Therapierefraktäre Herzinsuffizienz mit interventrikulärer Asynchronie und asymptomatischer Kammertachykardie

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1 Herzinsuffizienz mit Synkopen: Patient (53 Jahre), nach längerem Auslandaufenthalt, mit akutem Herzinfarkt Keywords: Refraktäre Herzinsuffizienz, NYHA III-IV, Bradyarrhythmus, interventrikuläre Asynchronie, kardiale Resynchronisationstherapie, CRT Take Home Messages CRT bewirkt eine Korrektur der Überleitungsstörungen und dadurch der Haemodynamik CRT bewirkt eine signifikante Verbesserung der ventrikulären Funktion und eine signifikante Abnahme des myokardialen O2-Verbrauchs CRT erlaubt die Optimierung der medikamentösen Begleittherapie CRT verbessert die klinische Symptomatik und die Lebensqualität der Patienten Progrediente Herzinsuffizienz Im Jahr 1988, nach seiner Rückkehr von einem mehrjährigen Auslandsaufenthalt wurde der damals 41-jährige Patient notfallmässig ins Kantonsspital für einen akuten Myokardinfarkt, bei starkem Nikotinabusus, eingewiesen. Trotz früher rt-pa-lyse zeigte die damalige Koronarangiographie eine koronare Einasterkrankung ohne relevante RIVA-Stenose. Die systolische linksventrikuläre Funktion blieb erhalten, trotz der Entwicklung eines Vorderwandspitzenaneurysmas. Nach einer initialen oralen Antikoagulation wurde ein Thrombozytenaggregationshemmer eingeführt und der Patient fand den Weg zu seinem unbeschwerten Leben zurück. 10 Jahre später entwickelte er eine Synkope mit pectanginösen Beschwerden beim Fussballspielen, für welche er keinen Arzt aufsuchte und entsprechend auch keine Medikamente nahm. Seither hatte er immer wieder Schmerzen zwischen den Schulterblättern. Seine aktuelle Krankengeschichte begann im Dezember 2000, wo er im Alter von 53 Jahren wegen eines akuten Lungenödems bei bekannter koronarer Herzkrankheit und Status nach Vorderwandinfarkt hospitalisiert wurde. Therapierefraktäre Herzinsuffizienz mit interventrikulärer Asynchronie und asymptomatischer Kammertachykardie just-medical! 1

2 Abb. 1: EKG bei Spitalaufnahme: interventrikuläre Asynchronie Bei der Spitalaufnahme wog der Patient 79.5 kg für 172 cm, BD 100 / 70 mmhg, RR bei 60 / min. Im EKG: normokarder Sinusrhythmus mit Linksschenkelblock (QRS = 206 msec., welcher die interventrikuläre Asynchronie dokumentierte) und AV-Block ersten Grades mit PQ=240 msec., Abb. 1. Das Lungenödem sprach auf die konventionelle Therapie gut an. Im Verlauf der Hospitalisation bestätigte die Ultraschalluntersuchung eine schwere Herzinsuffizienz mit exzentrischer Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels mit diffuser Hypokinesie, schwerer Mitralinsuffizienz mit Mitralanulusdilatation und deutliche Dilatation beider Vorhöfe. Die linksventrikuläre Auswurffraktion betrug noch 13%. Die Koronarangiographie zeigte eine koronare Zweiasterkrankung mit proximalem ACD-Verschluss. Sowohl die Thallium-Szintigraphie als auch die Stress-Echokardiographie gaben keine Anhaltspunkte für Viabilität in den vernarbten Myokardzonen. Entsprechend wurde eine konservative Therapie mit ACE-Hemmer, Betablocker und Diuretika / Spironolacton eingeleitet, welche auch eine initiale Besserung mit sich brachte. Beim Spitalaustritt im Januar 2001: Dyspnoe NYHA III (nach ca. 200 Metern), keine Orthopnoe, keine Oedeme, gelegentlich anstrengungsabhängige Schulterschmerzen mit Sistieren in Ruhe und Ansprechen auf Nitroglyzerin. In den Folgekonsultationen wurde progressiv die Dosierung des ACE-Hemmers und des Betablockers gesteigert. Der Patient klagte vermehrt über nächtliche Dyspnoeattacken und tagsüber Anstrengungsdyspnoe NYHA III-IV. Der Patient wurde im Februar 2001 für eine Woche rehospitalisiert. Die Spiroergometrie zeigte eine stark eingeschränkte VO2max bei 5.5 ml / kg / min. Der BNP Wert kulminierte zu diesem Zeitpunkt bei 1066 pg / ml. Eine Herztransplantation wurde in Erwägung gezogen und alle Vorabklärungen bis Juli 2001 durchgeführt. Auffällig bei diesen Abklärungen war einzig das 24 Stunden-EKG, wo eine kurze asymptomatische Kammertachykardie über 4 Schläge aufgezeichnet wurde. Amiodaron wurde eingeführt, jedoch vom Patienten schlecht vertragen. Die kardiale Symptomatologie blieb während dieser Zeit, unter steigender Dosierung des ACE-Hemmers und des Betablockers bis zur Maximaldosierung, unverändert. Der Patient verlor jedoch regelmässig an Körpergewicht (ca. -1 kg pro Woche), auch in Zusammenhang mit kachektischem Substanzverlust. Obwohl die Arbeitsfähigkeit bis jetzt 100% betrug, musste ab März 2001 sein Arbeitspensum auf 50% reduziert werden. Implantation der kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) mit integriertem kardialen Defibrillator (ICD) just-medical! 2

3 Abb. 2: Ventrikulographie Aufgrund der Progression der klinischen Beschwerdesymptomatik sowie des dokumentierten Risikos für die Entwicklung einer ventrikulären Tachykardie mit potentiell fatalen Folgen wurde im Juli 2001 dem Patienten eine kardiale Resynchronisationstherapie mit integriertem Defibrillator als "bridge to transplant" implantiert. Die CRT / ICD mit biventrikulärer Stimulation und integriertem kardialen Defibrillator wurde klassisch über die Vena subclavia implantiert (eine Elektrode im rechten Vorhof, eine rechtsventrikuläre Elektrode und eine linksventrikuläre Elektrode via Koronarsinus, Abb. 2). Die Einstellungen seiner CRT lieferten die besten haemodynamischen Resultate mit linksventrikulärer Stimulation bei einer AV-Zeit von 160 msec gemäss linksstehender Tabelle: Bereits drei Tage nach der Intervention bemerkte der Patient eine eindeutige Besserung seiner Leistungsfähigkeit: lange Fussmärsche bis 2 km und Treppensteigen bis zu 6 Stockwerken waren nun ohne Dyspnoe oder Pause möglich. Gemäss seinen eigenen Aussagen "ist es jetzt wieder wie früher". Im Röntgenthorax wurde eine leichte Regredienz der Kardiomegalie festgestellt, bei der Spiroergometrie von Ende Juli hatte sich die VO2max auf 11.1 ml / kg / min verdoppelt (vs. 5.5). Die Untersuchung wurde jedoch durch Auftreten von Claudicatiobeschwerden rechts (PAVK Stad. III) limitiert. Im September wurde eine PTA der A. poplitea rechts erfolgreich durchgeführt. just-medical! 3

4 Abb. 3: EKG nach Implantation des CRT / ICD Der Patient war seit einigen Monaten wieder 100% arbeitsfähig, als plötzlich Ende September während dem Mittagessen ein synkopales Ereignis mit Bewusstseinsverlust von ca. 30 Sek. auftrat. In der Folge ging der Patient direkt wieder zur Arbeit. Bei der ICD-Abfragung am nächsten Morgen wurde eine ventrikuläre Tachykardie über 200 / min. nachgewiesen. Burst- und Ramptherapie blieben erfolglos, so dass die Terminierung mit einer 20 J Defibrillation erfolgte. Bei den weiteren Kontrolluntersuchungen hatte der Patient wieder an Gewicht zugelegt und wog nun 80 kg, bei gutem Allgemeinzustand. Der BNP Wert war auf 371 pg / ml gesunken (vs. 1066). Auch die Ergospirometrie wurde wiederholt: die VO2max, nach Behebung der Claudicatio intermittens hatte sich im November 2001 auf 12.5 ml / kg / min nochmals verbessert. Bei den ICD-Abfragungen konnten in den Telemetriedaten immer wieder Episoden von Kammertachykardie nachgewiesen werden, wobei eine anhaltende Kammertachykardie dokumentiert wurde, welche unter Ramp- Overdrivestimulation erfolgreich terminiert wurde. Seit der Implantation des CRT / ICD anfangs Juli 2001 (Abb. 3) ist der Patient wieder 100% arbeitsfähig und hat keine Hospitalisation mehr benötigt. Er ist von seiner "Supermaschine" begeistert und schmiedet wieder Zukunftspläne für sein Privatleben. Die kardiale Resynchronisationstherapie korrigiert die Überleitungsstörungen und dadurch die haemodynamischen Störungen, welche in einer Verbesserung der klinischen Symptomatik resultieren. Die Korrektur der interventrikulären Überleitungsverzögerungen durch eine kardiale Resynchronisationstherapie bewirkt die Verbesserung der haemodynamischen und funktionellen kardialen Parameter. Die kardiale Resynchronisationstherapie verbessert die ventrikuläre Funktion und senkt die Vorlast. Zusätzlich, und im Gegensatz zu den meisten medikamentösen Therapien der Herzinsuffizienz, erlaubt die Verlängerung der Diastole eine um 30% verlängerte Myokardperfusion und optimiert dadurch die Sauerstoffversorgung des Myokards. Die Korrektur der haemodynamischen Störungen durch die kardiale Resynchronisationstherapie bewirkt eine drastische Verbesserung der klinischen Symptome und der Lebensqualität des Patienten Wie in grossangelegten klinischen Studien erwiesen, verbessert die kardiale Resynchronisationstherapie signifikant die Symptomatik, die funktionelle Kapazität und dadurch die Lebensqualität der Patienten Die Dyspnoe wird um mindestens ein NYHA Stadium bei 69% der Patienten verbessert, also zwei Mal mehr als in der Kontrollgruppe(p Die Lebensqualität wird im Vergleich zur Kontrollgruppe um signifikante 33% verbessert (p=0.013) Die Leistungsfähigkeit in der Ergometrie ("Total exercise time") wird signifikant um 21% verbessert, also zwei Mal mehr als in der Kontrollgruppe (p just-medical! 4

5 Die Gehstrecke wird um signifikante durchschnittliche 38 Meter im Vergleich zur Kontrollgruppe verbessert (p=0.033) Die Anzahl Hospitalisationstage nach kardialer Resynchronisationstherapie wird im Vergleich zur Kontrollgruppe um signifikante 81% verringert (p=0.035) Bei diesem Patienten mit therapierefraktärer Herzinsuffizienz erlaubte die Implantation der kardialen Resynchronisationstherapie eine rasche Rückkehr zu einem vollwertigen aktiven Leben. Die Verbesserung der Symptomatik und der damit verbundenen Lebensqualität hat sich auch in den Wochen / Monaten nach der Implantation fortgesetzt. Die neu gewonnene Bewegungsfreiheit hat zur Entdeckung einer bis jetzt versteckten PAVK geführt. Dank PTA hat heute der Patient wieder seine volle Leistungsfähigkeit wiedergefunden und schmiedet Zukunftspläne, die noch vor 9 Monaten illusorisch gewesen wären. Bei schwerstherzinsuffizienten Patienten, insbesondere bei koronarer und / oder hypertensiver Kardiomyopathien, ist das Risiko von Brady- oder Tachyarrhythmien beträchtlich erhöht. Der hier beschriebene Patient entsprach zum Zeitpunkt der Implantation seines CRT / ICD der Einschlusskriterien für ICD der MADIT-Studie: Herzinfarktpatient mit eingeschränkter systolischer linksventrikulären Funktion und Episoden von ventrikulärer Tachykardie (nicht anhaltende vt und induzierbare anhaltende vt) in der Anamnese. Die Mortalitätsdaten der MADIT-Studie wurden später durch die der MUSTT-Studie bestätigt, so dass heute die Implantation eines ICDs bei solchen Patienten unumstritten ist. Ohne Implantation eines ICDs wäre der beschriebene Patient an den Folgen der ventrikulären Tachykardie mit grösster Wahrscheinlichkeit verstorben. KONSEQUENZEN FÜR DIE PRAXIS Eine kardiale Resynchronisationstherapie ist indiziert bei jedem therapierefraktären Patienten mit Symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA III-IV) Und interventrikulärer Asynchronie (QRS > 120msec.) Zusätzlich sollte bei jedem CRT-Patienten, entsprechend der Resultate inzwischen zahlreicher Endpunktstudien, die Indikation für einen integrierten Schutz vor Tachyarrhythmien mittels eines kombinierten ICD abgewogen werden. just-medical! 5

6 Referenz just-medical! 6