Heart Team bei Aortenstenose

Transkript

1 Herzzentrum Heart Team bei Aortenstenose Kardio Lunch Oliver Reuthebuch Raban Jeger

2 Heart Team bei Aortenstenose Wozu das Ganze? Indikation Diskussion der Therapieoptionen bei komplexen Patienten mit schwerer symptomatischer Aortenstenose Operativer AKE vs. TAVI Komplikation Diskussion von Komplikationen chirurgischer und interventioneller Therapien Fallbezogene Problemlösungen

3 Fall 1 Männlich, 84 Jahre Valvuläre Herzkrankheit Schwere symptomatische Aortenstenose (dp max./mean 131/83 mmhg) Hypertropher linker Ventrikel mit Obstruktion im LVOT, normale LVEF Aktuell: Angina Pectoris CCS 2, Dyspnoe NYHA II Koronare 1-Gefäss-Erkrankung Signifikante, hämodynamisch nicht relevante Stenose RIVA Mitte

4 Fall 1 Männlich, 84 Jahre

5 Fall 1 Männlich, 84 Jahre

6 Fall 1 Männlich, 84 Jahre 30.5 mm Area derived Ø 31.1 mm Perimeter derived Ø mm²area 97.6 mm Perimeter

7 Fall 1 Männlich, 84 Jahre Edwards Sapien mm Area derived Ø 31.1 mm Perimeter derived Ø mm²area 97.6 mm Perimeter

8 Fall 1 Männlich, 84 Jahre Shivaraju A et al JACC: Cardiovascular Interventions 2015, 8 (15) ;

9 Fall 1 Männlich, 84 Jahre

10 Fall 1 Männlich, 84 Jahre Optionen 1. Konservativ 2. Operativ (AKE) 3. Interventionell (TAVI)

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12 Fall 1 Männlich, 84 Jahre Verlauf AV-Block III DDD-Schrittmacher Cerebrovaskulärer Insult Schwere Aorteninsuffizienz Schwere dynamische Obstruktion im LVOT Schwere Mitralinsuffizienz durch SAM (systolic anterior movement)

13 Fall 1 Männlich, 84 Jahre Optionen 1. Konservativ 2. Operativ AKE 3. Interventionell Nachdehnen Aortenklappe 4. Interventionell erneute TAVI (TAV-in-TAV)

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17 Zerebrale Protektionssysteme Sentinel Filtersystem

18 Zerebrale Protektionssysteme Ort und Art der Embolisation Proteoglycan-rich or Collagenous Material and Amorphous Calcium Chronic Thrombus Acute Thrombus Van Mieghem NM et al, Circulation. 2013;127:

19 Zerebrale Protektionssysteme CLEAN-TAVI: Verbesserung MRI-Befunde Haussig S et al, JAMA 016;316(6):

20 Zerebrale Protektionssysteme Reduktion Cerebrovaskuläre Events? Seeger J et al, JACC interventions 2017 Nov 27;10(22):

21 Fall 1 Männlich, 84 Jahre Ergebnis TAV-in-TAV mit zweiter Klappe und Überdehnen des Klappenballons unter Einsatz eines cerebralen Protektionssystems gutes echokardiographisches Ergebnis, kein cerebrovaskulärer Insult

22 Fall 2 Weiblich, 83 Jahre Valvuläre Herzkrankheit Schwere symptomatische Aortenstenose (dp max./mean 74/47 mmhg) Hypertropher linker Ventrikel mit normaler LVEF Aktuell: Dyspnoe NYHA II Paroxysmales Vorhofflimmern Orale Antikoagulation mit Xarelto

23 Fall 2 Weiblich, 83 Jahre

24 Fall 2 Weiblich, 83 Jahre

25 Fall 2 Weiblich, 83 Jahre 22.2 mm Area derived Ø 22.4 mm Perimeter derived Ø mm²area 70.4 mm Perimeter

26 Fall 2 Weiblich, 83 Jahre Portico 25 mm 22.2 mm Area derived Ø 22.4 mm Perimeter derived Ø mm²area 70.4 mm Perimeter Diameter mm Fläche mm 2 Perimeter mm

27 Fall 2 Weiblich, 83 Jahre

28 Fall 2 Weiblich, 83 Jahre Optionen 1. Konservativ 2. Operativ (AKE) 3. Interventionell (TAVI)

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32 Fall 2 Weiblich, 83 Jahre Verlauf Schrittmacher belassen bei intermittierendem Linksschenkelblock Problemloses Überwachen auf MIPS Vorbereitung zur Verlegung auf Station

33 Fall 2 Weiblich, 83 Jahre

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35 Fall 2 Weiblich, 83 Jahre Option 1. Konservativ 2. Perikardiozentese 3. Operative Hämatomausräumung

36 Fall 2 Weiblich, 83 Jahre Verlauf Gutes Ergebnis nach TAVI trotz schwieriger Implantation Kein Schenkelblockbild, kein Stroke Perikardtamponade nach Ziehen des provisorischen Schrittmachers, erfolgreiche operative Entlastung

37 Emergent CS. Incidence n Incidence EuRECS-TAVI % GARY % SOURCE % Eggebrecht % GARY % Eggebrecht, EHJ 2017 Walther T, JACC 2015 Eggebrecht, Eurointervention 2014 Eggebrecht, Eurointervention 2013 Hein R, Eurointervention 2013 >90% appeared acutely during TAVI <10% apperared within first 24h

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39 Causes Eggebrecht H, EHJ 2017

40 Temporal trends Eggebrecht H, EHJ 2017

41 Temporal trends

42 Mortality n In-hospital mortality SOURCE % Eggebrecht % GARY %

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44 Late surgery Endocarditis SVD Coronary compression

45 - 11 patients late surgery mean 18±17 month (EuroScore II 13.2%) - 2 SVD - 1 PVL severe - 7 IE - 1 aortic aneurysm 30 day survival: 100%

46 ISMICS congress 2015

47 Patient N 1 male 80 years of age severe aortic regurgitation coronary 2-vessel disease: PTCA/stent of LAD and RCA EF 40% NYHA III/ CCS II-III Heart Team Decision: TAVI TA with Jenavalve

48 3Mensio

49 Procedure 1 TAVI TA Jenavalve 27mm TTE trace paravalvular leakage Extubation in OR ICU

50 TTE 2 months postoperative, EF 35%

51 TTE 3 months postoperative, EF 28%

52 Surgical Procedure SAVR 29mm Perimount LOS in ICU 1 day LOS on ward 10 days Discharge into Rehab Center

53 Patient 2 80 years of age Severe aortic stenosis EF 38% Moderate MR

54 The Good Ol Days... TAVI (CoreValve 31) Uninteded deep implantation Postdilatation Valve leaflet destruction Resulting severe aortic regurgitation Second CoreValve Unintended high implantation Unchanged severe aortic regurgitation Third CoreValve Unintended deep implantation Suboptimal expansion Postdilation Relevant aortic regurgitation

55 Surgical Procedure AVR 25TF PM Implantation LOS ICU 4 days LOS ward 15 days Discharge to Rehab Center

56 Heart Team bei Aortenstenose Take Home Messages Eingriffe an der Aortenklappe haben ein inhärentes Komplikationsrisiko Heart Team Approach bedeutet nicht nur Diskussion von Indikationen sondern auch von problemorientierten Lösungsansätzen bei Komplikationen Die perioperative Letalität bei akuten Komplikationen ist sehr hoch, bei späten Komplikationen erhöht

57 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit