Etiology of Acute MR. Klinik der chronischen Mitralinsuffizienz. Most Common Causes of Mitral Regurgitation in Surgical Series

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1 Klappenvitien PD Dr. med. F.R. Eberli Leiter invasive Kardiologie Universitätsspital Zürich Klappenvitien Aorteninsuffizienz Aortenstenose Mitralstenose Pulmonalinsuffizienz Pulmonalstenose Trikuspidalinsuffizienz Trikuspidalstenose Klappenvitien Aorteninsuffizienz akute chronische Aortenstenose akute chronische ischämische Mitralstenose Mitral Regurgitation Most commonly encountered valve disease in clinical practice 5 discharge diagnoses per year in the US 18 patients undergoing mitral valve surgery per year Anatomical Considerations Anatomical Considerations Mitral Valve: -anterior leaflet -posterior leaflet -mitral valve annulus -chordae tendineae -papillary muscles

2 Etiology of Acute MR Mitral Annulus Disorders Infective endocarditis Trauma Paravalvular leak Mitral Leaflet Disorders Infective endocarditis Trauma Tumors (atrial myxoma) Myxomatous degeneration Rupture of Chordae Tendineae Idiopathic Myxomatous degeneration Infective endocarditis Ischemic Papillary Muscle Disorder Coronary artery disease Acute global left ventricular dysfunction Most Common Causes of Mitral Regurgitation in Surgical Series Mitral Valve Prolapse: 2-7% Myxomateous Degeneration of Mitral Valve Leaflet Flail Leaflet Secondary to Chordae Elongation/Rupture Rheumatic Heart Disease: 3-4% Ischemic Heart Disease: 13-3% Endocarditis: 1-12% Klinik der chronischen Auskultation Intensität des Geräusches und Regurgitationsvolumen Chronische Schwäche und Müdigkeit Rechtsherzinsuffizienz Beinödeme Hepatomegalie Aszites Anstrengungsdyspnoe, Orthopnoe Vorhofflimmern Thromboembolische Komplikationen Hämoptyse 1. Herzton abgeschwächt Systolisches Geräusch holosystolisch am lautesten über der Spitze ausstrahlend in die linke Axilla 2. Herzton Verstärkt bei Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie Etiology of Chronic Mitral Regurgitation LV Volume and Mitral Valve Prolaps Inflammatory Rheumatic heart disease Systemic lupus erythematodes Scleroderma Degenerative Myxomatous degeneration Marfan syndrome Ehlers-Danlos syndrome Calcification of mitral valve annulus Infective Infective endocarditis Structural Ruptured chordae tendineae Ruptured or dysfunctional papillary muscle Dilatation of mitral valve annulus Hypertrophic cardiomyopathy Paravalvular leak Congenital O.M. Hess

3 Acute Versus Chronic MR Echokardiographie bei : Empfehlungen Schwere der Linksventrikuläre Funktion Häufigkeit der Echokardiographie Mild Normale ESD and EF 5-jährlich Mittelschwer Normale ESD and EF 1-2-jährlich Mittelschwer ESD > 4 mm oder EF < Jährlich.65 Schwer Normale ESD und EF Jährlich Schwer ESD > 4 mm oder EF <.65 Halbjährlich Otto CM. N Engl J Med; 345: Apikaler Viekammerschnitt mit Doppler- Echokardiographie des Herzens Mitralklappenprolaps LV RV LV Regurgitationsjet () RA LA LA Echocardiography: Jenni R. Echocardiography: Jenni R. Quantification of Mitral Regurgitation Regurgitant Fraction Pathophysiologie der chronischen (I) Erleichterter Auswurf durch tiefen Druck in LA Regurgitationsvolumen erhöht LV-Volumen Erhöhtes LV-Volumen Erweiterung des Mitralanulus Zunahme der ( MR begets MR ) Nachlast (= systolische Wandspannung) ist normal oder erhöht Vorlast ist erhöht Kontraktilität ist herabgesetzt (wahrscheinlich durch chronische Erhöhung der Vorlast)

4 Pathophysiologie der chronischen (II) Pathophysiologie der chronischen Die Auswurffraktion ist erhalten wegen des Auswurfs in System mit niedriger Impedanz (linker Vorhof) und erhöhte Vordehnung (Preload) Folge: Kontraktilitätsstörung ist mittels Auswurffraktion nicht messbar Bei Abnehmen der Auswurffraktion ist Kontraktilität bereits stark vermindert Die kontraktile Dysfunktion ist ein wichtiger pathophysiologischer Aspekt der chronischen Wirkweise der Therapie mit Vasodilatatoren bei der chronischen Chronische Medikamentöse Therapie Abnahme der LV-Vorlast Kompletterer Schluss der Mitralklappe und damit Abnahme der Regurgitation Abnahme der LV-Nachlast Zunahme des anterograden Flusses über die Aortenklappe und Abnahme des Regurgitationsvolumens in den linken Vorhof Beste Wirkung in Patienten mit LV-Dilatation Verminderter LV-Funktion Chronische und ACE-Hemmer Erhöhte Regurgitationsfraktion bei Mitralklappenprolaps Hypertropher Kardiomyopathie Minimaler Effekt wenn Mitralöffnung fixiert wie bei Rheumatischer Herzerkrankung Anulusverkalkung Grösster Nutzen bei bei Ischämischer Herzerkrankung LV-Dilatation und verminderter Auswurffraktion Gleichzeitiger Hypertonie Chronische : medikamentöse Therapie Diuretika Nitrate ACE-Hemmer / AT-1- Rezeptorenblocker Digoxin Antikoagulation Endokarditisprophylaxe

5 Natural Course of Chronic MR Chronische Chirurgische Therapie Mild Mitral Regurgitation patients may remain stable for years only few develop severe MR Average time interval from diagnosis to onset of symptoms: 16 years Severe MR Survival rates: 33% at eight years Average mortality: 5%/year Cause of death»heart failure»sudden death: responsible for 5-2% of deaths Complications»Atrial fibrillation, cerebral ischemic events, endocarditis Surgical Therapy of Chronic MR Long-Term Survival with Medical Treatment, as Compared with Expected Survival, in 229 Patients with Mitral Regurgitation Due to Flail Leaflet Which adage to apply? 1 8 Expected A stitch in time saves nine. Thomas Fuller, 1732 If it ain t broke, don t fix it. W.C. Fields, 1932 Survival (%) Observed P= Years after Diagnosis NO. AT RISK Ling et al. NEJM 1996;335:1417 Long-Term Survival with Medical Treatment, According to New York Heart Association Class Survival (%) Class I or II 4 2 Class III or IV P< Years after Diagnosis NO. AT RISK Class I or II Class III or IV Surgical Mitral Valve Repair of the Central Scallop of the Posterior Leaflet and Cosgrove Ring Insertion Ling et al. NEJM 1996;335:1417

6 Survival after Mitral Valve Repair vs. Replacement Tribouilloy et al, Circulation 1999;99:4-45 Chirurgische Therapie der chronischen : Entscheidung aufgrund: Symptome Hämodynamische Faktoren LV-Grösse LV-Funktion Pulmonalarteriendruck Rhythmus: Vorhofflimmern Ätiologie: Rheumatische Herzkrankheit Mitralklappenprolaps Ischämische Herzkrankheit, Kardiomyopathie Surgery for pure MR Two Points=Surgery; One Point=F/U Echo/6 Month Management of Chronic Severe MR Otto CM. NEJM 21;345:74 Symptoms LV syst. diameter LV EF Pulm. syst. P. Atrial Arrhyth. One Point Failure >45 mm <5% >55mmHg Chronic or recurrent Half Point Mild or illdefined mm 5-6% mmhg One episode No Point None <35 mm >6% <35 mmhg None W. Stewart ACC 1994 Postoperative EF after MVR is Correlated to Preop EF and ES Diameter Postoperative EF as Predictor of Survival after MVR 1 r = -.63 Postoperative EF 5% P =.1 8 Postoperative EF (%) r =.7 P =.1 Survival (%) Postoperative EF < 5% 69 ± 8% 38 ± 9% P<.1 Preoperative EF Preoperative end-systolic diameter Years EF 5% EF < 5% Enriquez-Sarano JACC 1994;24:1536 Enriquez-Sarano JACC 1994;24:1536

7 B-Type Natriuretic Peptide in Organic MR Determinants and Impact on Outcome Detaint D et al. Circulation 25;111: Clinical and Hemodynamic Characteristics and Correlates to BNP in Chronic MR Detaint D et al. Circulation 25;111: patients with chronic organic MR (116 degenerative lesions, 3 healed endocarditis, 5 chronic rheumatic disease) Doppler-Echocardiography BNP and 3 5 -cgmp Age: 63± 13 years; 6% males Follow-up: 4.4 years Incidence of Death or New Heart Failure in Chronic MR Under Conservative Management According to BNP-Levels Detaint D et al. Circulation 25;111: Correlation between NYHA-Class and BNP- Levels in Chronic MR Detaint D et al. Circulation 25;111: Chronische Empfehlung für chirurgische Therapie Symptome: NYHA II-IV LV Funktion leicht eingeschränkt und LV leicht dilatiert (LVEF 5-6 % und ESD 45-5 mm)(± Sy) LV Funktion deutlich eingeschränkt oder LV stark dilatiert (LVEF 3-5 % und/oder ESD 5-55 mm) Vorhofflimmern (normale EF, keine Sy) Pulmonale Hypertonie (> 5 mmhg in Ruhe) Anticoagulation in Mitral Valve Disease No anticoagulation or antithrombotic therapy in uncomplicated Mitral stenosis Mitral valve prolapse Mitral annulus calcification Anticoagulation in mitral stenosis periinterventionally in case of mitral valvuloplasty In mitral valve prolapse anti-platelet therapy (8-165 mg ASA) in case of documented, unexplained TIA or stroke (LVEF < 3 % und/oder ES Durchmesser > 55 mm, wenn Klappenrekonstruktion möglich) 7 th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest 24;126, 457S-483S ESC Recommendations: Eur Heart Journal 25;26:

8 Prosthetic Valves Thrombogenicitiy of Various Mechanical Prosthetic Valves Low Medtronic Hall, St. Jude Medical (without Silzone), Carbomedics Medium Bileaflet valves with insufficient data, Björk-Shiley valves Starr-Edwards Omniscience Medtronic-Hall High Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr Edwards Braunwald s Heart Disease, 7 th Edition St. Jude bileaflet CarboMedics bileaflet ESC Recommendations: Eur Heart Journal 25;26: Thromboemboli with St. Jude Medical Bileaflet Mechanical Valves 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest 24;126, 457S-483S Valve Aortic Mitral Patients No INR Thromboemboli, %/yr Source Emery 1996 Acar 1996 Baudet 1998 Vogt 199 Acar 1996 Laffort 2 Fiore 1998 Vogt 199 Adjustment of Target INR in Mechanical Valve Prosthesis According to Risk Factors Eur Heart J 25;26: Recommendations of the ESC Adjust Target INR to Intracardiac Conditions and Prosthesis Thrombogenicity Eur Heart J 25;26: Without Risk Factors Aortic valve replacement Sinus rhythm Normal left atrium No spontaneous echo contrast Normal LV function No mitral valve gradient With Risk Factors Mitral valve replacement TVR, PVR Atrial fibrillation Left atrium >5 mm Spontaneous echo contrast LV ejection fraction <35% Mitral valve gradient Prosthesis thrombogenicity Low Medium High Risk factors: contrast Without risk factors 2.5 (2.-3.) 3. ( ) 3.5 (3.-4.) With risk factors 3. ( ) 3.5 (3.-4.) 4. ( ) - Mitral, tricuspid, pulmonic position - Atrial fibrillation, LA >5 mm, mitral valve gradient, EF <35%, spontaneous echo

9 Bioprosthetic Valves Braunwald s Heart Disease, 7th Edition Recommendations of the ESC for Anticoagulation after Biological Valve Replacement and Valve Repair Eur Heart J 25;26: Hancock Carpentier-Edwards Medtronic intact valve Medtronic Freestyle Edward Prima St. Jude Medical Toronto Stented porcine valves Stentless valves In all patients with bioprosthesis or mitral valve repair involving the use of a prosthetic annuloplasty ring 3 months of oral anticoagulation (INR 2.5) Followed by lifelong acetylsalicylic acid Close follow-up for detection of onset of atrial fibrillation, valve degeneration Pericardial valves Carpentier-Edwards Sorin Pericarbon Autologous pericardial valve