Leitlinie Thoraxschmerzen

Transkript

1 en Liane Kändler (Wittenberg) Marc Schlez (Neustadt an der Weinstraße) Jochen Weil (Hamburg)

2 en Warum dieses Thema? Häufige Beschwerden beim Kinderarzt, beim Kinderkardiologen und in der Rettungsstelle: Thoraxschmerzen bei 6-8% der gesunden Kinder (3-17 Jahre) innerhalb der letzten 3 Monate Du Y, Eur J Pain 2011;15: KiGGS-Studie In der überwältigenden Mehrzahl der Fälle: keine kardiale und überhaupt keine organische Ursache Cardiac reason = Needles in Hay Kane DA Congenit Heart Dis 2010:

3 en Ätiologie kardiale > 30 nicht kardiale Differentialdiagnosen Myokarditis Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis Perikarditis Tracheitis, Tuberkulose, Asthma, Aortendissektion Pneumothorax Akute myokardiale Ischämie Coxackie Virus Type B Infektion anomale Koronararterien Akutes Thoraxsyndrome bei Sichelzell-Erkrankung - Bland-White-Garland-Syndrom Vitamin D - Mangel - größere Fisteln Costochondritis - intramuraler Verlauf (innerhalb der Aortenwand) Slipping rib - Syndrome - Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus Tietze - Syndrome - und interarterieller Verlauf Gastrointestinal: Reflux, Oesophagitis, Ulcus, Koronarspasmus Fremdkörper, Pankreatitis, Tumor Kawasaki-Syndrom Herpes zoster, traumatisch, Muskelkrämpfe Takotsubo-Kardiomyopathie Tumoren Drogen (Cokain, Cannabis, Opiate, Aamphetamine, Energy-Drinks) Medikamente (Triptane, Methylphenidat)

4 Daniel Kahnemann: Nobelpreis Wirtschaft 2002 Schnelles Denken, langsames Denken 2011, Farrar, Straus and Giroux, New York System 1: automatisch und schnell = intuitives Denken System 2 : anstrengende mentale Aktivitäten z.b. Komplexe Berechnungen Kapitel 3:... Das ausgelastete und erschöpfte System 2 Kaptiel 7: Eine Maschine für voreilige Schlußfolgerungen What you see is all there is Kapitel 20: Die Illusion der Gültigkeit Daniel Kahnemann = Eugene Higgings Professor of Psychology Eemeritus at Princeton University and Professor of Psychology and Public Affairs Emeritus at Princeton s Woodrow Wilson School of Public and Internationsl Affairs.

5 en Ätiologie kardiale und > 30 nicht kardiale Differentialdiagnosen Entscheidend: Anamnese und klinischer Eindruck

6 en Anamnese: Red flags Synkope (Benommenheit) Palpitationen Dauer kürzer als 48 Stunden oder 2-7 Tage Thoraxschmerzen unter Belastung (evtl.) Vorangehende fieberhafte Erkrankung positive Familienanamnese

7 en Anamnese Beginn der Schmerzen < 48 Stunden, akut und anhaltend akute Herzerkrankung möglich 2-7 Tage Herzerkrankung möglich Intensität der Schmerzen - hoch bei Koronarischämie, Aortendissektion, Pneumothorax Peri-, manchmal bei Myokarditis Lokalisation - oft diffus bei kardialer Ätiologie

8 en Anamnese Ausstrahlung - Koronarischämie - Aortendissektion Schmerzen unter Belastung - möglich bei Koronaranomalien, muss aber nicht - schmerzhaftes Schreien und Kaltschweißigkeit bei Säuglingen mit Bland-White-Garland-Syndrom - die meisten Kinder mit Thoraxschmerz unter Belastung sind herzgesund

9 en Anamnese nächtliches Erwachen unspezifisch atemabhängig Pneumonie, muskuloskelettal Dyspnoe organische Ursache wahrscheinlich Synkope (Benommenheit) kardiale Ursache wahrscheinlich Palpitationen kardiale Erkrankung möglich: Rhythmusstörungen: primär oder symptomatisch bei Myokarditis, Infarkt, Transplantatabstoßung

10 en Anamnese Zusätzliche Beinschmerzen Vitamin D -Mangel Lungenembolie Hyperventilation Angststörungen (erhöhte Angstsensitivität, evtl. Depressionen)

11 en Anamnese Vorangehende fieberhafte Peri-/Myoarditis Erkrankung Kawasaki-Syndrom Zugrundeliegende Herz-OP Herzerkrankung Bindegewebeserkrankungen (Marfan-Syndrom) hypertrophe Kardiomyopathie Familienamnese Marfan-Syndrom, HOCM, plötzliche unerwartete Todesfälle < 40 Jahren bis 3 Generationen zurück

12 Klinisches Bild Blass? Sieht krank aus? Kaltschweißig? Notfall!! Dyspnoisch? Reduzierter AZ? unbekanntes Herzgeräusch pathologischer pulmonaler Abklären! Auskultationsbefund

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14 Perikarditis (oft Perimyokarditis) und Myokarditis variables klinisches Bild: asymptomatisch bis zur fulminanten Herzinsuffizienz und plötzlichem Tod Thoraxschmerz häufig bei Perikarditis Thoraxschmerz selten bei jüngeren Kindern mit Myokarditis May LJ, Cardiol in the young; 2011 Myokarditis kann akute Koronarischämie imitieren Kern J, J Pediatr; 2009, n= 7 4 9/12 Jahre altes Mädchen nach Mykoplasmenpneumonie

15 Leitlinie Thoraxschmerz Clinical symptoms and signs for the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae in children and adolescents with community-acquired pneumonia (Wang et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD009175) Medline-Recherche Artikel 7 Studien in 2 Studien verdoppelte das Auftreten von Thoraxschmerzen die Wahrscheinlichkeit von M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae kann auch Myocarditis verursachen

16 Akute myokardiale Ischämie Kawasaki-Syndrom Normale RCA and LCA Diskrete Dilatation der RCA und LCA bei einem Kind mit nachgewiesenem Kawasaki-Sndrom

17 Akute myokardiale Ischämie Kawasaki-Syndrom Multiple fusiforme Aneurysmata in der linken Koronararterie Echocardiography in Pediatric Heart Disease A.R. Snider, 1997 Thrombus in einem riesigen Aneurysma der RCA Echocrdiography in Pediatric and Congenital Heart Disase, W.W.Lai, Wiley-Blackwell page 643

18 Koronaranomalien (insbesondere bei Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus) AoV PV Paolo Angelini: Konzeptuelles Diagramm mit den wahrscheinlichsten Verläufen bei Fehlursprung der RCA, LAD und LCX aus dem gegenüberliegenden Sinus. Circulation 2007;115: Ein Beispiel: Anomaler Ursprung der LCA aus dem rechten aortalen Sinus Roberts WC, Shirani J, Am J Cardiol 70: 120, 1992

19 Koronaranomalien Bildgebung: echokardiographisch schwierig, ggf. MRT Koronare MRT-Angio mit Soap-Bubble reconstruction Anomale linke Koronararterie mit Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus - mit interarteriellem Verlauf Paolo Angelini: HEMODINAMIADELSUR, aktualisiert

20 Koronaranomalien: Intramuraler Verlauf Intramuraler (aortaler) Ursprung der rechten Koronararterie (RCA) mit Ursprung oberhalb des linken Sinus von Valsalva Koronare MR-Angio mit Soap-Bubble reconstruction Intravasaler Ultraschall: Die intramurale proximale LCA ist schwer stenotisch (A) im Vergleich zur extramuralen distalen LCA (B). Multidetector CT (MDCT): anomalous origin of the RCA from the left sinus Paolo Angelini: Newer concepts for imaging anomalous aortic origin of the coronary arteries in adults HEMODINAMIADELSUR, aktualisiert am

21 Koronaranomalien: B l a n d W h i t e G a r l a n d Syndrom: Ursprung der linken Koronararterie (LCA) aus der Pulmonalarterie nur eine Koronararterie entspringt aus der Aorta 3 Wochen altes Neugeborenes mit komplexem Fehlbildungssyndrom

22 Koronarspasmen Lane JR. 2007: Myocardial infarction in Healthy Adolescents n = 9 (8 Knaben) über einen Zeitraum von 11 Jahren (Akron children s hospital Ohio) Drogenscreening negativ, außer n=1 durch Methylphenidat keine Koronaranomalie (alle selektiven Koronarangiographien waren normal) Alle Patienten sprachen gut auf Nitroglycerin-Therapie an LL-Empfehlung: sublingual 0,4 mg Nitroglycerin (= 1 Hub) sublingual bei Jugendlichen mit stabilem Blutdruck Getriggert durch Drogen und Medikamente: Cocain synthetische Cannabinoide (6,9% von 305 Adoleszenten mit Thoraxschmerz in der Vergiftungszentrale Austin Texas, Forrester M., Pediatr Emerg Care, 2012;28(10):985-9) Amphetamine (4/8 Adoleszenten mit Vasospasmus, Thoraxschmerz und Troponinanstieg standen unter Stimulantien bei ADS, Schwartz M. 2012) (Triptane bei Migraine als potentielle Ursache erfragen)

23 Tacotsubo-Kardiomyopathie = Stress-Kardiomyopathie Tacotsubo normal Hernandez L.E.: Cardiology in the Young (2014), 24, Quelle: Wikipedia

24 Tacotsubo-Kardiomyopathie = Stress-Kardiomyopathie Hernandez L.E.: Cardiology in the Young (2014), 24, : ST-Hebungen bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten

25 Leitlinie Thoraxschmerz Aortendissektion Fikar C. et al. 2009: n = 45/ (=0,37%) Fälle von Aortendissektion bei Personen <= 21 Jahren im Register des Staates New York State in 10 Jahren 37/45 (82%) männlich 6/45 (13%) verstorben 19/45 (42%) Trauma 11/45 (24%) MarfanSyndrom 10/45 (22%) ohne erkennbaren Risikofaktor Norbert Tadeusz, Strohpyramide, Öl/Leinwand, 1987

26 Aorten- Dissektion Circulation December 2005 vol. 112 no Figure 1. The most common classification systems of thoracic aortic dissection: Stanford and DeBakey. Reproduced with permission from Reference 54, Copyright 2003, American Heart Association. All rights reserved.

27 Guideline Chest Pain Ätiologie kardiale > 30 nicht kardiale Differentialdiagnosen Myokarditis Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis Perikarditis Tracheitis, Tuberkulose, Asthma, Aortendissektion Pneumothorax Akute myokardiale Ischämie Coxackie B Infektion Koronaranomalien Akutes Thoraxsyndrom bei Sichelzellkrankheit - Bland-White-Garland Syndrom Vitamin D - Mangel - größere Fisteln Costochondritis - intramuraler Verlauf (innerhalb der Aortenwand) Slipping rib-syndrom - Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus and Tietze-syndrome - a interarterieller Verlauf Gastrointestinal: Reflux, Oesophagitis, Ulkus, Koronarspasmen Fremdkörper, Pankreatitis, Tumor Kawasaki syndrome Herpes zoster, Prellung/Verletzung, Muskelkater Takotsubo cardiomyopathy Tumoren Drogen (Cocain, Cannabis, Opiate, Amphetamine, Energy drinks) Medikamente (Triptane, Methylphenidat)

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!