Fallbeispiele zur Defibrillator-Therapie

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1 Fallbeispiele zur Defibrillator-Therapie Traunstein, 12. Oktober 2016 Hans-Ruprecht Neuberger Kardiologie - Rhythmologie Klinikum Traunstein

2 Das Problem SCD- SCD % / y?? Myerburg JACC 2009

3 Die Entwicklung 1980 (COMPANION) DANISH 1991 CAST Sekundärprävention 2016 mod. nach: Myerburg JACC 2009

4 Fall 85-jährige Patientin vor 6 Wochen: 2 x Synkope TTE: EF 44%, basoseptale Hypokinesie LZ-EKG: 9800 VES und 10 nsvt (4-8 Schläge) Koronarangiographie: Hauptstammstenose 70%, DES-Implantation Medikation: ASS, Clopidogrel, Bisoprolol 2 x 5 mg, Ramipril 2 x 5 mg, HCT 25 mg, Simvastatin 40 mg Empfehlung: bei erneuter Synkope Event-Recorder Weiterhin rezidivierend Schwindel, hoher Puls EKG durch HA:

5 aus: Rhythmologische Notfälle; Neuberger, Buob et al., DMW 2008 a) ß-Blocker b) Amiodaron c) EPU d) Katheterablation e) ICD

6 AVID Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillator trial Amiodarone (Sotalol) p<0,02 Einschluss: VF VT + Synkope VT + Symptome 1) + EF 40% Ergebnisse: EF: 32 ± 13% (d 3) FU: 2 J. ß-Blocker: ICD: 40% AAD: 10% ARR: 7% nach 2 J. Pts. 1) Präsynkope, AP, RR<80 mmhg AVID Investigators NEJM 1997

7 CASH Cardiac Arrest Study Hamburg Einschluss: PHT durch VF/VT Ausschluss: 72 h nach MI Ergebnisse: EF: 46 ± 18% FU: bis 9 J. ARR: 8% n. 5 J. p=0,08 (keine Kl. I AAD) Kuck Circulation 2000

8 Risk of Death (%) CIDS Canadian Implantable Defibrillator Study p=0,14 Einschluss: PHT durch VF/VT VT + Synkope VT + Symptome + EF 35% Synkope + spont. (10 s) od induz. VT (30 s, monom.) Ergebnisse: (nach ersten AVID-Berichten terminiert) EF: 34 ± 14% FU: 2 J. ARR: 6% nach 2 J. (NNT: 17) Amiodarone ICD Conolly Circulation 2000

9 Studienlage Sekundärprävention: ICD besser als Amiodaron nach überlebtem PHT durch VT/VF oder VT mit Synkope oder symptomat. VT mit reduzierter EF 3 Studien nur AVID statistisch signifikant Meta-Analyse statistisch signifikant

10 Sekundärprävention PHT / VT 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death

11 zurück zum Fall Amiodaron- Aufsättigung keine anhaltende VT, keine Symptome mehr Angehörige: ICD, Patientin: kein ICD erneutes Gespräch Verzicht auf ICD AVID Investigators NEJM 1997 AVID, OPTIC

12 Fall: 58-jähriger Patient Starke Brustschmerzen und Übelkeit seit 2 h

13 Am Folgetag Einmalige Ursache : Kein ICD

14 Sekundärprävention PHT / VT 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death

15 Fall 23-jähriger Patient Reanimation bei Kammerflimmern EKG: unspezifisch TTE: Septum 14 mm EF 50% K + 3,0 mmol/l Trop. T (hs) 70 pg/ml Coro: keine KHK MRT: kein Hinweis auf Myokarditis od. Speichererkrankung a) keine spezif. Ther. b) ICD, aber c) EPU d) Amiodaron e) Katheterablation

16 Subkutaner ICD Bardy, N Engl J Med 2010 Jarman, Eur Heart J 2012

17 S-ICD: Besonderheiten 11,1 Defibrillations-Schwelle (J) Pro: 36,6 kein venöser Zugang kein Pneu, keine Thrombose! keine komplexe Explantation Contra: kein ATP (VT-Überstimulation) keine anti-bradykarde Stimulation Größe: 60 ml (vs. 35 ml) Gewicht: 130 g (vs. 70 g) Bardy, N Engl J Med 2010

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21 Subcutaner ICD selektierte Patienten Probleme: - Verzögerte VF-Erkennung - T-Wellen-Oversensing ESC 2015

22 Fall 57-jähriger Patient a) keine spezif. Ther. Rezidiv. Präsynkopen b) Amiodaron MI vor 3 Jahren c) impl. Event-Rec. EF 37%, NYHA II ß-Bl., ACE-I, Eplerenon art. Hypertonie Ex-Raucher QRS schmal d) EPU e) ICD f) Ergometrie: keine Ischämiezeichen 2 nsvt im LZ-EKG

23 Studienlage: Primärprävention ICM: MADIT I MUSTT CABG Patch MADIT II DINAMIT / IRIS SCD-HeFT (COMPANION) NICM CAT und AMIOVIRT (klein, niedrige Mortalität) DEFINITE DANISH SCD-HeFT (COMPANION)

24 MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (75% Amiodarone) Einschluss: Z.n. Myokardinfarkt vor 3 Wo. (>6 Mon. in 75%) EF <35% nsvt im LZ-EKG VT induzierbar u. nicht supprimierbar mit Procainamid Ergebnisse: EF: 26 ± 7% FU: 2 J. ARR: 19% nach 2 J. Moss NEJM 1996

25 MUSTT Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Gesamt- Mortalität AAD Kl. I: 58% Einschluss: KHK (95% MI) EF 40% nsvt im LZ-EKG (>3 d nach MI) VT induzierbar R: EPG AAT vs. AAT ICD: nicht supprimierbar mit AAD Ergebnisse: EF: 30% (21%/35%)* FU: 5 J. y. *: p25/p75 Buxton NEJM 1999

26 MUSTT Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Gesamt- Mortalität AAD Kl. I: 58% Einschluss: KHK (95% MI) EF 40% nsvt im LZ-EKG (>3 d nach MI) VT induzierbar R: EPG AAT vs. AAT ICD: nicht supprimierbar mit AAD Ergebnisse: y. EF: 30% (21%/35%)* FU: 5 J. ARR: 31% nach 5 J. *: p25/p75 Buxton NEJM 1999

27 MADIT und MUSTT Post-MI + nsvt + reduzierte EF: Induzierbare VT PHT ICD Mortalität EMIAT, CAMIAT: Post MI kein Überlebensvorteil durch Amiodaron

28 MADIT II Einschluss: Z.n. Myokardinfarkt vor >1 Mon. (>6 Mon.: 88%) EF 30% p=0.007 Ergebnisse: EF: 23 ± 5% ARR: 6% nach 2 J. NYHA I, II und III profitieren Moss NEJM 2002 Zareba AJC 2005

29 Früh nach MI: DINAMIT Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial IRIS: ähnliches Ergebnis Einschluss: MI vor 6-40 d EF 35% abnorme HRV oder mittl. HF 80/min Ergebnisse: EF: 28 ± 5% FU: 2,5 J. ICD: arrh.-bed. Tod ICD: nicht-arrh. Tod EPHESUS: Eplerenon PHT und Mortalität Hohnloser NEJM 2004

30 Primärprävention PHT nach Myokardinfarkt (ICM) MADIT II (ICM): wenn EF 30% auch NYHA I 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death

31 zurück zum Fall 57-jähriger Patient a) keine spezif. Ther. Rezidiv. Präsynkopen b) ICD MI vor 3 Jahren c) CRT-D EF 37% NYHA II art. Hypertonie Ex-Raucher QRS schmal nsvt im LZ-EKG d) impl. Event-Rec. Ergometrie: keine Ischämiez. e) EPU f) Amiodaron g) Katheterablation

32 EPU: programmierte Ventrikelstimulation I II III V 1 V 6 HRA RVA S1 S1 S2 S3 a) keine spezif. Ther. b) ICD c) CRT d) CRT-D e) EPU f) Amiodaron g) Katheterablation

33 Risikostratifizierung nach Myokardinfarkt (ICM) (EF >35%) 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death

34 Fall 55-jährige Patientin DCM (ED vor 2 J.) EF 28% NYHA II SR, 62/min, inkompl. RSB 110 ms Medikation: Bisoprolol 2,5 mg Spironolacton 25 mg ACE-I wegen symptomat. Hypotonie a) keine spezif. Ther. b) ICD c) CRT d) CRT-D e) EPU f) Amiodaron g)

35 DCM: CAT Cardiomyopathy Trial Einschluss: DCM EF 30% NYHA II-III Symptom. seit 9 Mon. n=104 Ergebnisse: EF: 24 ± 7% FU: 2 J. n.s. Bänsch Circulation 2002

36 DCM: DEFINITE Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation Einschluss: DCM EF 35% nsvt od. 10 VES/h n = 458 Ergebnisse: EF: 21% (7-35%) ARR: 6% nach 2 J. NYHA III profitiert Kadish NEJM 2004

37 SCD-HeFT Amiodaron ICD p=0.007 Placebo Einschluss: EF 35% NYHA II-III ICM und NICM n = 2521 Ergebnisse: EF: 25% (20%/30%)* ARR: 7% nach 5 J. NYHA II profitiert *: p25/p75 Kadish NEJM 2004

38 SCD-HeFT ICM p=0.05 NICM p=0.06 FU (mon.) Kadish NEJM 2004

39 Primärprävention PHT 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death

40 Fall 55-jährige Patientin DCM (ED vor 2 J.) EF 28% NYHA II SR, 62/min, inkompl. RSB 110 ms Medikation: Bisoprolol 2,5 mg Spironolacton 25 mg ACE-I wegen symptomat. Hypotonie a) keine spezif. Ther. b) ICD c) CRT d) CRT-D e) EPU f) Amiodaron g)

41 78-jährige Patientin DCM (ED vor 2 J.) EF 28% NYHA II SR, 62/min, inkompl. RSB 110 ms Medikation: Bisoprolol 2,5 mg Spironolacton 25 mg ACE-I wegen symptomat. Hypotonie Fall chron. NI, Kreat.Cl. 40 ml/min a) keine spezif. Ther. b) ICD c) CRT d) CRT-D e) EPU f) Amiodaron g)

42 DANISH Danish Study to Assess the Efficacy of ICDs in Patients with Non-ischemic Systolic Heart Failure on Mortality Einschluss: NICM EF 35% NYHA II-III n = 1116 Ergebnisse: EF: 25% (20%/30%)* CRT: 58% *: p25/p75 Køber NEJM 2016

43 DANISH Einschluss: NICM EF 35% NYHA II-III n = 1116 Ergebnisse: EF: 25% (20%/30%)* CRT: 58% Kein Vorteil 68 J. *: p25/p75 Køber NEJM 2016

44 78-jährige Patientin DCM (ED vor 2 J.) EF 28% NYHA II SR, 62/min, inkompl. RSB 110 ms Medikation: Bisoprolol 2,5 mg Spironolacton 25 mg ACE-I wegen symptomat. Hypotonie Fall chron. NI, Kreat.Cl. 40 ml/min a) keine spezif. Ther. b) ICD? c) CRT d) CRT-D e) EPU f) Amiodaron g)

45 EPU bei: Zusammenfassung Synkope und struktureller HE (Z.n. MI) ICD (ggfs. S-ICD) bei: überlebtem PHT od. anhaltender VT Herzinsuffizienz NYHA (I) II-III und EF 35% trotz opt. medikamentöser Therapie ( 3 Mon.) Echokardiographie (EF) im Verlauf!