TEVAR in Aorta Ascendens und Aortenbogen

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Irmgard Breiner
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1 TEVAR in Aorta Ascendens und Aortenbogen Voraussetzungen, Techniken, Pitfalls U. Herold Deutsches Herzzentrum München ECHO KARDIOGRAPHIE UPDATE

2 Circulation August 23, 2005

3 Aorta Ascendens

4 Aorta Ascendens Aortenwurzel : Aortenklappe Sinus Valsalva Koronararterien Tubulärer Anteil : Äußere Kurvatur länger als die innere Asymetrische Dilatation Aortenbogen : Winkel im Übergang zum Bogen zeigt große Variationsbreite Abgang der Kopf Hals Gefäße

5 Aorta Ascendens Pathologie Letzte Domäne der Chirurgie? Behandlung / Ersatz aller Kompnenten Aortenklappe Aortenwurzel inklusive Koronararterien Tubulärer Anteil + - Aortenbogen

6 Aorta Ascendensaneurysma

7 Aorta Ascendens & Tevar Anekdotische Einzelfallberichte 2005 Wien 82j Patientin mit Typ A Dissektion Stenting des tubulären Anteils Lokalisierte Pathologien : Penetrierendes Aorten Ulcus Plaqueruptur Intramurales Hämatom

8 Individuelle Stengrafts Jotec (Off Label Use) Bolton Medical NBS

9 Aorta Ascendens & Tevar Voraussetzungen Aortenklappe muß passierbar sein Landezone > 2 cm Gefäßzugang (18 24 F Introducersysteme) A. Femoralis A. Subclavia Transapikal A. Carotis?

10 Beispiel 55 jährige Patientin Z.n. Aortenklappenersatz mit biologischer Prothese 2008 Degeneration der Bioprothese Falsches Aneurysma der Aorta Ascendens durch gebrochenen Sternumdraht Therapie : Aorta Ascendens Stenting mit 34 mm Bolton Medical NBS Stent TAVI VIV mit Medtronic Evolut R 26 mm

11 Case Aorta Ascendens Stenting

12 Aorta Ascendens Stenting

13 Aorta Ascendens Stenting DHM Erfahrung : 1 Patient mit einem Custom made Stent 2 Patienten mit ungecoverten Stentgrafts bridge to surgery (JOTEC EXL)

14 Aorta Ascendens Stenting Seit 2010 zunehmende Ausweitung der Indikation Mortalität: 8,7 %

15 Typ A Dissektion Aorta Ascendens Stenting Ergenisse 30d Mortalität 10 16% Schlaganfallsrate? (6-8%) Endoleak (Typ I) > 10%

16 DHM Ascendenschirurgie 193 Aorteneingriffe / Jahr Bentall OP / d Mortalität 0% David OP / d Mortalität 0% Ao. Ascendensersatz / d Mortalität 0% Typ A Dissektion / d Mortalität 7.1% Neurolog. Defizit 7.1%

17 Aorta Ascendens Stenting PITFALLS o Patientenselektion o Endoleaks o Verletzung der Zugangswege o Ventrikelperforation o Stentgraftmigration o Stentgraftperforation

18 Stentgraftproblematik Custom made Devices 2 3 Wochen Lieferzeit 1 Firma weltweit Bolton Medical Off Label Use anderer Devices nicht mehr statthaft

19 Aortenbogen und Tevar

20 Historie

21 Offener Ersatz Aktueller Goldstandard Bogenersatz und Risiko Intraoperative Mortalität (?) 0% Schlaganfallsrisiko 3-8% Morbidität? Hypothermer Kreislaufstillstand 22C Bilaterale antegrade ZNS Perfusion NIRS Monitoring Maximal invasives Verfahren

22 Hybrid Verfahren

23 Metaanalyse - Mortalität n = 378 pts 269 pts Chirurgie 109 pts Hybridverfahren

24 Metaanalyse - Permanentes neurologisches Defizit n = 378 pts 269 pts Chirurgie 109 pts Hybridverfahren

25 Tevar Aortenbogen Hauptproblematik Perfusion der supraaortalen Gefäße Wiederanschluß der supraaortalen Gefäße Fenestrierte Prothesen Gebranchte Prothesen Retrograde Punktion & Stenting der Bogenprothese Implantation extraluminaler Chimneys

26 Aktuelle Stentgrafts Bolton Medtronic Cook

27 Chimneys : Bail Out Chimneys bedingen ein >20% iges Oversizing um Endoleaks zu verhindern

28 Isoliert : Tevar Aortenbogen Beispiel: Jetzt: 82 jähriger Patient Z.n. suprakornarem Aorta Ascendensund Teilbogenersatz bei akuter Typ A Dissektion 2013 Z.n. Schlaganfall Generalisierte Arteriosklerose Plaqueruptur in der kleinen Kurvatur des Bogens (Zone 1)

29 Vorgehen Planungs CT Individuell angefertigter Bogenstent Bolten Medical mit Fenestrierung im Truncus- und A. Carotis Abgang links Carotido Subclavia Bypass links Transfemorale Implantation

31 Aortenbogengeometrie und Stentgraftalignment

32 Bird s Beak Sign

33 Schlaganfallsrisiko und Landezone Höchstes Risiko Landezone 1 und schwere atheromatöse Veränderung des Bogens 15% aller Patienten Einfluß auf Mortalität

34 Totaler Endovaskulärer Ersatz? 90 % der Patienten mit Bogenpathologie sind einem endovaskulärem Verfahren zugänglich 20 % benötigen ein supraaortales Debranching Mortalität dadurch auf 19% erhöht

35 Ergebnisse Inhomogene Patientengruppen Unterschiedliche Behandlungsstrategien Mortalität 3 6 % Technischer Erfolg % Schlaganfallsrate 8-15%

36 Zusammenfassung TEVAR Für selektionierte Patienten geeignet Detaillierte Planung essentiell Device- und Landezonenselektion entscheidend Entscheidung sollte im interdisziplinären Team getroffen werden

37 W. Kandinsky 1930 rond et pointu

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