Herzschrittmacher und Defibrillatoren Versorgungsrealität in Deutschland Dr.G.Schnitzler / MDK-Hessen / Essen

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1 Herzschrittmacher und Defibrillatoren Versorgungsrealität in Deutschland Dr.G.Schnitzler / MDK-Hessen / Essen Medizinischer Dienst der Krankenversicherung in Hessen

2 Vortrag 6.1: Prävention und Versorgung Kardiovaskuläre Erkrankungen Herzschrittmacher und Defibrillatoren ALTERSABHÄNGIGE BEDEUTUNG DER HERZSCHRITTMACHER- und DEFIBRILLATORBEHANDLUNG in der VERSORGUNGSREALITÄT G. Schnitzler; J. van Essen Dr. G. Schnitzler Folie 2

3 Überblick Das klinische Problem/ neue Stim.-Methoden Studien Material und Methodik Ergebnisse Dr. G. Schnitzler Folie 3

4 Führende Todesursachen USA Septicemia Nephritis Alzheimer s Disease Influenza/Pneumonia Diabetes Accidents/Injuries Chronic Lower Respiratory Diseases Cerebrovascular Disease Only after the deaths from ALL cancers are combined does anything cause more deaths each year than sudden cardiac arrest. Other Cardiac Causes Sudden Cardiac Arrest (SCA) All Cancers 0% 5% 10% 15% 20% 25% National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, State-specific mortality from sudden cardiac death United States MMWR. 2002;51: Dr. G. Schnitzler Folie 4

5 Das klinische Problem: SCD (PHT) und Herzinsuffizienz 88% arrhythmogene Ursache 8 VT 62% 12%andere % Other* 15% CMP LV-EF vs SCA 0-30% 31-40% 41-50% >50% 80% Coronary Heart Disease Albert CM. Circulation. V 2003;107: T Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24: Dr. G. Schnitzler Folie 5

6 PM - Devices SM ICD CRT CCM, S-ICD, life vest Dr. G. Schnitzler Folie 6

7 CRT: kardiale Resynchronization Goal: Atrial synchronous biventricular pacing Transvenous approach for left ventricular lead via coronary sinus Back-up epicardial approach Right Atrial Lead Left Ventricular Lead Right Ventricular Lead Doug Smith: Dr. G. Schnitzler Folie 7

8 ICD - Indikationen Sekundärprophylaxe PlötzlicherHT(SCD) 4 Studien svt Synkope(EF+i.VT) Metaanalyse Lee 03 30% Mortal. Reduktion 4,4 Monate Primärprophylaxe Keine med. Therapie Grunderkrankung 7 Studien Ausweitung Indikat. MADIT II:2002 SCD-HeFT:2005 Nicht ischäm. KMP Dr. G. Schnitzler Folie 8

9 Jahresrisiko SCD (pro 1 Mio) Gruppe Betroffene RR Tote/a Höchstrisiko Hochrisiko Mäßiges Risiko Niedrig erhöhtes Kein Risiko SUMME , , , Dr. G. Schnitzler Folie 9

10 Überblick Das klinische Problem/ neue Stim.- Methoden Studien Material und Methodik Ergebnisse Dr. G. Schnitzler Folie 10

11 % Mortality Reduction w/ ICD Rx PRIMÄRPRÄVENTION: STUDIEN Overall Death Arrhythmic Death SCD-HeFT COMPANION MUSTT MADIT-II 1, Bardy GH, et al. N Engl J Med. 2005;352: (ICD vs. OMT. Amiodarone did not improve survival) 2 Packer DL. Heart Rhythm. 2005;2:S38-S39. 3 Bristow MR, et al. N Engl J Med. 2004;350: (CRT-D vs. OMT) 4 Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341: (ICD in guided EP Rx vs. Non EP Guided Rx) 5 Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2002;346: (ICD vs. OMT) Dr. G. Schnitzler Folie 11

12 CRT-Studien Nearly 5000 mildly symptomatic patients have been enrolled in randomised controlled trials to date In this population, cardiac resynchronisation therapy limits the progression of heart failure Cumulative Patients RAFT Contak CD* MIRACLE ICD II CARE-HF* REVERSE REVERSE (Europe) MADIT CRT Follow-up (Months) * NYHA Class I and II during run-in period. MADIT CRT Year published Actual Forecasted Dr. G. Schnitzler Folie 12

13 MADIT CRT: 34% Relative Risk Reduction in Mortality or Heart Failure Event Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2009;361(14): Dr. G. Schnitzler Folie 13

14 Aktuelle Entwicklung Folgen von MADIT-CRT und REVERSE - Aktuelle Änderung der ESC Guidelines 9/ Indikationsausweitung auf NYHA II!! (IA- Empfehlung) bei QRS>150msec,LVEF<35% und SR - Vorhofflimmern (spezielle Ind.) Dr. G. Schnitzler Folie 14

15 Überblick Das klinische Problem/ neue Stim.-Methoden: Studien Material und Methodik Ergebnisse Dr. G. Schnitzler Folie 15

16 MATERIAL Quelle 4 Datenbanken 1. EHRA: European Heart Rhythm Association; 2. BQS: Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung; 3. SB: Gesundheitsberichterstattung des Bundes (SB); DRG-Statistiken; 4. Eucomed: Graphs and statistics - Implant rates, Dr. G. Schnitzler Folie 16

17 SB: OPS-Daten 1. Meldepflicht der KH an SB (Fallpauschalenverord.) bzw. 6-stelliger OPS-Schlüssel 3. Nur stationäre Daten (Bias) 4. Summe entsprechender OPS 5. Nur Neuimplantationen 6. SM: a 7.ICD: Event-Recorder: Dr. G. Schnitzler Folie 17

18 Überblick Das klinische Problem/ neue Methoden Studien Material und Methodik Ergebnisse - Eucomed Daten bis SB: OPS bis 2010 Dr. G. Schnitzler Folie 18

19 PACEMAKERS Units per million habitants Dr. G. Schnitzler Folie 19

20 PACEMAKERS Units per million habitants Dr. G. Schnitzler Folie 20

21 PACEMAKERS Units per million in Deutschland - alle SM-Implantationen EUCOMED - Zunahme 2007 bis 2011: 7%M2 - ZunahmeEUCOMED01- Dr. G. Schnitzler Folie 21

22 DEFIBRILLATORS Units per million habitants Dr. G. Schnitzler Folie 22

23 CRT- P Units per million habitants Dr. G. Schnitzler Folie 23

24 CRT- D Units per million habitants Dr. G. Schnitzler Folie 24

25 DEVICES in DEUTSCHLAND Units per million habitants Zunahme PM ICD CRT-P CRT-D +7% +38% +47% +110% Dr. G. Schnitzler Folie 25

26 SM-Neuimplantationen Häufigkeit Anzahl: 1-,2- und 3-Kammersysteme SM-Anzahl vs. ZEIT 3 Datenbanken BQS-alle SB:SM EHRA:SM alle Dr. G. Schnitzler Folie 26

27 ICD neu ICD Neuimplantationen Häufigkeit - Anzahl SB:ICD EHRA:ICDalle EHRA SB: Gesundheitsberichterstattung des Bundes ; DRG-Statistiken: OPS: Dr. G. Schnitzler Folie 27

28 Anzahl Devices CRT- P und CRT- Defi Implantationen EHRA:CRT-ICD EHRA:CRT EHRA Daten für Deutschland Dr. G. Schnitzler Folie 28

29 EREIGNISREKORDER EREIGNISREKORDER Stat.Bund.Amt:OPS Anzahl Ereignisrekorder Dr. G. Schnitzler Folie 29

30 Altersstruktur bei Implantation eines Ereignisrekorders 600 Ereignisrekorder Ereignisrekorder unter Dr. G. Schnitzler Folie 30

31 Alle AGGREGATE alle PM & ICD PM ohne 3-K 3-K system alle PM ICD ohne 3-K ICD 3-K alle ICD Ereignisrekorder Dr. G. Schnitzler Folie 31

32 PM vs. Alter alle PM PM ohne 3-K 3-K system Dr. G. Schnitzler Folie 32

33 ICD vs. ALTER alle ICD ICD ohne 3-K ICD 3-K 0 Dr. G. Schnitzler Folie 33

34 STUDIENERGEBNISSE Studie Anzahl Alter(Jahre) m(%) MADIT II 742/490 64/ SCD-HEFT 845/847/829 60,4/59,7/60,1 76 DEFINITE 458(2*229) 58,4 (58,1/58,4) 71 COMPANION 308/617/595 68/67/66 69/67/67 RAFT 904/894 66,2/66,1 +-9,3 81/84,8 MADIT-CRT 731/ / ,6/74,7 IMPROVE HF ,7/70,0/71,1 70,7-71,3 Dr. G. Schnitzler Folie 34

35 ICD + CRT-Studien Altersstruktur Defi Kontrolle Med. ALLE;PM;ICDF T $B$1:$I$1 MADIT II DEFINITE RAFT IMPROVE SB2009 SCD-HEFT COMPANION MADIT-CRT Dr. G. Schnitzler Folie

36 ERGEBNISSE 1. SM- und ICD-Versorgung = Therapie des höheren Alters > Jahre 2. Diskrepanz Studienkollektive realen Versorgung 3. Trends zu komplexen Systemen, auch im höheren Alter Dr. G. Schnitzler Folie 36

37 ZUSAMMENFASSUNG 1 1. Zunahme fast aller Systeme in Deutschland 2. Zunahme überproportional der komplexen Systeme, insbesondere der CRT-ICD-Systeme 3. Indikationsausweitung durch aktuelle Studien 4. Ökonomische Bewertung? (ICER) 5. Finanzierbarkeit vs. Leitlinien 6. Alter-/ Gender-Problematik Dr. G. Schnitzler Folie 37

38 ZUSAMMENFASSUNG 2 1. Nutzen der Indikationsausweitung (NNT) im Alter fraglich??? 2. Nutzen der komplexen Systeme im Alter?? 3. Neue klinische und ethische Probleme! (Abschalten!?) Dr. G. Schnitzler Folie 38

39 Dr. G. Schnitzler Folie 39

40 VERGLEICH CRT-P vs. CRT-D Grenzwertiger Nutzen für CRT-D in Kosten-Eff.-Analyse ICERs per Qualy ( ) Strategy Cost Increm.Cost ICER MT CRT-P+MT CRT-ICD+MT(vs.CRT-P) CRT-ICD+MT(vs MT) G. Yao et al; Europ. Heart J. (2007) 28, Dr. G. Schnitzler Folie 40