Katheter-gestützte Therapie von Aorten- & Mitralklappenerkrankungen: Wo stehen wir?

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Reinhold Raske
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1 Katheter-gestützte Therapie von Aorten- & Mitralklappenerkrankungen: Wo stehen wir? Steffen Massberg Medizinische Klinik und Poliklinik I Klinikum der Universität LMU München Update Kardiologie 12. November 2014 Klinikum Innenstadt

2 Fallbeispiel #1 Klinische Daten 79-jähriger Patient, NYHA III, rezidivierende Synkopen KÖF 0.7 cm 2, dpmax 72 mmhg, Aorteninsuffizienz II Normale linksventrikuläre Pumpfunktion Z.n. PTCA und Stent der RCX und 1. MA 2006 Weitere Begleiterkrankungen: M. Hodgkin (IIIa, Z.n. Radiatio d. Mediastinums und Splenektomie), M. Werlhof

3 Fallbeispiel #1 Multidetektor-Computertomographie

4 Fallbeispiel #1 Implantation einer Sapien XT 29mm

5 Fallbeispiel #2 klinische Daten 83-jähriger Patient Z.n. biologischer AKE (Perimount 27mm) sowie ACVB R. margnalis 1998 Jetzt: Prothesenmalfunktion STS Score 12 %

6 Fallbeispiel #2 TAVI-Prozedur (Sapien XT 26mm)

7 PARTNER Studien Kohorten A und B Kohorte A Hochrisikopatienten Kohorte B Inoperable Patienten Chirurgischer AKE 35.0 Medikamentös Medikamentöse Therapie 33.9 Katheter-Klappe Katheter-Klappe Katheter-Klappe Absolute Risikoreduktion 20%! Smith et al., N. Engl. J. Med Kodali et al., N. Engl. J. Med Leon et al., N. Engl. J. Med Makkar et al., N. Engl. J. Med. 2012

8 TAVI in Analgosedierung durchführbar N=33 N=33 N=33 N=33 ITN Lokalanästhesie ITN Lokalanästhesie >95% der transfemoralen Eingriffe an der LMU in Analgosedierung Motloch, Clin. Res. Cardiol. 2012

9 Was empfehlen die aktuellen Leitlinien? Vahanianet al., Eur. Heart J 2012

10 UPDATE PARTNER B Studie 5-Jahresergebnisse Mortalität Prothesenfunktion Kapadia et al., TCT 2014

11 U.S. CoreValve High Risk Study Reduktion der Mortalität durch TAVR Absolute RR 4.9% Relative RR 26% TAVI auch bei niedrigem oder intermediärem Risiko? SURTAVI und PARTNER 2 Adams et al., N. Engl. J. Med. 2014

12 Vier zentrale Fragen in der TAVI-Therapie Wie hoch ist die Schlaganfallrate? Corevalve HR TAVR Chirurgischer AKE P-Wert 8.8 % 12.6 % 0.10 Partner A France TAVR Chirurgischer AKE P-Wert 6.0 % 3.2 % 0.08 Corevalve Edwards Sapien 4.3 % 3.8 % Kein Unterschied zwischen chirurgischen und katheter-gestützten Verfahren Kein Unterschied zwischen chirurgischen und katheter-gestützten Verfahren Schlaganfallraten mit modernen TAVI-Systemen weiter reduziert: Aktuell am Klinikum der LMU: < 2%

13 Vier zentrale Fragen in der TAVI-Therapie Wie häufig sind Gefäßkomplikationen? Barbanti et al., Eurointervention 2013

14 U.S. CoreValve High Risk Study Prozedurale Ergebnisse Wie ist die Schrittmacherpflichtigkeit? Schrittmacherimplantation (1 Jahr) Corevalve HR TAVR Chirurgischer AKE P-Wert 22.3 % 11.3 % < Partner A France TAVR Chirurgischer AKE P-Wert 5.7% 5.0% 0.68 Corevalve Edwards Sapien 24.2 % 11.5 % Adams et al., N. Engl. J. Med Smith et al., N. Engl. J. Med Gilard et al., N. Engl. J. Med. 2012

15 Schrittmacher nach TAVI welche sind die Prädiktoren? Metaanalyse (41 Studien - 11,210 Patienten, davon 17% Schrittmacher) Siontis et al., JACC 2014

16 CHOICE erster randomisierter Vergleich der beiden Klappenprinzipien New permanent 17.3% 37.6% P<0.001 pacemaker No siginifcant in 30d clinical outcome (death, stroke, bleeding, vascular complications) Abdel-Wahab, Mehilli et al., JAMA 2014

17 Vier zentrale Fragen in der TAVI-Therapie Wie hoch ist die Schlaganfallrate? Wie häufig sind Gefäßkomplikationen? Wie ist die Schrittmacherpflichtigkeit? Wie häufig sind paravalvuläre Lecks?

18 Paravalvuläre Regurgitation was zeigen die grossen Studien PV LEAK (1 Jahr) Corevalve HR TAVR Chirurgischer AKE P-Wert 6.1 % 0.5 % < Partner A France TAVR Chirurgischer AKE P-Wert 6.8% 1.9% <0.001 Corevalve Edwards Sapien P-Wert 21.5 % 13.9 % < Adams et al., N. Engl. J. Med Smith et al., N. Engl. J. Med Gilard et al., N. Engl. J. Med. 2012

19 PARTNER Studie Kohorte A Relevanz der Aortenregurgitation Aortenregurgitation TAVI Kollektiv der Kohorte A Prädiktoren eigene Daten: Männliches Geschlecht, prozedurale Faktoren (Ballongrösse, Klappengrösse und typ) Kodaliet al., N. Engl. J. Med. 2012

20 TAVI und Aortenregurgitation was bringt die nächste Generation? Centera Sapien 3 Portico Lotus Engager JenaValve Binder et al., J Am Coll Cardiol Intv 2013

21 TAVI und Aortenregurgitation was bringt die nächste Generation? Centera Sapien 3 Portico Lotus Engager JenaValve Binder et al., J Am Coll Cardiol Intv 2013

Moderate or severe Mild Device Success None SXT

22 Aortenregurgitation bei Sapien 3 erste eigene Erfahrungen Aortenregurgitation (post Implant) Moderate or severe Mild Device Success None SXT N = 354 S3 N = 170 SXT S3 Jochheim et al., submitted

23 TAVI 2014 auf dem Weg zur Individualisierung Dilatation Aorta ascendens KHK Kalzifizierung Zugangswege Valve-in-Valve Optimaler Klappentyp Aortenregurgitation Schrittmacher Annulus- & Bulbus dimensionen LV-Dysfunktion Höhe der Koronarostien

24 Indikationsstellung in 2014 Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Hamm et al., Kardiologe 2014

25 Undichtigkeit der Mitralklappe wie kann man sie behandeln 84-jährige Patientin Zunehmende Atemnot Lungenödem Mitralklappeninsuffizienz Grad IV Multiple Begleiterkrankungen... was tun?

26 Chirurgische Therapie der Mitralinsuffizienz 396 sympt. Patienten mit hochgradiger Mitralinsuffizienz Chirurgie abgelehnt durchgeführt European Heart Survey Was können wir inoperablen Patienten anbieten?

27 Behandlung der Mitralklappe mittels Herzkatheter Mitralklappen-Clipping Korrektur nach chirurgischem Vorbild: Alfieri Stich

28 Fall #3: 84-jährige Patientin mit hochgradiger Mitralinsuffizienz vor Clipping nach Clipping

29 Fall #3: 84-jährige Patientin mit hochgradiger Mitralinsuffizienz Vor Clipping v-wave 72 mmhg Nach Clipping v-wave 35 mmhg CO 2.9 l/min CO 4.6 l/min

30 Randomisierte EVEREST II Studie Nach 6 Monaten sind die Ergebnisse stabil, trotz der geringen Erfahrung der beteiligten Zentren Bei Rezidiv innerhalb von 6 Monaten bei 57% Mitralrekonstruktion möglich Feldmann et al., N. Engl. J. Med. 2011

31 Randomisierte EVEREST II Studie 4-Jahres Ergebnisse Mauriet al., JACC 2013

32 Mitral-Clipping für Hochrisikopatienten additiv zur Herzchirurgie Treede et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2012

33 Interventionelle Therapie von Herzklappenerkrankungen Vor jedem Klappeneingriff Evaluation der Operabilität und Prognose TAVI eine exzellente Alternative bei Patienten mit Aortenstenose Mitralklappen-Clipping insbesondere indiziert bei Patienten mit Herzinsuffizienz und funktioneller Mitralinsuffizienz Entscheidend: Diskussion des optimalen Verfahrens durch ein interdisziplinäres Team! Durchführung durch erfahrenes Team

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