Kardiologisches Kolloquium KHK beim Diabetes Diabetes bei KHK

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Karsten Burgstaller
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1 Kardiologisches Kolloquium KHK beim Diabetes Diabetes bei KHK Klinik für Kardiologie Hans Rickli

2 Agenda Einleitung (Pathophysiologie, Epidemiologie) Primärprävention für KHK beim Diabetes mellitus Lebensstil Kontrolle der Glykämie Arterielle Hypertonie Dyslipidämie Tc Aggregationshemmung Screening nach KHK beim Diabetiker nach Diabetes nach KHK Management der KHK mit/ohne Diabetes Praxisrelevante Aspekte?

3 Interaktion zwischen Diabetes mellitus und Atherosklerose Eur H J 2013

4 Pathophysiologische Mechanismen Low Wang CC et al Circulation :

5 Altersstandardisierte Anzahl vaskulärer Ereignisse pro Jahr mit/ohne Diabetes: Beobachtung über 20 Jahre mit Diabetes nach wie vor mehr Ereignisse als ohne Diabetes Gregg EW et al New Engl J Med 2014;370;

6 Risikofaktoren im Zielbereich und kv Outcome Rawshani A. et al., NEJM N Engl J Med 2018;379:

7 Einfluss von Diabetes auf KHK Pat. mit Diabetes mellitus haben i. Vgl. zu Nicht- Diabetikern 1 höhere Prävalenz einer KHK früher im Leben sich manifestierende KHK ungünstigere Prognose ACS-Patienten: 25-30% mit D.m. 2 Diabetiker nach Myokardinfarkt haben ungünstigere Prognose 3 1. Hammoud T et al. J Am Coll Cardiol 2000;36: Lüscher TF et al. Circulation 2003;108: Haffner S.M. et al. N Engl J Med 1998:339:229-34

8 Weitere Fakten zu Diabetes auf KHK D.m.-Pat. häufiger Mehrgefäss-, und diffuse Erkrankung 1 Höhere Atherosklerose-Last, mehr lipidreiche Plaques und höhere Ruptur-Gefahr 2 Höheres Risiko von Nierenfunktionsverschlechterung bei PCI und Bypassoperationen 3 1. Ledru et al. J Am Coll Cardiol 2001;37: Moreno PR. et al. Circulation 2000:102: Silva JA et al. Circulation 1995;92:

9 Multifaktorielles Management Lebensstil-Modifikation Glykämie- Kontrolle Plättchen-Aggre- gationshemmung Blutdruckkontrolle Lipidkontrolle Bei Patienten mit einem Typ-2-Diabetes ist das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zu Nicht-Diabetikern deutlich erhöht.

10 Lebensstil-Kontrolle Gewichts-Stabilisierung (eher als Reduktion) Ernährungsempfehlung Eher restriktiv Bewegung (150 /Wo): Ausdauer und leichte Kraft- Ausdauer Eur H J 2013

11 «Redefining Blood-Pressure Targets SPRINT Starts the Marathon» Perkovac V, Rodgers A. N Engl J Med 2015;373:22

12 Richtwerte bei Diabetes aggressive Behandlung sämtlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren reduziert schwere kardiovaskuläre Ereignisse um mehr als 50% Kardiovaskuläres Manual 2017

14 645 Patienten 60-85 Jahre Mit Hypertonie oder Diabetes mellitus oder Dyslipidämie Rekrutiert 2005 bis 2007, Follow-up 6.

13 Patienten Jahre Mit Hypertonie oder Diabetes mellitus oder Dyslipidämie Rekrutiert 2005 bis 2007, Follow-up 6.5 Jahre Primärer Endpunkt: Kardiovaskuläre Mortalität, Schlaganfall, Myokardinfarkt. MI JAMA. doi: /JAMA

14 JPP-Studie: Kein Effekt von Aspirin auf Tod oder kardiovaskuläre Ereignisse in der Primärprävention

15 Guidelines: die Rolle von Aspirin in der Primärprävention Consensus Statement ADA/AHA/ACC 1) Bei Diabetikern nur bei erhöhtem Risiko (10y event rate >10%, kein Blutungsrisiko) Männer >50y mit zusätzlichem Risikofaktor Frauen >60y mit zusätzlichem Risikofaktor ESC Guidelines 2016: Keine routinemässige Gabe von ASS 2) 1) JACC2010;55:2878, 2) Eur Heart J 2016;37,

16 Neue Studien ARRIVE: Aspirin to Reduce Risk of initial vascular Events 1) ASCEND: A study of Cardiovascular Events in Diabetes 2) Etwas weniger kardiovaskuläre Ereignisse um den Preis von mehr Blutungen Europäische Richtlinien bestätigt 1) Lancet 2018; published online August 26, 2) N Engl J Med published online August 26

17 Agenda Einleitung (Pathophysiologie, Epidemiologie) Primärprävention für KHK beim Diabetes mellitus Lebensstil Kontrolle der Glykämie Arterielle Hypertonie Dyslipidämie Tc Aggregationshemmung Screening nach KHK beim Diabetiker nach Diabetes nach KHK Management der KHK mit/ohne Diabetes Praxisrelevante Aspekte?

18 Screening gemäss ESC/ESAD 2013 Koronare Herzkrankheit (KHK) und Diabetes mellitus Hauptdiagnose DM + KHK Hauptdiagnose KHK + DM KHK unbekannt EKG Echokardiographie Belastungstest Holter-Monitoring KHK bekannt EKG Echokardiographie Belastungstest Holter-Monitoring Falls positiv kardiol. Abklärung DM unbekannt HbA1c, Nüchtern- Blutglukose Evtl. OGTT Lipide Falls MI oder ACS, optimale Blutzuckerkontrolle DM bekannt Suche nach Mikroangiopathie Falls ungenügende Blutzuckereinstellung diabetologische Abklärung Normal Follow-up Abnormal Kardiol. Abklärung Behandlung einer allfälligen Ischämie Nicht-invasiv oder invasive Normal Follow-up Frisch entdeckter DM oder path. Glukosetoleranz: Diabetologische Abklärung Eur H J 2013

19 Kardiovaskuläres Risikoassessment nach ESC/ESAD 2013 Empfehlungen Klasse Level Klassifizierung von Pat. mit Diabetes in sehr hohes Risiko oder hohes Risiko für KHK, abhängig vom Vorhandensein von zusätzlichen Risikofaktoren und Zielorganschäden. IIa C Es wird nicht empfohlen, das Risiko für KHK abzuschätzen bei Diabetikern basierend auf Risikoscores, die für die allg. Population entwickelt worden sind. III C Urin-Albumin-Excretionsrate bestimmen zur Risikostratifizierung von Pat. mit Diabetes. I B Screening für stumme Ischämie kann bei ausgewählten Hochrisikopatienten mit DM in Betracht gezogen werden. IIb C

20 2.7% Kein Diabetes

21 Kardiovaskuläres Manual 2017

24 Agenda Einleitung (Pathophysiologie, Epidemiologie) Primärprävention für KHK beim Diabetes mellitus Lebensstil Kontrolle der Glykämie Arterielle Hypertonie Dyslipidämie Tc Aggregationshemmung Screening nach KHK beim Diabetiker nach Diabetes nach KHK Management der KHK mit/ohne Diabetes Praxisrelevante Aspekte?

25 70-jährig, D.m.Typ 2 seit 10 Jahren Zuweisung aufgrund von typischen pectanginösen Beschwerden Fahrradergometrie subjektiv negativ, formal positiv Kv RF: Art. Hypertonie, D.m. seit 10 Jahren

26 Koronarangiographie: Schwere Dreigefäss-Erkrankungen Procedere?

27 Randomisierte Studien Bypass-Operation vs DES European Heart Journal (2018) 00, 1 96

28 Kumulative Metaanalyse bzgl. Mortalität PCI vs. CABG Herbison P, Wong C-K. BMJ Open 2015;5:e

29 zu berücksichtigende Aspekte pro PCI bzw. pro ACBP European Heart Journal (2018) 00, 1 96

30 48-j. STEMI - Vorderwand Schmerzbeginn vor 26 Stunden, Selbsteinweisung ins Spital; Zuweisung via auswärtiges Spital Kv RF: Nikotinabusus, positive FA Blutglucose 13.2mmol/l, HbA1c 9.2%

31 Koronarangiographie: Proximaler Verschluss des RIVA Schmerzbeginn vor 26 Stunden, Selbsteinweisung ins Spital; Zuweisung via auswärtiges Spital Kv RF: Nikotinabusus, positive FA Blutglucose 13.2mmol/l, HbA1c 9.2%

32 62-j. Schwere Aortenklappenstenose, Abklärung vor AKE Diabetes mellitus Typ 1 seit 42 Jahren LDL-Cholesterin 3.0 mmol/l Statin?

33 Zusammenfassung Diabetiker haben im Vergleich zu Nicht-Diabetikern eine höhere Prävalenz der KHK, die sich früher manifestiert und mit einer ungünstigen Prognose verbunden ist. Bei einem Drittel der ACS-Patienten findet sich ein Diabetes mellitus. Es soll aktiv danach gesucht werden Diabetiker haben häufiger MehrGefäss- und diffuse Erkrankungen mit einer hohen Atherosklerose-Last, lipidreichen Plaques, welche häufiger rupturieren.

34 Zusammenfassung Wichtig ist ein multifaktorielles Management mit Lebensstil- Modifikation, Blutdruck- und Lipidkontrolle sowie optimaler Kontrolle der Glykämie. Im primärpräventiven Setting ist Aspirin auch bei Diabetikern nicht indiziert. Screening nach KHK beim Diabetiker bzw. Risikoscores, welche nicht anhand von Diabetespopulationen entwickelt worden sind, schätzen das kardiovaskuläre Risiko nicht adäquat ein.

35 Zusammenfassung Bei Diabetikern mit stabiler koronarer 3-Gefässerkrankung ist gemäss Guidelines in erster Linie eine koronare Bypassoperation indiziert, in ausgewählten Fällen kann aber durchaus auch eine perkutane koronare Intervention durchgeführt werden. - neuesten Drug-eluting Stents sind auch bei den Diabetikern nicht mit einem wesentlich höheren Re-Stenose-Risiko verbunden, was sich (im Vergleich zur Bypassoperation) günstig auswirkt. Beim akuten koronaren Syndrom werden Diabetiker und Nicht-Diabetiker gleich behandelt, in erster Linie mit einer perkutanen Koronarintervention. Ein optimal eingestellter Diabetes mellitus Typ 1 hat eine sehr gute kardiovaskuläre Prognose. Die Indikation für die Gabe von Statinen entspricht derjenigen von Nicht-Diabetikern, falls alle anderen zusätzlichen kardiovask. Risikofaktoren gut unter Kontrolle sind.

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