22. Dresdner Symposium Herz und Gefäße Innovationen 2016

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1 22. Dresdner Symposium Herz und Gefäße Innovationen 2016 Neue Strategien zur Vermeidung von Non-Respondern bei kardialer Resynchronisation Prof. Dr.med.Dr.h.c. Bernd-Dieter Gonska ViDia Christliche Kliniken Karlsruhe St. Vincentius-Kliniken Karlsruhe gag Med. Klinik III Kardiologie, Angiologie und Intensivmedizin

2 Was erwarten wir von einem Responder? Rinkuiniene D. et al. BMC Cardiovasc Dis 2014;14:55

3 Biomarker in der Beurteilung der CRT-Response Kosztin A. et al.

4 Percentage Non-Responder to CRT Daubert JC et al. Europace 2012; 14:

5 Leitliniengetreu: Wer profitiert von einer CRT-Therapie? Brignole et al., 2013 ESC Guidelines on Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy. Eur Heart J 2013; 34:

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7 MADIT- CRT: Post-trial follow-up Gesamtmortalität Patienten mit LBBB Patienten ohne LBBB P=0.002 P=0.205 N = NYHA I-II (IHD), II QRS >130 ms EF<30% FU 5.6 years Goldenberg et al., NEJM 2014

8 Non-Responder : Welche Ursachen gibt es? Klinik,Elektrophysiologie,Aggregat

9 Responder -Wahrscheinlichkeit unter Berücksichtigung klinisch/anatomischer Variablen

10 LBBB und Mortalität Gesamtmortalität nach CRT QS oder rs in V1 QRS Dauer 140ms (m) 130 ms (w) QRS Knotung ( 2 Ableitungen) I, avl, V1,V2, V5, V ESC Guidelines Mascioli et al. PACE 2012; 35:

11 Am J Cardiol 2011; JECG 2012 QRS duration 142 ms progressive LVH QRS morphology did not change as the QRS prolonged QRS duration 148 ms complete LBBB mid-qrs notching I, avl mid-qrs slurring V5, V6

12 CRT- Response: Hilft die Vektorkardiographie

13 Neue echokardiographische Verfahren zur Steigerung der Responder -Rate Multimodality imaging: 2D strain dyssynchrony (2D speckle-tracking echocardiography) Deutliche Steigerung der Responder-Rate Sommer a. et al. Eur J Heart Failure 2016,18:

14 Khan FZ et al., JACC 2012;59:

15 Receiver operating characteristic curves for 3 variables in the prediction of cardiac resynchronization ; CLLB=complete left bundle brach block; TAPSE=tricuspid annular plane systolic excursion; LS=longitudinal strain Kang Y. et al. Cardiology 2015;22:

16 > hämodynamisch bestmöglicher Kontaktionablauf (hohes Schlagvolumen + adäquate Frequenz ) > Die Programmierung ist der dritte Baustein neben Patientenselektion und Implantation, um eine hohe Responderrate zu erreichen. > Geräteoptimierung bedeutet Laufzeitoptimierung

17 ESC Guidelines

18 Multi-Site Pacing LV-LV-RV; RV-LV-LV mit programmierbaren Impulsverzögerungen Mögliche Vorteile Verbesserung der Hämodynamik Reduktion einer MI Stimulation außerhalb eines Narbengewebes Leclercq C. et al. JACC 2008;51:

19 Voraussetzung: > Sinusrhythmus > Erhaltene Leitungsfähigkeit des RB > Grundgedanke: Physiologische Variabilität der AV-Ltg. > Vermeiden des left-sided pacemaker syndrome. 23

20 BiV pacing: AV delay is calculated to pace ~30 ms after the end of the P-wave but at least 50 ms before onset of the intrinsic QRS. AS BiV RVs LV pacing: AV delay is calculated as ~70% of intrinsic AV delay, but with at least 40 ms pre-excitation AS LV RVs Krum H. Am Heart J 2012 ; 163: , Jones et al. JCE 2010; 21: Khaykin Y. Europace 2011; 13: , Bogaard MD. Europace 2012

21 AdaptivCRT is Non-Inferior to Echo Optimisation at 6 months Non-inferiority P < Martin DO, et al. Heart Rhythm. 2012

22 Singh JP et al.

23 SonRtip atrial lead SonR sensor + LivaNova SonR CRT-D The SonR optimization system is a combination of a cardiac contractility sensor with an AV and VV intervals optimization algorithm The SonR TM sensor continuously measures the contractility of the heart allowing for automatic optimization of AV and VV intervals. Optimization is performed on a weekly basis both at rest and during exercise.

24 RESPOND-CRT - Design 2014 respond-crt.com 2016

25 Fazit: Mehrdimensionale echokardiographische Verfahren sind bei der CRT-Implantation unerläßlich. Die modernen automatischen Elektrogrammbasierten CRT-Algorithmen erlauben eine sichere und erfolgreiche CRT-Stimulation und senken die Non-Responder Rate.

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27 Mortality ICD-Therapie NYHA-Stadium Amiodaron vs. Placebo ICD Therapie vs. Placebo HR ( 97.5% CI ) P-Wert 1.44 ( ) ( ) 0.30 SCD-HeFT NYHA III = n.s. Amiodaron Placebo ICD Bardy, ACC 03/04 - N Engl J Med 352:225, 2005

28 Komorbidität ICD-Therapie Low-Risk Patients Intermediate-Risk Patients High-Risk Patients Barsheshet et al. 2012; JACC 5:

29 Wie unterscheiden sich Responder und Non-Responder hinsichtlich der Medikation? Care HF Discharge Quality-Of-Care Measures for Patients with and without CRT Quality Measure Overall, % +CRT, % - CRT, % P ACE inhibitor or ARB in those with LV disfunction 86,6 86,8 86,6 0,8591 Aldosterone antagonist in those with LV dysfunction 28,7 34,7 27,5 <0,0001 Anticoagulation for atrial fibrillation 66,1 68,3 65,6 0,0478 Any β-blocker in those with LV disfunction 89,4 91,5 89,0 <0,0001 Evidence-based β-blocker in those with LV disfunction 71,4 77,0 70,3 <0,0001 Discharge instruction 82,0 83,7 81,8 0,0053 Lipid-lowering therapy if atherosclerotic vascular disease or diabetes 58,6 61,8 58,1 0,0001 Smoking cessation counseling 91,3 91,3 91,3 0,9732

30 Kontraindikation Echocardiographic evidence of left ventricular dyssynchrony EchoCRT N = 809 NYHA III/IV QRS <130 ms EF<35% FU 19,4 month Ruschitzka et al., NEJM 2013

31 Eingeschränkte Indikation Mapping beim Nicht-LSB Piechl et al., PACE 2004:

32 CRT bei schmalen Kammerkomplexen CRT-induzierte LV-Dyssynchronie Intrinsic Rhythm CRT CRT-induced left ventricular dyssynchrony was associated with a reduction in LVEF (from 33% to 22%) and increased ESV (from 241 to 280 ml) Thibault et al., Circulation 2013;127:

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