Prävention des plötzlichen Herztodes

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1 Internist : DOI /s Online publiziert: 19. September 2006 Springer Medizin Verlag 2006 Schwerpunktherausgeber B. E. Strauer, Düsseldorf H. U. Klein Klinik für Kardiologie, Angiologie, Pneumologie, Universitätsklinikum Magdeburg Prävention des plötzlichen Herztodes Der plötzliche Herztod ist mit Abstand die häufigste Todesursache, d. h., sein Vorkommen ist häufiger als alle anderen Todesursachen zusammengenommen. Die Verhinderung des plötzlichen Herztodes stellt daher nach wie vor eine große Herausforderung sowohl an den Arzt wie auch an das Gesundheitssystem dar. Epidemiologie Die Häufigkeit des PHT ist schwer zu ermitteln, da es keine genauen Angaben weder in Deutschland noch in Europa gibt. Es sind mehr Schätzungen als genaue Zahlen, die von etwa Betroffenen pro Jahr in Deutschland sprechen. Verlässlichere Daten liegen aus den USA vor [40]. Danach versterben pro Jahr etwa Menschen, die älter als 35 Jahre sind, durch einen PHT. Das sind 63% aller kardial bedingten Todesfälle. Von diesen hatten 62% eine koronare Herzkrankheit, bei 10% lag eine Kardiomyopathie vor, bei 5% eine hypertensive Herzerkrankung, bei 7% eine Herzinsuffizienz undefinierter Ursache, und 3 5% hatten eine Herzklappenerkrankung. Bei 10 12% der plötzlichen Todesfälle mit Herzerkrankungen war keine Ursache der Grunderkrankung festzustellen. Interessant sind die Ergebnisse des Maastricht Circulatory Arrest-Registers [17]. Daraus ergibt sich, dass Patienten mit einer kardialen Erkrankung ein 10-fach höheres Risiko für PHT aufweisen verglichen mit denen ohne bekannte Herzerkrankung. Bei 52% der Männer und 59% der Frauen war der PHT die Erstmanifestation einer Herzerkrankung. Dies bedeutet, dass bei der Mehrheit der vom PHT Betroffenen das Risiko nicht vorhersehbar war. Allerdings war bei den Patienten, die eine kardiale Grunderkrankung hatten, die linksventrikuläre Auswurffraktion (LV-EF) stark erniedrigt, und bei 25% der Patienten bestand eine schwere Herzinsuffizienz. E Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko, einen PHT zu erleiden. Am häufigsten tritt ein solches Ereignis zwischen dem 75. und 85. Lebensjahr auf [8]. Interessant bei dem Maastricht-Register ist, dass ein PHT bei Koronarkranken im Mittel 6,5 Jahre nach einem akuten Myokardinfarkt eingetreten war und ein Zeitraum von 4,5 Jahren zwischen der Erstmanifestation einer Herzinsuffizienz und dem PHT bestand. Dies bedeutet, dass ein einmal entstandenes Risiko auch über einen längeren Zeitraum bestehen bleibt und dass bei einer Kosten-Nutzen-Analyse eines therapeutischen Vorgehens zur Verhinderung Abb. 1 7 Herzinsuffizienz und plötzlicher Herztod Statine Pumpversagen NYHA III / IV des PHT die Nachbeobachtungszeit eine wichtige Rolle spielt [30]. Im Vergleich zu den PHT-Risiken, die durch erworbene Herzerkrankungen entstehen, sind die angeborenen Kanalopathien, d. h. das sog. Long-QT-Syndrom, das Brugada-Syndrom und das Syndrom der kurzen QT-Zeit, sowie andere Formen einer primär elektrischen Erkrankung (PED), die hypertrophische Kardiomyopathie (HOCM) oder das Mitralklappenprolapssyndrom eher selten [31]. Unbekannt ist die Häufigkeit des PHT bei der erworbenen, meist durch Medikamente induzierten, QT-Verlängerung. Pathophysiologie Die Mehrzahl des PHT ist durch Kammerflimmern oder schnelle Kammertachykardie (VF oder VT) verursacht. Nur ein kleiner Teil, etwa 15 20%, verstirbt durch eine plötzliche Bradykardie oder Asystolie. Der Endzustand eines myokardialen Pumpversagens ist nicht selten die elektromechanische Entkopplung. Diese PHT PHT ACE-Hemmer und Beta-blocker NYHA II Diuretika Pumpversagen 1040 Der Internist

2 Tab. 1 Risikomarker des PHT: morphologische und klinische Parameter Reduzierte linksventrikuläre Auswurffraktion (LV-EF 40%) Vergrößerter (dilatierter) linker Ventrikel (Asymmetrische) Hypertrophie Herzinsuffizienz (NYHA II IV) Ischämie Linksventrikuläre Asynchronie (bei Linksschenkelblock) Starke BNP-Erhöhung (?) Gestörte Nierenfunktion (?) Tab. 2 Risikomarker des PHT: elektrophysiologische Parameter Nicht anhaltende Kammertachykardie (VT) (Komplexe VES im Langzeit-EKG) Leitungsverzögerung QRS-Komplex-Verbreiterung (LSB) Spätpotenziale (Signalmittelungs-EKG) Störung der Repolarisation QT-Dispersion T-Wellen-Alternans (TWA) Störung des autonomen Nervensystems (ANS) Erhöhte Ruheherzfrequenz Verminderte Herzfrequenzvariabilität (HRV) Reduzierte Heart rate turbulence (HRT) Verminderte Barorezeptorsensitivität (BRS) Elektrophysiologische Untersuchung (EPS)? Induzierbarkeit einer VT/VF Tab. 3 Vorgehen zur Verhinderung des PHT LV-EF 35 40% ICD-Implantation nicht gesichert! Wenn bei EPS: Induktion VT/VF (Bei nicht anhaltender VT im Langzeit-EKG) á ICD-Implantation möglich LV-EF 30 35% Zustand nach Myokardinfarkt (>6 Wochen) EPS bei nicht anhaltender VT (LZ-EKG) Mit Induktion VT/VF á ICD-Implantation indiziert Zustand nach Myokardinfarkt (<6 Wochen) á Abwarten gerechtfertigt Bei Synkopen und Induktion VT/VF á ICD-Implantation indiziert Nichtischämische Kardiomyopathie (DCM) á ICD-Implantation indiziert ist aber definitionsgemäß nicht als PHT zu werten. Lebensbedrohliche VT/VF entstehen auf dem Boden morphologischer und elektrophysiologischer Veränderungen 1042 Der Internist des Ventrikels. Ein strukturelles oder mechanisches Remodeling entsteht durch Dilatation des linken oder beider Ventrikel, durch regionale oder globale Wanddyskinesien oder Hypertrophie sowie durch großflächige Fibrose- oder Narbenbildung, insbesondere nach Myokardinfarkt. Hierbei spielt die akute oder chronisch rezidivierende Ischämie die wichtigste Rolle [28]. Ein elektrisches Remodeling entsteht durch Veränderungen der Ionenkanalfunktion, durch Störung der Depolarisation oder Repolarisation sowie Zunahme einer abnormen Heterogenität und Refraktärität, was sich durch Änderung der Leitungsgeschwindigkeit und Wiedererregbarkeit einzelner Myozyten oder Myokardareale ausdrückt. Eine wichtige Rolle beim elektrischen Remodeling spielen die genetischen Mutationen sowohl für die angeborenen Kanalopathien, aber möglicherweise auch bei den erworbenen Ursachen des PHT. Auf beide Formen des Remodeling wirkt ein veränderter Status des autonomen Nervensystems mit Steigerung des Sympathikus und der Rücknahme des Parasympathikuseinflusses. Risikoerkennung Wenn elektrophysiologische und strukturelle Veränderungen am Myokard, insbesondere am linken Ventrikel, für die Entstehung lebensbedrohlicher Kammerarrhythmien verantwortlich sind, so sollte es möglich sein, das Risiko zum PHT zu erkennen, um dann die geeigneten therapeutischen Maßnahmen zu ergreifen. Man unterscheidet morphologische und klinische (. Tab. 1) sowie elektrische Risikoparameter (. Tab. 2). Die linksventrikuläre Auswurffraktion (LV- EF) ist nicht nur der wichtigste hämodynamische Marker, sondern der entscheidende Parameter überhaupt bei der Charakterisierung der gefährdeten Patienten. Für die Risikostratifikation des PHT ist eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion mit einer LV-EF von 40% die Grundvoraussetzung jeder weiteren Stratifikation. Der wichtigste klinische Risikoparameter ist der Schweregrad einer Herzinsuffizienz, eingeteilt nach der NY- HA-Klasse. Elektrische Risikoparameter gibt es viele, die auf die Gefahr eines PHT hinweisen (. Tab. 2). Hierzu zählen die Spätpotenziale, der verbreiterte QRS-Komplex im Standard-EKG (QRS 120 ms), der Mikrovolt-T-Wave-Alternans (TWA), die QT-Dispersion, die Ruheherzfrequenz und das Langzeit-EKG mit dem Nachweis komplexer Kammerarrhythmien, d. h. der nicht anhaltenden Kammertachykardien (nsvt). Der Einfluss des autonomen Nervensystems bei strukturellen Veränderungen des Ventrikels, insbesondere nach Myokardinfarkt, wird durch eine reduzierte Herzfrequenzvariabilität (HRV) und eine eingeschränkte Barorezeptorsensitivität (BRS) ausgedrückt [14]. > Der wichtigste klinische Risikoparameter ist der Schweregrad einer Herzinsuffizienz Lange galt die Induzierbarkeit einer stabilen VT durch programmierte Ventrikelstimulation als der wichtigste Risikoparameter neben der erniedrigten linksventrikulären Auswurffraktion. War die induzierte VT nicht durch ein akut verabreichtes Antiarrhythmikum unterdrückbar, galt dies als ein hohes Risiko für PHT [6]. Die elektrophysiologische Testung (EPS) durch programmierte Stimulation ist heute weitgehend aufgegeben worden, obwohl eine induzierbare VT darauf hinweist, dass ein elektrophysiologisches Substrat vorhanden ist, auf dem eine VT entstehen kann. Jeder einzelne Risikoparameter ist in vielen prospektiven Studien untersucht worden, teils als einzelner Parameter, teils als eine Kombination mehrerer Risikomarker. Alle haben sie eine gewisse Bedeutung und Aussagefähigkeit, immer aber im Zusammenhang mit der eingeschränkten LV-Funktion. Alle elektrischen Risikomarker haben eine niedrige positive Vorhersehbarkeit des PHT. Sie haben dafür aber eine hohe negative Prädiktivität und können damit helfen, ein Niedrigrisikokollektiv zu identifizieren. Die Risikoparameter sind abhängig von der jeweiligen Grunderkrankung und repräsentieren keine statischen Zustände einer Erkrankung, sondern sie verändern

3 Zusammenfassung Abstract Tab. 4 Vorgehen zur Verhinderung des PHT LV-EF <30% Zustand nach Myokardinfarkt (>6 Wochen) á ICD-Implantation indiziert Zustand nach Myokardinfarkt (<6 Wochen) á Abwarten (maximal 3 Monate) (mit Schutz durch WCD; dann erneut LV-EF-Bestimmung) LV-EF 35%; QRS >120 ms; NYHA III/IV Indikation zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) á CRT mit ICD kombinieren Indikation zu ICD und asynchronem Kontraktionsmuster des LV á ICD mit CRT kombinieren sich im Verlauf eines Krankheitsgeschehens. Dies macht eine wiederholte Kontrolle eines Risikoparameters erforderlich. Bisher ist die erniedrigte LV-EF 40% der Goldstandard für die Abgrenzung zwischen erhöhtem und weniger erhöhtem Risiko zum PHT. Zusammenhang zwischen Herzinsuffizienz und PHT Die Behandlung der Herzinsuffizienz ist in den letzten 20 Jahren erheblich verbessert worden, und die Gesamtsterblichkeit konnte entscheidend gesenkt werden. Bei etwa der Hälfte der Todesursachen handelt es sich um kardiales Pumpversagen, die andere Hälfte verstirbt durch plötzlichen, in der Regel arrhythmiebedingten Herztod. Wenn die Gesamtsterblichkeit durch Herzinsuffizienz gesenkt werden soll, so ist es wichtig, dass sowohl der Tod durch Pumpversagen als auch der PHT reduziert werden, um nicht das Phänomen der Therapiekonversion zu erzeugen. Eine konkurrierende Todesursache bzw. das Verschieben von einer Todesart in die andere ist kein wirklicher Gewinn. Herzinsuffizienz und PHT stehen in enger Beziehung zueinander [9]. Je ausgeprägter die Herzinsuffizienz, d. h. NY- HA-Klasse III oder IV, desto größer ist der relative Anteil am Tod durch Pumpversagen. Der Anteil des PHT wird steigen, je weniger ausgeprägt die Herzinsuffizienz ist (NYHA-Klasse II oder I; [23]). Herzinsuffizienz und PHT-Risiko sind keine stabilen Zustände. Zu einem be- Internist : DOI /s Springer Medizin Verlag 2006 H. U. Klein Prävention des plötzlichen Herztodes Zusammenfassung Das Problem des PHT ist komplex, und viele Fragen über den pathophysiologischen Mechanismus bei der Entstehung des PHT sind noch offen. Die Erkennung des gefährdeten Patienten verlässt sich gegenwärtig auf die gestörte linksventrikuläre Funktion (LV- EF 35%). Andere Risikomarker haben eine zu niedrige positive Vorhersagbarkeit des PHT. Antiarrhythmika haben sich bisher als unwirksam herausgestellt. Mehr als 25 Jahre klinische Erfahrung mit dem implantierbaren Defibrillator (ICD) und seine kontinuierliche technische Verbesserung haben ihn zur wirksamsten Waffe gegen den PHT gemacht. Seine Wirksamkeit ist durch viele Studien und Prevention of sudden cardiac death Abstract The problem of sudden cardiac death (SCD) is complex and many questions concerning the pathophysiologic mechanism are still unanswered. At present the only reliable way of recognizing high risk patients is by means of left ventricular dysfunction, measured as LV- EF 35%. The positive predictive accuracy for other non-invasive risk markers is too low. So far, antiarrhythmic drugs have failed to successfully prevent SCD. More than 25 years of clinical experience with the implantable defibrillator (ICD) with its continuous technical improvement has made the ICD the most effective weapon against SCD. Its effectiveness has been demonstrated in many prospective daran orientierte Leitlinien gesichert. Dies ersetzt aber nicht die klinische Erfahrung und die Patienteneinschätzung durch den behandelnden Arzt. ICD-Therapie sowohl in der Sekundär- wie auch der Primärprävention des PHT ohne leitliniengestützte Behandlung einer sehr oft mit dem Risiko zum PHT vergesellschafteten Herzinsuffizienz ist nicht gerechtfertigt. Schlüsselwörter Plötzlicher Herztod Risikofaktoren Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator (ICD) Linksventrikuläre Dysfunktion Prävention trials and the use of the ICD is fully enclosed within the current guidelines for the prevention of SCD. Guidelines do not, however, replace the physician s judgement and experience to correctly evaluate the patient s status. ICD therapy in the primary and secondary prevention of heart failure, which is often accompanied by a high risk of SCD is, however, not justified without guideline-adjusted therapy. Keywords Sudden cardiac death Risk factors Implantable cardioverter defibrillator (ICD) Left ventricular dysfunction Prevention Der Internist

4 Primärprävention % Mortality Reduction w/ ICD Rx Sekundärprävention % Mortality Reduction w/ ICD Rx MADI T Nachbeobachtung 27 Monate % 31% AVID stimmten Zeitpunkt mag die Herzinsuffizienzsymptomatik überwiegen und das PHT-Risiko geringer sein. Zu einem anderen, oft unvorhersehbaren Zeitpunkt mag die Herzinsuffizienz gut beherrscht, aber das PHT-Risiko stark erhöht sein (. Abb. 1). Antiarrhythmika 75% 56% 55% 76% MUST T 39 Monate 28% 59% CASH Nachbeobachtung 3 Jahre Über viele Jahre, noch lange nach der Einführung des implantierbaren Defibrillators (ICD), wurde versucht, durch eine medikamentöse Therapie mit verschiedenen Antiarrhythmika die Häufigkeit des PHT zu senken. Nach den Ergebnissen der CAST-Studie [35] und der erkannten Problematik der Klasse-I-Antiarrhythmika lag die Hoffnung bei Amiodaron oder neueren Antiarrhythmika mit geringerer proarrhythmischer Wirkung [29]. Aber weder die EMIAT-Studie [19] noch die CAMIAT [7], STAT-CHF [32] oder andere prospektive, randomisierte Studien mit Amiodaron konnten eine signifikante Reduktion der Gesamtsterblichkeit oder des PHT bei Patienten mit reduzierter LV-Funktion erreichen. Selbst wenn eine geringe Reduktion des PHT erreicht wurde, so wurde dieser Gewinn aufgewogen mit höherer Sterblichkeit durch Pumpversagen oder nicht kardial bedingten Tod [13]. Gesamtsterbl. PHT 31% 61% MADIT II 20 Monate Gesamtsterbl. PHT 20% CIDS 33% Abb. 2 9 Reduktion der Gesamtsterblichkeit durch implantierbaren Defibrillator Auch im Vergleich mit dem ICD war Amiodaron stets unterlegen. Bei der AVID-Studie zur Sekundärprävention des PHT, d. h. nach überlebtem Kreislaufstillstand oder nach Auftreten einer lebensbedrohlichen VT, schnitt Amiodaron ebenso wie der β-blocker Sotalol mit Klasse- III-Eigenschaften signifikant schlechter ab [34]. In den beiden anderen wichtigen Studien zur Sekundärprävention des PHT, der CASH-Studie [22] und der CIDS-Studie [11], bei denen neben Amiodaron auch andere Antiarrhythmika wie Propafenon gegen den ICD verglichen wurden, war die medikamentöse Therapie unterlegen. Bei der Primärprävention des PHT ist die Situation ähnlich. Obwohl in der MA- DIT- [26] und der MUSTT-Studie [6] nicht gezielt zwischen Amiodaron und ICD selektiert wurde, bestand die Vergleichsgruppe zum ICD zumeist aus Amiodaron. Die letzte große Studie, die Amiodaron gegen den ICD und gegen Placebo getestet hat, ist die SCD-HeFT-Studie [2]. Dabei konzentrierte sich die Studie auf Patienten mit Herzinsuffizienz und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (LV-EF 35%). Es zeigte sich, dass Amiodaron dem ICD signifikant unterlegen ist. Aber noch wichtiger erscheint die Feststellung, dass Amiodaron nicht vorteilhafter als ein Placebo war. Auch neuere Antiarrhythmika wie das Azimilide und Dofitilide (DIAMOND- Studie; [21]) konnten nicht beweisen, dass Antiarrhythmika die Gesamtsterblichkeit oder den PHT wirksam reduzieren. Zwar kann mit Amiodaron oder auch durch Azimilide die Häufigkeit der VTs in manchen Fällen gesenkt und damit die Häufigkeit unangenehmer ICD-Entladungen verhindert werden, aber eine wirkliche Alternative zum ICD stellen auch die neueren Antiarrhythmika nicht dar. > Antiarrhythmika können die Gesamtsterblichkeit oder den PHT nicht wirksam reduzieren Grundlage jeder effektiven antiarrhythmischen Maßnahme ist die additive Therapie mit β-blockern. Eine Ausnahme bei den β-blockern bildet das d-sotalol, das mit seiner Klasse-III-Eigenschaft sogar eine Übersterblichkeit in der Behandlungsgruppe durch proarrhythmische Wirkung gezeigt hatte [36]. Implantierbarer Defibrillator zur Verhinderung des PHT Nach der ersten Implantation des automatischen Defibrillators durch Mirowski [24] hat es fast 20 Jahre gedauert, bis der ICD seine Anerkennung als wirksame Waffe gegen den PHT erlangt hat. Bereits 1989 konnte in einer Studie mit 270 ICD- Patienten, die einen arrhythmiebedingten Kreislaufstillstand überlebt hatten, gezeigt werden, dass die 5-Jahres-PHT-Überlebenswahrscheinlichkeit bei 96% und die Gesamtsterblichkeit bei 76% lag [38]. Was fehlte, waren randomisierte, prospektive Studien, die die Wirksamkeit des ICD sowohl für die Sekundärprävention wie auch die Primärprävention des PHT beweisen konnten (. Abb. 2). Sekundärprävention Für die Sekundärprävention waren das die AVID-, CASH- und CIDS-Studien [11, 22, 34], die etwa alle um 1990 begonnen wurden. Die größte Studie ist die AVID-Studie [34], die an 1016 Patienten durchgeführt wurde, die einen Kreislaufstillstand unabhängig von einem akuten Myokard Der Internist

5 Abb. 3 7 Tragbarer Cardioverter-Defibrillator infarkt überlebt hatten und eine LV-EF 40% aufwiesen. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 18 Monaten zeigte die Gruppe, die einen ICD erhalten hatte, gegenüber der mit Amiodaron behandelten Gruppe eine relative Reduktion der Gesamtsterblichkeit um 39% nach 1 Jahr, um 27% nach 2 Jahren und 31% nach 3 Jahren. Es gab dabei keinen Unterschied im Ergebnis zwischen induzierbarer VT und solchen, bei denen eine VT nicht durch elektrophysiologisches Testen ausgelöst werden konnte [5]. Der Gewinn war gleich hoch bei Koronarpatienten und solchen mit nichtischämischer Kardiomyopathie. Eine 2003 publizierte Metaanalyse der 3 großen ICD-Sekundärpräventionsstudien an 1963 Patienten ließ eine 50%ige relative Reduktion des PHT und eine 24%ige Reduktion der Gesamtsterblichkeit erkennen [15]. Diese Daten führten bei den Leitlinien zum ICD-Einsatz zu einer Klasse- I-Indikation bei der Sekundärprävention des PHT unabhängig von der Grunderkrankung. Primärprävention Weniger eindeutig war die Situation für die Primärprävention des PHT, d. h. der Schutz vor einem drohenden VT/VF-Ereignis bei Hochrisikopatienten. Diese sind solche mit stark eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (LV-EF 35%) bei Zustand nach Myokardinfarkt und nicht anhaltenden VTs im Langzeit-EKG, wenn durch programmierte Ventrikelstimulation eine anhaltende VT ausgelöst werden kann, die trotz Akutgabe eines Antiarrhythmikums erneut auslösbar ist.

6 Abb. 4 9 Automatische Terminierung von Kammerflimmern mittels Defibrillatorweste NNT Kosten-Nutzen des ICD Pumpversagen Hochrisiko PHT 5% 15% 25% 35% LV-Auswurffraktion (LV-EF) Die MADIT-Studie hat dieses Hochrisikokollektiv untersucht [26]. Es zeigte sich eine 59%ige relative Reduktion der Gesamtsterblichkeit durch den ICD durch Verhinderung des PHT. Dabei hatten Patienten mit einer LV-EF 26%, ältere Patienten (>70 Jahre) und solche mit behandlungsbedürftiger Herzinsuffizienz den größten Gewinn [25]. Die MUSTT-Studie [6] bestätigte das Ergebnis der MADIT-Studie und bekräftigte, dass Post-Infarkt-Patienten mit stark Niedrigrisiko PHT LV-EF Abb. 5 9 Kosten/Nutzen des implantierbaren Defibrillators reduzierter LV-EF am besten durch den ICD vor dem PHT bewahrt werden können. Koronarpatienten sind bei intermittierenden Ischämieereignissen durch PHT gefährdet, wenn sie eine stark reduzierte LV-Funktion haben. Eine Risikostratifikation mit Risikomarkern wie den Spätpotenzialen war wenig hilfreich, wenn eine behandlungsbedürftige Ischämie bestand. Dies ist der Grund, warum in der CABG-Patch-Studie [3] der Gewinn eines ICD nicht eindeutig demonstriert werden konnte. Die Beseitigung oder Verhinderung der Ischämieereignisse durch geeignete Koronarrevaskularisation ist die Voraussetzung für eine Verhinderung des PHT. Die MADIT-II-Studie hat ein Risikokollektiv untersucht, das nur eine deutlich reduzierte linksventrikuläre Funktion (LV-EF 30%) als Risikoparameter aufwies [27]. Wiederum zeigte sich in der mit dem ICD behandelten Patientengruppe ein signifikanter Vorteil (relative Senkung der Gesamtsterblichkeit 31% durch 61%ige Senkung des PHT) der präventiven ICD-Therapie in der Spätphase nach Myokardinfarkt. Der Gewinn einer präventiven ICD- Therapie ist umso größer, je später die Patienten nach einem Myokardinfarkt mit einem ICD versorgt werden [37]. Dies gilt auch für Patienten, die eine Koronarrevaskularisation nach einem Myokardinfarkt benötigen [16]. Ebenso wie in der MADIT-Studie zeigte sich in der MADIT-II-Studie, dass ältere Patienten (>65 Jahre) und solche, die einer Herzinsuffizienzbehandlung bedürfen bzw. im NYHA-Stadium III sind, 1046 Der Internist

7 die Vorhofflimmern haben, einen verbreiterten QRS-Komplex im Standard- EKG aufweisen (>120 ms), bei denen eine eingeschränkte Nierenfunktion besteht und die eine besonders niedrige LV- EF ( 25%) haben, einen besonders großen Gewinn durch präventive ICD-Therapie haben werden [39]. Eine weitere Erkenntnis aus der MA- DIT-II-Studie ist die Wertlosigkeit einer elektrophysiologischen Untersuchung zur Vorhersagbarkeit eines bedrohlichen VT/ VF-Ereignisses, das eine ICD-Intervention benötigt [12]. Bisher ist nicht klar, ob Patienten, die nach einem akuten Myokardinfarkt eine stark eingeschränkte LV-Funktion aufweisen, schon früh nach Infarkt, d. h. innerhalb der ersten 6 Wochen, einen ICD zum Schutz vor dem PHT benötigen oder nicht. > Die tragbare Defibrillatorweste ist zur Überbrückung eines Zeitraumes mit hohem PHT-Risiko geeignet In der DINAMIT-Studie wurde diese Frage untersucht [18]. Dabei zeigte sich, dass die Gesamtsterblichkeit nicht unterschiedlich ist zwischen Patienten mit und ohne ICD. Allerdings war die Arrhythmiesterblichkeit in der ICD-Gruppe signifikant geringer, während die Sterblichkeit durch Pumpversagen höher war. Insbesondere die Patienten, die früh nach Infarkt eine VT oder VF entwickelten, welche zwar durch den ICD terminiert wurden, verstarben dann später häufiger an Herzversagen. Dies erlaubt den Rückschluss, dass das Arrhythmieereignis früh nach Infarkt ein Vorbote eines nicht beherrschbaren Pumpversagens sein kann. Es gilt also, in den ersten 3 Monaten nach einem akuten Myokardinfarkt, der mit einer deutlich eingeschränkten LV- Funktion verbunden ist, das Risiko des PHT so lange zu überbrücken, bis sich entweder die Pumpfunktion stabilisiert hat, d. h. der ICD nicht mehr erforderlich erscheint, oder, wenn die LV-EF nach 3 Monaten weiterhin unter 30% liegt, eine ICD-Implantation indiziert ist. Für dieses Vorgehen hat sich die tragbare Defibrillatorweste (WCD) als eine zuverlässige Lösung zur Überbrückung

8 eines Zeitraumes mit hohem PHT-Risiko herausgestellt (. Abb. 3). Im vorliegenden Fall trat bei einem Patienten mit einer niedrigen LV-EF nach akutem Myokardinfarkt 3 Wochen nach dem Infarktereignis nachts zu Hause ein Kammerflimmern ein, das bei getragener Defibrillatorweste (WCD) sofort automatisch terminiert wurde und den Patienten so vor dem PHT bewahrt hat (. Abb. 4). Primärprävention des PHT bei nichtischämischer Kardiomyopathie Studien, die die Wirksamkeit des ICD bei Koronarkranken mit deutlich eingeschränkter LV-Funktion untersucht haben, sind nicht ohne Einschränkung auf Kardiomyopathien ohne Koronarerkrankung übertragbar. Zunächst zeigten Studien mit kleinen Patientenkollektiven keinen Vorteil des ICD gegenüber konservativer Therapie oder Amiodaron [1, 33] Die DEFINITE-Studie [20] hat bei 458 Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie (DCM), einer LV-EF 35% und asymptomatischer, nicht anhaltender Kammertachykardie den ICD gegen eine bestmögliche konservative Therapie verglichen. Obwohl statistisch nicht signifikant, kam es mit der ICD-Therapie zu einer 34%igen Reduktion der Gesamtsterblichkeit. Entscheidend ist jedoch, dass die Sterblichkeit durch den PHT in der ICD- Gruppe signifikant niedriger war und dass ein Gewinn von 67% an Gesamtüberlebenszeit bei den Patienten gefunden wurde, die eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz (NYHA III) bei Studieneinschluss aufwiesen. Erst nachdem auch die Ergebnisse der SCD-HeFT-Studie [2], die den ICD gegen Amiodaron und Placebo verglichen hat, bei ischämischer und nichtischämischer Kardiomyopathie mit einer LV- EF 35% und Herzinsuffizienz der Stadien NYHA II und III bekannt waren, konnte auch für die nichtischämische Kardiomyopathie festgestellt werden, dass der ICD der beste Schutz vor dem PHT ist, d. h. bei 23% relativer Reduktion der Gesamtsterblichkeit nach 18 Monaten Nachbeobachtung dieser Gewinn über die gesamte Nachbeobachtungszeit von 41 Monaten anhielt und ausschließlich durch Verhinderung des PHT erreicht wurde. Der enge Zusammenhang zwischen Herzinsuffizienz und PHT ließ sich auch in der COMPANION-Studie [4] und der CARE-HF-Studie [10] erkennen. Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) durch biventrikuläre Stimulation verbessert die kardiale Funktion und reduziert den Tod durch Pumpversagen. Aber erst durch die Kombination der CRT mit dem ICD bei Patienten mit einer LV-EF 35% und Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) ließ sich eine signifikante Reduktion der Gesamtsterblichkeit erreichen. Bei der CA- RE-HF-Studie kam es auch ohne die Kombination mit dem ICD zu einer Reduktion der Gesamtsterblichkeit, aber der relative Anteil an PHT blieb dabei gleich hoch. Dies bedeutet, dass der Gewinn einer CRT in dieser Studie noch größer gewesen wäre, wenn eine biventrikuläre Stimulation mit dem ICD kombiniert worden wäre. Indikation für den Einsatz des Defibrillators Der entscheidende Parameter des Hochrisikopatienten ist die reduzierte LV-Funktion, gemessen als LV-EF. Wie in allen Sekundär- und Primärpräventionsstudien demonstriert, liegt die größte Effektivität und damit auch das günstigste Kosten-Nutzen-Verhältnis, gemessen an der Zahl der ICDs, die implantiert werden müssen, um ein Leben zu retten, bei einer LV-EF zwischen 15 und 30%. Bei einer LV-EF >30% wird das Risiko des PHT aber auch des Todes durch Pumpversagen deutlich kleiner, d. h., der ICD wird weniger gebraucht werden bzw. ist weniger oder gar nicht indiziert. Daher wird der NNT-Wert ( number needed to treat ) deutlich steigen. Bei einer LV-EF <15% wird der Anteil der Patienten steigen, die durch Pumpversagen versterben, und die Verhinderung des PHT hätte nur einen geringen Vorteil und wäre nicht einmal wünschenswert, da die Betroffenen ohnehin durch Herzinsuffizienz versterben werden. In diesem Fall wäre der NNT-Wert wiederum ungünstig hoch. Es ergibt sich damit ein optimaler Bereich für den ICD innerhalb der erniedrigten LV-EF-Zone und zu beiden Seiten dieses Bereiches eine Noch-nicht- und eine Nicht-mehr-Indikation für den ICD (. Abb. 5). Entscheidend für die Implantation eines ICD ist die Einschätzung der klinischen Situation durch den behandelnden Arzt. Dies geht über die Festlegung von Leitlinien hinaus und muss auch zukünftig die Basis für eine erfolgreiche Verhinderung des PHT bleiben. Fazit für die Praxis Wenn man von den verhältnismäßig wenigen angeborenen Kanalopathien wie dem LQT-Syndrom oder dem Brugada- Syndrom absieht, ist die Voraussetzung einer erfolgreichen Verhinderung des PHT die leitliniengerechte Behandlung der Herzinsuffizienz. Die Verhinderung des arrhythmiebedingten PHT ist einzig die Aufgabe des ICD. Eine Risikostratifizierung kann sich heute nur auf die Hochrisikogruppe konzentrieren, die eine organische Herzerkrankung mit deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (LV-EF 35%) unabhängig von der verursachenden Grunderkrankung hat. Für die Koronarerkrankung ist die bestmögliche Verhinderung einer Ischämie durch weitestgehende Revaskularisierung die Voraussetzung einer effektiven Behandlung mit dem ICD. Die elektrischen Risikoparameter sind wenig hilfreich, da sie eine zu niedrige positive Vorhersagbarkeit des PHT haben. Eine antiarrhythmische Behandlung mit Amiodaron oder einem der neueren Klasse-III-Antiarrhythmika hat sich nicht als zuverlässig herausgestellt. Sie ist keine Alternative zum ICD. Antiarrhythmika können allenfalls helfen, unter dem Schutz des ICD die Entstehung häufiger Kammertachykardien zu reduzieren, um ICD-Entladungen zu verhindern. Ob ein ICD indiziert ist, erklären Leitlinien, die sich auf die bisherigen randomisierten Studienergebnisse berufen. Die Indikation zur Implantation eines ICD ist in den. Tab. 3 und 4 aufgezeigt Der Internist

9 Korrespondierender Autor Prof. Dr. H. U. Klein Klinik für Kardiologie, Angiologie, Pneumologie, Universitätsklinikum Magdeburg Leipziger Straße 44, Magdeburg Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist auf eine Verbindung mit folgender Firma/Firmen hin: Forschungsfinanzierung durch Boston-Scientific Guickent. Inc. Literatur 1. Bänsch D, Antz M, Boczor S et al. (2002) Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy: The Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 105: Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. (2005) Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators: Amiodarone or an implantable Cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 352: Bigger JT, Whang W, Rottman JN et al. (1999) Mechanisms of death in the CABG Patch trial: a randomized trial of implantable cardiac defibrillator prophylaxis in patients at high risk of death after coronary artery bypass graft surgery. 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