Versorgung des linken Hauptstammes mit DES State of the Art 2016 PD Dr. J. Widder

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1 Versorgung des linken Hauptstammes mit DES State of the Art 2016 PD Dr. J. Widder Klinik für Kardiologie und Angiologie

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3 50-Jahre randomisierte Studien zur Myokardrevaskularisierung NOBLE 1n 2000 Windecker et al., Eur Heart J. 2014

4 PCI oder Bypass bei Hauptstammstenose in SYNTAX kein Mortalitätsunterschied (5-Jahres-Daten) Morice et al., Circulation 2014

5 Hauptstammstenose Bypass ist der PCI bei komplexen Läsionen überlegen (5-Jahres Daten) MACCE by SYNTAX score tercile SYNTAX score 0-22 SYNTAX score SYNTAX score 33 CABG TAXUS Mohr FW et al. Lancet 2013;381:629-38

6 SYNTAX Left Main 5 years: MACCE by SYNTAX score Mohr FW et al. Lancet 2013;381:629-38

7 SYNTAX Trial die komplette Revaskularisation ist entscheidend Farooq et al., Circulation 2013

8 PCI oder Bypass bei Hauptstammstenose PRECOMBAT trial Primärer Endpunkt: Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt, erneute Revaskularisation Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt Ahn et al., JACC 2015

9 Hoch-Risikokollektiv Koronarpatienten mit Diabetes mellitus FREEDOM trial; n=1900 Farkouh et al., New Engl J Med 2012

10 Diabetiker mit Hauptstammstenose & 3-Gefäßerkrankung profitieren von Bypass Head et al., Eur Heart J. 2014; Windecker et al., Eur Heart J. 2014

11 Limitationen von SYNTAX und FREEDOM Compliance: Fast 5-fach mehr Patienten verweigerten CABG als PCI (50 vs. 11) in Syntax Ergebnisse treffen zu für junge Patienten mit niedriger Komorbidität: Mittleres Alter in Syntax 65 Jahre, in Freedom 63 Jahre EuroScore: < 3 in Freedom Entscheidend ist interdisziplinäre Beurteilung der klinischen Gesamtkonstellation (Heart Team)! Windecker et al., Eur Heart J. 2014

12 SYNTAX Trial Ergebnisse zusätzlich abhängig von Windecker et al., Eur Heart J Unabhängiger Prädiktor für MACCE (insbes. Restenose) bei PCI Patienten, nicht aber bei CABG-Patienten Von Bedeutung für die Identifizierung von Hochrisiko- PCI-Patienten Berücksichtigt insbesondere die Komplexität der Koronaranatomie sowie der Läsionen Der SYNTAX II Score berücksichtigt zusätzlich klinische Parameter: Alter Nierenfunktion LV-Funktion Geschlecht, Nierenfunktion pavk

13 Patienten / Läsionen sind sehr verschieden

14 2014 ESC Guidelines on Myocardial Revascularization. and suitable anatomy for CABG or PCI and low surgical mortality

15 2014 ESC Guidelines on Myocardial Revascularization a With documented ischaemia or FFR 0.80 for diameter stenosis <90%

16 Assessment of LM Lesions OCT / FFR Evaluation 2014 European Society of Cardiology Guidelines FFR IVUS for LM OCT for LM Class I / A Class IIa / B Class IIb / C Deferral strategy may be safe.. FFR > 0.8 * OCT MLA > 6mm² * Confounding effect of downstream stenoses Bing R et al, J Am Coll Cardiol Intv 2015;8: (Review)

17 3-Year Outcomes of Ostium/Shaft vs Bifurcation LM PCI 368 Propensity-Matched Pairs From The DELTA Registry MACE TLR P=0.006 P=0.003 No significant differences in all-cause death or the composite of all-cause death and MI Naganuma et al. JACC Intv 2014

18 MACE free survival (%) PCI bei Haupstammbifurkation mit 1 oder 2 Stents MACE free survival until 2 years (Registry n=1111) % 50 P = 0.38* P < 0.001** 75.0% 67.0% 25 0 OSTIUM/SHAFT BIFURCATION, 1 stent BIFURCATION, 2 stents Time (months) * log rank test for ostium/shaft versus bifurcation 1 stent ** log rank test for ostium/shaft versus bifurcation 2 stents Palmerini et al. Eur Heart J 2010;30:

19 Impact of IVUS-Guidance: MAIN-COMPARE Registry All-cause mortality after LM DES implantation Park et al. Circ Cardiovasc Interv. 2009;2:167-77

20 Impact of FFR-Guidance: Asian Left Main Registry All-cause death, MI, stroke or repeat revascularization Ahn JM et al, Am J Cardiol 2015;116:

21 PCI vs CABG in LM: NOBLE and EXCEL NOBLE Campos CM et al, Eurointervention 2015;11:V115-V119 EXCEL Sample size 1200 pts 1905 pts Unprotected LM Unprotected LM SYNTAX score < 3 additional PCI lesions 32 Primary endpoint Death/MI/CVA/TVR Death/MI/CVA at 1 year at 3 years LM assessment DS >50% or FFR <0.8 DS 70% or FFR<0.8 / MLA 6.0mm² Stent BES and others EES Participating sites Status Enrolment complete Report Primary Endpoint 2016 Enrolment complete Report Primary Endpoint 2016

22 EXCEL und NOBLE: Study features Stone GW, et al. NEJM 2016 Christiansen EH, et al. Lancet 2016

23 Stone GW, et al. NEJM 2016 EXCEL: Studienergebnisse

24 Stone GW, et al. NEJM 2016 EXCEL: Study results

25 Stone GW, et al. NEJM 2016 EXCEL: Periprocedural events

26 Stone GW, et al. NEJM 2016 EXCEL: Landmark analysis

27 Christiansen EH, et al. Lancet 2016 NOBLE: Study results

28 Death in EXCEL and NOBLE Stone GW, et al. NEJM 2016 Christiansen EH, et al. Lancet 2016

29 Myocardial Infarction in EXCEL and NOBLE Stone GW, et al. NEJM 2016 Christiansen EH, et al. Lancet 2016

30 Other Endpoints in EXCEL and NOBLE Stone GW, et al. NEJM 2016 Christiansen EH, et al. Lancet 2016

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32 Haupstämme können oft große Lumina aufweisen

33 Optimale Anpassung an die Gefäßanatomie DES bisher nur bis 4.0 mm verfügbar Insbesondere der Hauptstamm, aber auch RCA, prox. LAD/LCX sind im Lumen häufig deutlich > 4.0mm daher oft Überexpansion der verfügbaren Stents für diese Gefäße Radialkraft? Verkürzungseffekt? Einfluss auf die Beschichtung? Strutbruch?

34 EuroIntervention 2013;8: published online ahead of print October 2012 Maximal expansion capacity with current DES platforms: a critical factor for stent selection in the treatment of left main bifurcations?

35 EuroIntervention 2013;8: published online ahead of print October 2012 Maximal expansion capacity with current DES platforms: a critical factor for stent selection in the treatment of left main bifurcations?

36 Resolute Integrity Onyx Verfügbare Größen von mm Diameter (mm) Length (mm) Indicates new sizes

37 Optimale Anpassung an die Gefäßanatomie Resolute Onyx DES: TECHNICAL SPECIFICATIONS Characteristic Resolute Onyx DES Stent size (mm) 2.00, 2.25, , , , 5.00 Outer material Cobalt alloy conforming to ASTM F Core material Platinum iridium Strut thickness dimensions /81 µm /81 µm /81 µm /91 µm Crowns Fusion pattern Every 4 th crown fused Every 5 th crown fused Every 4 th crown fused Every 4 th crown fused SSSSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSS SSSSSSSSSSSSS SSSSSS Maximum expansion (mm) MSID* Cell diameter for bifurcation (mm)

38 EFFECTS OF LABELLED MAXIMUM OVEREXPANSION Vessel scaffolding Resolute Onyx 5.00 x 18 mm DES deployed to 5.75 mm Average foreshortening at 5.75mm 0.8% Average foreshortening at 5.75mm 16.6% Promus Premier 4.00 x 20 mm DES deployed to 5.75mm Resolute Onyx DES and Promus Premier DES are labelled to a maximum overexpansion of 5.75 mm per the IFU. Bench test data on file at Medtronic, Inc. Promus Premier 4.00 x 20 mm DES is labelled to maximum overexpansion of 5.75 mm. Promus Premier DES does not offer a nominal direct DES offering to the mm Resolute Onyx DES.

39 Fallbeispiel LMCA Intervention

40 Fallbeispiel LMCA Stent Resolute Onyx 4.5 x 12mm Dilatiert mit bis 20 bar Nicht optimale Apposition Nachdilatation mit 5.0 NC Ballon mit 22 bar.

41 FAZIT Zur invasiven Beurteilung der linken Hauptstammstenose werden zunehmend anatomische und funktionelle Parameter berücksichtigt Bei signifikanter linker Hauptstammstenose und weniger komplexer Koronaranatomie sind PCI und Bypassoperation gleichwertig Die Entscheidung zur PCI sollte von der kathetertechnischen Machbarkeit und der Möglichkeit einer kompletten Revaskularisation abhängig gemacht werden Neue DES (5.0mm) ermöglichen nun die optimale Versorgung großlumiger Hauptstämme Heart Team approach