Aortenstenose und TAVI: Ist eine Indikationserweiterung auf Patienten mit niedrigem oder intermediärem Risiko sinnvoll?

Transkript

1 Aortenstenose und TAVI: Ist eine Indikationserweiterung auf Patienten mit niedrigem oder intermediärem Risiko sinnvoll? Dr. med. Matthias Behr Oberarzt der Klinik für Kardiologie und internistische Intensivmedizin

2 Therapie der Aortenklappenstenose Chirurgischer Aortenklappenersatz 5 JÜR ca. 90% ca % dtl. neurologische Verschlechterung ca. ein Drittel der Pat. wird keiner Operation zugeführt (2010)

3 Partner I B Studie Inoperable Patienten 358 Patienten Randomisert TAVI vs. Standardtherapie (med. Th. + Valvuloplastie) Primärer Endpunkt Tod Leon et al; n engl j med 363;17 nejm.org october 21, 2010

4 Isolierte Aortenklappenimplantationen Daten der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz-und Gefäßchirurgie DGTHG

5 Spezifische Probleme und Vorteile TAVI Probleme Höhere Rate an Gefäßkomplikationen Höhere Rate an Insuffizienzen Höhere Rate an AV-Blockierungen Vorteile Keine Probleme assoziiert mit Sternotomie Geringerer Bedarf an Blutkonserven Geringerer Rate an Vorhofflimmern Schnellere Mobilisation /Entlassung

6 Neue Aortenklappenprothesen mit gezielten Verbesserungen Edwards Sapien 3 Medtronic Corevalve / Evolut Boston Lotus Vahl et al, JACC Vol 67, No 12, 03/ 2016;

7 Entwicklung

8 Partner 1A-Studie Hochrisiko Patienten 699 Patienten Randomisert TAVI vs. AKE Primärer Endpunkt Tod Smith et al., n engl j med 364;23 nejm.org june 9, 2011

9 Corevalve US Pivotal High Risk Trial Hochrisiko Patienten 750 Patienten randomisiert TAVI vs. AKE Primäre Endpunkte Tod JACC 2016/67,(22)

10 Partner II Trial Pat. mit Intermediärem Risiko 2032 Patienten randomisiert auf TAVI(S3) oder chirurgischer Ersatz Primäre Endpunkte Tod und Schlaganfall Seit 2016 auch bei Patienten mit intermediärem Risiko zugelassen Transcatheter or surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients ; NEJM, 05/2016

11 Surtavi Pat. mit Intermediärem Risiko Randomisiert 1660 Patienten Corevalveimplantation vs. chirurgischer Aortenklappenersatz Primäre Endpunkte Tod und Schlaganfall Patienten mit intermediärem Risiko STS in beiden Gruppen 4,5 NEJM 376;14 nejm.org April 6, 2017

12 Surtavi Pat. mit Intermediärem Risiko NEJM 376;14 nejm.org April 6, 2017

13 Komplikationen NEJM 376;14 nejm.org April 6, 2017

14 Fallbeispiel Patient Herr H, 82LJ Belastungsdyspnoe (NYHA III) Niedergelassener Kardiologe: Symtomatische hochgradige Aortenstenose Herzkatheter: Gute syst. LV Funktion, PGm 41mmHg, KÖF 0,8 qcm CT-Angio: Annulus Fläche 550mm² -> Anulus Diameter 26mm Komorbiditäten: Chronische Niereninsuffizienz, Myelodysplastisches Syndrom,Adipositas (BMI 33), STS 6,6 Nach Beratung im heart team Entscheidung zur transfemoralen TAVI

15 CT-Diagnostik

16 Implantation der Prothese

17 Ergebnis unmittelbar nach Implantation

18 Notion Studie Allcomer-Studie 280 Patienten Randomisiert Überwiegend niedriges Risiko Bio-AKE gegen TAVI Kombinierter Endpunkt aus Tod, Schlaganf. und Herzinf. Sondegaard et al. Circ cardiovasc Interv. 2016;9

19 Notion Studie 2-Jahres Daten Sondegaard et al. Circ cardiovasc Interv. 2016;9

20 Notion Studie Patienten mit niedrigem Risiko Sondegaard et al. Circ cardiovasc Interv. 2016;9

21 Haltbarkeit 5 Jahresdaten /Edwardsprothesen 88 Patienten Togweller, Webb et al. JACC 2013; 61:

22 Insgesamt 1205 Patienten aus Resolve und Savory Register Randomisierte Studien zum Vergleich DAPT und Antikoagulation fehlen aktuell noch Subklinische Segelthrombose bei : POPular TAVI trial 4 % der chirugischen AKE hatten 13% der TAVI Prothesen In beiden Gruppen Antikoagulation effektiv Chakravarty et al., Lancet Volume 389, No.10087,, p , 17 June 2017

23 Frailty Beobachtungsstudie 300 Patienten Einfluss von Gebrechlichkeit auf Überleben nach TAVI Katz Index Puls et al., Eurointervention 2014, 10,

24 Gebrechlichkeit im Euroscore nicht berücksichtigt Puls et al., Eurointervention 2014, 10,

25 ESC guidelines 2017

26 Heart Team Harlaching-Bogenhausen Kollektiv seit Patienten Geschlecht: 32 w 44 m Alter (Mittelwert): 80,4 Jahre Log. Euroscore (Mittelwert): 18,9 Prothesentyp: Sapien: 73 Lotus: 3 Zugang: Transfemoral: 64 (84%) Transapikal: 10 Transaortal: 2 Hospitalmortalität: 3 (3,9%) Komplikationen: Ventrikelperforation: 1 Perforation A. iliaca: 1 Schlaganfall: 1

27 Schlussfolgerung TAVI bei intermediärem und niedrigem Risiko Viele technische und prozedurale Probleme der TAVI sind gelöst breiter Einsatz möglich Exzellente Ergebnisse für Pat. mit intermediärem Risiko Neue Leitlinien erweitern den TAVI Einsatz Weitere randomisierte Studien für Patienten mit niedrigem Risiko folgen bald (z.b. Partner III) Spezifische Probleme wie Haltbarkeit und Schrittmacherrate müssen gelöst werden, bevor die jüngeren Patienten in Frage kommen

28 Vielen Dank

29 valve in valve