10.4 Mitralklappeninsuffizienz

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1 Mitralklappeninsuffizienz 93.4 Mitralklappeninsuffizienz Definition: Schlussunfåhigkeit und Undichtigkeit der MK mit Rçckfluss in den LA, bedingt durch Verånderungen des Klappenringes, der Klappensegel oder des Halteapparates mit Chordae und Papillarmuskeln, akut im Rahmen eines Mokardinfarktes auftretend oder chronisch Genese: rheumatisch, entzçndlich, degenerativ, traumatisch, postinfarziell, im Rahmen eines MKP, einer dilatativen oder hpertrophen Kardiomopathie Smptome: Palpitationen, Mçdigkeit, Zeichen der Linksherzinsuffizienz, im Verlauf Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz Auskultation: hochfrequentes Sstolikum çber der Herzspitze mit Ausstrahlung in die Axilla, evtl. 3. HT EKG: evtl. absolute Arrhthmie bei Vorhofflimmern, P-mitrale, Zeichen der - und -Hpertrophie 2-D-Echo LA vergræßert evtl. vergræßert mit Volumenbelastung und globaler Hperkontraktilitåt Klappensegel unveråndert zart, evtl. auch verdickt, partiell verkalkt evtl. MKP evtl. flottierender Sehnenfaden/Klappensegel ( flail leaflet ) evtl. rupturierter Papillarmuskel evtl. Thromben im LA M-Mode LA gering bis deutlich vergræßert (s. Abb..18, S.88) evtl. vergræßert mit Zeichen der Volumenbelastung durch Hperkontraktilitåt septal und posterior (s. Abb.., S. 83) FS erhæht evtl. Mitralring dilatiert evtl. MKP evtl. echodichte, verdickte MK-Segel Doppler Darstellung des Insuffizienzjets und Schweregradbestimmung mittels Farb-, CW- (und PW-) Doppler in mindestens 2 verschiedenen Ebenen

2 94 Herzklappenerkrankungen Farb-Doppler: zunåchst Orientierung çber Flussverhåltnisse (zentraler oder exzentrischer Jet) Messung der Vena contracta im apikalen 2- und 4-Kammerblick: engster Punkt des Regurgitationsjets; in Klappenebene Farbalias-Einstellung 4 5 cm/s (s. Abb..22 und Tab..8) Semiquantifizierung der MI mittels Farb-Doppler nach verschiedenen Methoden mæglich: Jetbreite, -långe, -flåche gute Ergebnisse bei Anwendung der Jetflåche im LA im Verhåltnis zur Gesamtflåche des LA in 3 Ebenen (s. Abb..23), oder basale Jetbreite im Verhåltnis zum Durchmesser des Mitralklappenrings in 2 Ebenen (s. Tab..8) basale Jetbreite TK TK LA V. contracta LA Abb..22 V. contracta im apikalen 4-Kammer-Blick im Farb-Doppler. Abb..23 Semiquantifizierung der MI: Verhåltnis der Jetflåche zur LA-Flåche sowie Verhåltnis der basalen Jetbreite zum MK-Ring im Farb-Doppler. PW-Doppler: veråndertes Pulmonalvenen-Flusssignal: sstolische Geschwindigkeit I diastolische Geschwindigkeit oder sogar sstolische Stræmungsumkehr (s. Abb..24) Berechnung des Regurgitationsvolumens bzw. der Regurgitationsfraktion durch Flussmessung des Schlagvolumen çber der Mitralklappe und Aortenklappe (s. Tab..8 und Tab. 24., S. 269) CW-Doppler: Semiquantifizierung der MI mittels CW-Doppler nach Signalintensitåt (Vergleich Insuffizienzsignal mit Vorwårtsfluss) (s. Abb..25 und.26, s. Tab..9) bei schwierigen Ableitungsbedingungen oder atpischem Jetverlauf TOE

3 Parameter Quantifizierung der Mitralklappeninsuffizienz gering måßig schwer Durchmesser der V. contracta (cm) I,3,3,6 j,7 ERO (cm 2 ) I,2,2,39 j,4 Mitralklappeninsuffizienz 95 Tab..8 Graduierung der Mitralklappeninsuffizienz durch unterschiedliche Doppler- Methoden Regurgitationsfraktion ( %) Regurgitationsvolumen (ml/schlag) PISA-Radius (mm bei V alias von 4 m/s) I j 5 I j 6 I 4 5 i Jetflåche/LA-Flåche I i 4 Jetbreite/MK-Ringbreite I 1/3 I 2/3 i 2/3 Helmcke F et al. Color Doppler assessment of mitral regurgitation with orthogonal planes. Circulation. 1987;75:175 Bonow RO et al. ACC/AHA 26 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 26;114: Zoghbi WA et al. Recommendations for evaluation of the severit of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiograph. J Am Soc Echo. 23;16:777. 1, PV d 1, PV d PV s PW- Doppler PV s 1, 1, Abb..24 Pulmonalvenenflusssignal (diastolisch: PV d ; sstolisch: PV s ) bei måßiger (links) und schwerer (rechts) MI.

4 96 Herzklappenerkrankungen 2, E A CW- Doppler TK MK 2, LA 4, Insuffizienzsignal Abb..25 MI-Signal im CW-Doppler. leichtgradig mittelgradig schwer Abb..26 Semiquantifizierung der MI: Signalintensitåt im CW-Doppler. Tab..9 Semiquantifizierung der Mitralklappeninsuffizienz im CW-Doppler Semiquantifizierung gering måßig schwer Merkmale schwach intensives, gerade erkennbares Insuffizienzsignal; Intensitåt im Vergleich zum Mitralflusssignal deutlich schwåcher måßig intensives, gut erkennbares Insuffizienzsignal; Intensitåt im Vergleich zum Mitralfluss noch schwåcher deutlich intensives Insuffizienzsignal mit nahezu gleicher oder stårkerer Intensitåt im Vergleich zum Mitralfluss Hatle L, Angelson B. Doppler ultrasound in cardiolog. Phsical principles and clinical applications. Philadelphia: Lea & Febinger; 1985.

5 Mitralklappeninsuffizienz 97 Quantifizierung der MI nach PISA (Bestimmung der proximal isovelocit surface area ) mit Bestimmung des Radius (r) (Alias-Geschwindigkeit 4 m/s) und Berechnung von ERO ( effective regurgitation orifice ) und MI (MI-Regurgitationsvolumen) im apikalen 4- und 2-Kammerblick (Alias-Geschwindigkeit zwischen 24 und 58 m/s) (s. Abb..27, Tab..8 und.11, Tab. 24.9, S. 268) starke Intra- und Interobservervariabilitåt Methode ungenau bei exzentrischem Jet, daher nur bei selektierten Patienten anwendbar + PISA 2, PISA - V Alias r 2, VTI MI Insuffizienzsignal 4, V max Abb..27 Quantifizierung der MI nach PISA. Procedere bei undeutlichem Doppler-Signal der MI und schwieriger Quantifizierung ggf. Gabe von Linksherzkontrast TOE oder 3-D-Echokardiographie zur besseren Beurteilung der Klappenmorphologie und ggf. besseren Quantifizierung der Insuffizienz und Thrombenausschluss, ggf. MRT Linksherzkatheter und Koronarangiographie vor Klappenoperation interventioneller MK-Ring-Einsatz in Erprobung (Platzierung eines Ring- Device mittels Kathetertechnik in den Koronarsinus zur Raffung des Klappenringes) bei smptomatischer schwerer MI sofortige OP, bei asmptomatischen Patienten Kriterien zur Entscheidungshilfe beachten (s. Tab..12)

6 98 Herzklappenerkrankungen Tab.. Einteilung gering måßig Weitere Graduierungsmæglichkeiten der Mitralklappeninsuffizienz Merkmale normale -Græße parabolisches CW-Doppler-Kurve schwaches CW-Signal Mitraleinstromsignal: A-Welle dominiert sstolisch dominierendes PV-Flussprofil deutliche Zeichen der MI, aber noch keine Kriterien fçr eine schwere MI schwer vergræßerter /LA in Verbindung mit normaler -Funktion Nachweis eines flail leaflet oder eines rupturierten Papillarmuskels Mitraleinstromsignal: E-Welle dominiert (E i 1,2 m/s) triangulåres CW-Signal intensives CW-Signal große Flusskonvergenzzone (PISA) sstolischer Rçckfluss in PV, diastolisch dominierendes PV-Flussprofil Zoghbi WA et al. Recommendations for evaluation of the severit of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiograph. J Am Soc Echo. 23;16:777. Tab..11 Methode Quantifizierung der Mitralklappeninsuffizienz nach PISA Formel Berechnung der effektiven Regurgitationsflåche ERO (cm 2 ) Berechnung des MI- Regurgitationsvolumens MI (cm 3 ) Vorgehen ERO = 2p (r 2 ) q V Alias /V max MI ERO = 6,28 r 2 q V Alias /V max MI MI = ERO q VTI Alias-Grenze zu niedrigen Geschwindigkeiten verschieben Alias-Geschwindigkeit zwischen 24 und 58 m/s Messung des proximalen Jetdurchmessers Messung des VTI aus dem MI-Signal Messung der Vmax des MI-Signals Modifiziert nach: Xie G et al. Quantification of mitral regurgitant volume b the color Doppler proximal isovelocit surface area method: A clinical stud. J Am Soc Echo. 1995;8:48 54.

7 Mitralklappeninsuffizienz 99 Tab.12 Kriterien zur OP-Indikation bei asmptomatischer chronisch-schwerer MI Herzinsuffizienz NYHA iii Auftreten von Vorhofflimmern EDD i6 mm ESD i4 mm ESD-Index i26 mm/m 2 progrediente LA-Vergræßerung Ruhe-PAP i5 mmhg Belastungs-PAP i6 mmhg EF I6 % Bonow RO et al. ACC/AHA 26 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 26;114: Beachte Beurteilung hinsichtlich Klappenmorphologie, MKP, Klappenauflagerungen, Vorhof- und Ventrikelgræße verbesserte Semiquantifizierung der MI durch Anwendung und Kombination der unterschiedlichen Doppler-Methoden bei selektierten Patienten: Quantifizierung des Regurgitationsvolumens/ ERO vor geplanter Klappenrekonstruktion TOE zur besseren Beurteilung der Klappenmorphologie und zum Ausschluss von Thromben sowie Linksherzkatheter und Koronarangiographie bei akut aufgetretener schwerer MI (z. B. nach Mokardinfarkt) rasche chirurgische Intervention erforderlich