Diagnostik und Therapie Schlafbezogener Atmungsstörungen

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1 Diagnostik und Therapie Schlafbezogener Atmungsstörungen Cheyne-Stokes-Atmung und Herzinsuffizienz Ulrich Heidland Preventicum The Fat Boy in The Pickwick Papers (Charles Dickens, London, 1837) 1

2 Erstbeschreibung Schlafapnoe Pickwick Syndrom Am J Med 1956; 21: Diagnose der Herzinsuffizienz Symptome der Herzinsuffizienz Zeichen der Herzinsuffizienz Vorhandensein einer kardialen Dysfunktion - systolisch - diastolisch ( HFNEF ) A.Pernice forschungszentrum ruhr 2

3 Regionale und globale Funktion des linken Ventrikels Mathematische Berechnungen der echoventrikulographischen Volumina Scheibchensummations-Methode nach Simpson Flächen-Länge-Methode L=Länge A=Fläche L=Länge n=anzahl der Scheibchen a di =Durchmesser der Scheibchen MOD = Method of Discs Non-MOD = Area of Length Method Diastolische Funktionsanalyse Restriktives Einstromprofil (Case 3) A.Pernice forschungszentrum ruhr 3

4 Diastolische Funktionsanalyse Systole Diastole EKG E-Welle A-Welle Mitraler Einstrom diastolischer mitraler Einstrom vom LA in den LV, quantifizierbar mittels PW-Doppler A.Pernice forschungszentrum ruhr Diastolische Funktionsanalyse: Tissue Doppler (TDI) RV LV RA LA 4-Kammer-Blick von apikal zur Messung der Parameter des mitralen Einstroms E/e = 5 E/e = 15 4

5 Stufentherapie der Herzinsuffizienz 5

6 Prävalenz SBAS bei kardiovaskulären Erkrankungen 6

7 Häufigkeit schlafbezogener Atmungsstörungen bei Herzinsuffizienz: CSA vs. OSA 25% 41% no SDB OSA CSR CSA 34% 700 Patienten (NYHA II, LV-EF 40%) Oldenburg, et al., EJHF 2006 Häufigkeit mittel- bis schwergradiger SBAS bei Herzinsuffizienz 63% 37% OSA CSA 368/700 (51,9%) Patienten mit AHI 15/h Oldenburg, Töpfer, EJHF

8 Pathophysiologie CSA Bradley, Circulation 2003 Wedge-Druck Lorenzi-Filho et al., ERJ

9 Arousal Sympathische Aktivierung Hyperventilation / Hypoxie Cheyne-Stokes-Atmung Reduziertes Sauerstoffangebot Pulmonale Vasokonstriktion Systemische Vasokonstriktion RR + HF Chemosensitivität Herzindex Vermehrte Arbeit myokardialer Sauerstoffbedarf Auftreten von CSR Brack, Chest

10 CSR & Mortalität Brack, Chest 2007 Prognostische Bedeutung der CSA VES/nsVT bei NYHA I und EF < 40 % Lanfranchi Circ 2003 Kein CSA mildes CSA schweres CSA kein CSA mildes CSA schweres CSA 10

11 Ventrikuläre Tachyarrhythmien bei OSAS und CSA Adäquate ICD Therapien Bitter, Eur Heart J 2011 Therapie und CSA bei Herzinsuffizienz CRT n=14 NYHA III LSB b-blocker Sinha et al., J Am Coll Cardiol 2004; 44: Tamura, A. et al. Chest 2007;131:

12 Herzinsuffizienz: CPAP- Therapie Kaneko, et al.; N Engl J Med 2003;348: CANPAP Überleben ohne Herztransplantation abhängig von der Effektivität der Therapie Arzt et al., Circulation

13 Therapieeffekte bei CSR N=14 H. Teschler et al., AJRCCM 2001;164:614-9 ASV vs subtherapeut. ASV bei CSR und HF P<0.001 BNP Pre Post 0 ASV Therapeutisch ASV Subtherapeutisch Peperell et. al; AJRCCM

14 Hämodynamische Effekte von BILEVEL bei chronischer Herzinsuffizienz Ausgang Nach 1 h BILEVEL P-Wert RR sys (mmhg) ,003 HF (1/min) ,002 CO (L/min) 5,1 6,4 0,004 EF (%) 28,7 34,4 0,001 Acosta B. Chest 2000 SERVE-HF-Studie Treatment of sleep-disordered breathing with predominant central sleep apnea by adaptive servo ventilation in patients with heart failure 14

15 Einschlusskriterien Symptomatische chronische Herzinsuffizienz NYHA Stadium II-IV Ejektionsfraktion < 45 % Leitliniengerechte Herzinsuffizienz-Medikation Überwiegend zentrale Schlaf-Apnoe (zentraler AHI > 10/h) Cowie, M.R., NEJM, September 3,

16 Randomisierung Adaptive Servo-Ventilation plus Leitlinien gerechte Herzinsuffizienz-Medikation Versus Leitlinien gerechte Herzinsuffizienztherapie Endpunkte Primär: Sekundär: Kombiniert Tod, lebensrettender Eingriff am Herz, stationäre Aufnahme wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz Zeit bis zum kardialen Tod Änderung der NYHA Klasse 6-Minuten Gehtest Quality of life Cowie, M.R., NEJM, September 3, Primärer Endpunkt Kontrolle (n=659) ASV (n=666) HR 50,8 % 54,1 % 1,13 (0,97-1,31) Gesamtmortalität 29,3 % 34,8 % 1,28 (1,06-1,55) Kardiovaskuläre Mortalität Hospitalisierung bei Herzschwäche 24,0 % 29,9 % 1,34 (1,09-1,65) 41,3 % 43,1 % 1,13 (0,95-1,33) P-Wert 0,10 0,01 0,006 0,16 Cowie, M.R., NEJM, September 3,

17 Die gesteigerte Mortalität in der ASV Gruppe betraf vor allem Patienten mit besonders schwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse, EF). Die erhöhte kardiovaskuläre Mortalität in der ASV Gruppe ist am ehesten auf einen vermehrten plötzlichen Herztod zurück zu führen. ASV verbesserte die Epworth Sleepiness Scale (ESS). Es kam aber zu keiner Verbesserung in den Bereichen Quality of life, 6 Minuten Gehtest und NYHA Klasse. Cowie, M.R., NEJM, September 3, Mögliche Erklärungen 1. Zentrale Schlafapnoe ist ein Kompensationsmechanismus bei Herzschwäche Entspannung der Atemmuskulatur Vermeidung einer respiratorischen Azidose Zunahme des Lungenvolumens durch Hyperventilation 2. Reduktion des cardiac output durch Überdruck bei Patienten mit niedrigem linksventrikulärem Füllungsdruck 17

18 Lessons learned: 1. Nichts ist so klar wie es aussieht. 2. Der Kardiologe und der Schlafmediziner müssen (noch) enger zusammen arbeiten. 3. Wir benötigen dringend Studien zu HFPEF und SBAS. 18

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 19