine Schwedentabletten ) Selektive Nephronblockade cave Hyponatriämie Furosemid 500 mg i.v., Thiazid 25 mg Spironolacton/Eplerenon (25 mg) cave Hyperkaliämie UF erst nach Ausschöpfung aller (!) Maßnahmen Prof. Dr. V. Schwenger DMW 2014; Der Kardiologe 2014

15 Indikationen für eine UF bei CHF therapierefraktäre sympt. Hypervolämie (Aszites, Pleuraergüsse, Lungenödem) rezidivierende Hospitalisierungen mit kardialer Dekompensation ( zweimal in 6 Monaten) und Vorliegen einer Niereninsuffizienz KDIGO Stadium IV (egfr < 30 ml/min) isolierte Rechtsherzinsuffizienz mit rezidivierender kardialer Dekompensation ( zweimal in 6 Monaten) Prof. Dr. V. Schwenger DMW 2014; Der Kardiologe 2014

16 DMW 2014 Der Kardiologe 2014

17 Schwenger V, Remppis BA: Internist 2012 Die pathologische Beziehung zwischen Kardiologen und Nephrologen ist ebenfalls wenig untersucht und verstanden Schwenger V, Remppis BA 2015

18 Welche Möglichkeiten gibt es? Wer setzt welches Verfahren ein? Prof. Dr. V. Schwenger DMW 2014; Der Kardiologe 2014 Hämodialyse Ultrafiltration Peritonealdialyse Kosten + - +(+) ZVK (+) - + Bakteriämie Hämodynamik zielgenaue UF Infrastruktur Mobilität -/+ -? + Sympathikusaktivierung -? -? +? Mobilisierung Aszites Hyperkaliämie RAAS Blockade = eher günstig + = eher ungünstig

19 Kardiorenales Syndrom - scuf Patarroyo M: JACC 2012

20 Kardiorenales Syndrom - scuf 1-Jahres Mortalität: 70% Patarroyo M: JACC 2012

21 Aquarese - Unload Trial Design: Multizentrische prospektive randomisierte Studie (Diuretika vs. UF), N=200, 63±15 J., 138 Prim. EP: Gewichtsverlust, Dyspnoe Gruppen: UF-Arm: D.-Arm: NYHA III: n=52, NYHA IV: n=45, 71% 40% EF, NYHA III: n=48, NYHA IV: n=45, 70% 40% EF Costanzo M: JACC 2007

22 Unload Trial Costanzo:M JACC 2007

23 Prof. Dr. V. Schwenger Seite 25 Bart BA: NEJM 2012

24 Ergebnisse bei CARRESS-HF Prof. Dr. V. Schwenger Seite 27 Bart BA: NEJM 2012

25 Prof. Dr. V. Schwenger Seite 28 Bart BA: NEJM 2012

26 Bart BA: NEJM 2012

27 AVOID-HF Studie 224 CHF Bis 2 g i.v. LD 110 UF 114 i.v. LD Prof. Dr. V. Schwenger Seite 30 Costanzo MR: 2016

28 AVOID-HF Studie: Ergebnisse Prof. Dr. V. Schwenger Seite 31 Costanzo MR: 2016

29 AVOID-HF Studie UF 138±47 ml/h für 80±53 h 224 CHF Bis 2 g i.v. LD Furos. 271±263 mg für 100±78 h Volumen L L; p=0.015 Netto L 110 UF 114 i.v. LD L; p=0.006 Gewicht n. 72 h: - 7.9± ±6.5; p=0.321 Keine Kongestion bei E: 36.4% vs. 46%, p= Prof. Dr. V. Schwenger Seite 32 Costanzo MR: 2016

30 AVOID-HF Studie Prof. Dr. V. Schwenger Seite 33 Costanzo MR: 2016

31 Prof. Dr. V. Schwenger Seite 34 Kazory A: cjasn 2016

32 Kardiorenales Syndrom PD/pUF NYHA, retrosp., n=12 (Nakayama M: J Cardiol 2010) NYHA, Hospitalisierung, QoL, Ökonomie, prosp., n= 17 (Sanchez JE: NDT 2010) NYHA, Hospitalisierung, 6-min. WT, prosp., n=25 (Nunez J: Eur J Heart Fail 2012) NYHA, Vergleich mit HD, prosp., n=12 (Cnossen T: NDT 2012) NYHA, retrosp., n=118 (Koch M: Eur J Heart Failure 2012) NYHA, Hospitalisierung, QoL, prosp., n=39 (Fröhlich H: CKJ 2015) Prof. Dr. V. Schwenger Seite 35

33 puf in end-stage CHF Prof. Dr. V. Schwenger Fröhlich-H: Clin Kidney J 2015

34 Register Herz-Niere n (Percent) 159 (100%) Sex (m : f) m 133 f 26 (83.65%) (16.35% 100% 80% NYHA classification Age (years) ± (100%) *** *** *** months after initiation puf pre puf % 40% 20% 0% 0 months 3 months 6 months 12 months APD CAPD IPD Prof. Dr. V. Schwenger in preparation

35 Zusammenfassung Interdisziplinäre Betreuung der Patienten mit CRS erforderlich puf insbesondere für chronische Indikation geeignet Extrakorporale Therapie häufiger eingesetzt Nutzen einer akuten extrakorporalen Therapie unklar Chancen und Risiken Wofür wird der Nephrologe benötigt? Wieder mal eine Domäne, die wir verlieren? Prof. Dr. V. Schwenger Seite 39

36 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! V. Schwenger Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Autoimmunerkrankungen Transplantationszentrum Stuttgart