Herzinsuffizienz und Erregungsleitungsstörungen

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1 Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT): Wann ist sie sinnvoll und erfolgversprechend Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Kardiologie Dr. Martin Stockburger Workshop Klinische Studien Berlin, LSB bei DCM: LV-Angio RAO 30 LAO 60 1

2 Herzinsuffizienz und Erregungsleitungsstörungen Verlängerte AV-Überleitung Verzögerte ventrikuläre Aktivierung Sinus- knoten AV- knoten Sinusknoten AV- knoten Überleitungs- block LSB: funktionelle Konsequenzen Grines CL et al. Circulation 1989;79:

3 Asynchronie alteriert die myokardiale Proteinexpression n = 11 Hunde RA-Pacing vs. RV-Pacing Tachymyocardiopathie Spragg et al. Circulation 2003;108: MOST: Post-hoc-Analyse der Hospitalisation wg. Herzinsuffizienz n = 1339, QRS < 120ms, LVEF 57%/55%, previous CHF 18%/16% (DDDR/VVIR) DDDR Sweeney et al., Circulation 2003 VVIR 3

4 Vermutete Prävalenz und Inzidenz von systolischer Herzinsuffizienz mit Asynchronie ca Personen sind aktuell potentielle Kandidaten für CRT in Deutschland (Prävalenz ca. 3/1000) Bei ca Personen tritt eine systolische Herzinsuffizienz kombiniert mit Asynchronie neu auf (Inzidenz ca. 0,4 0,5/1000Jahr) Fischer et al. Z Kardiol 2003;92: Johannson et al. Eur J Heart Fail 2001;3: Morgan et al, BMJ 1999;318: Ghio et al. Eur Heart J 2004;25:571-8 Baldasseroni et al. Am Heart J 2002;143: Shamim et al. Int J Cardiol 1999;70: Prävalenz der Asynchronie stratifiziert nach QRS- Breite Definition der Asynchronie: mindestens eine Differenz des EMD > 50ms im TD von 8 LV-Segmenten (%) ,5 Ghio et al. Eur Heart J 2004;25: ,1 71,1 < >/= 150 QRS width (ms) Prävalenz Asynchronie: 53% Prävalenz QRS >/= 120ms: 61% Prävalenz QRS >/= 150ms: 49% 4

5 QRS-Dauer und Mortalität VEST-Studie n = 3654 NYHA II-IV Alter, Kreatinin, Herzfrequenz, QRS-Dauer sind prädiktiv für Mortalität Cumulative Survival 100% 90% 80% 70% 60% QRS Duration (ms) < > Days in Trial Adapted from Gottipaty et al. JACC 1999; 33(2):145A (abstract 847-4) CRT: typische Sondenkonfiguration p.a. LAO 30 5

6 Fallbeispiel: 2D-Echo LSB CRT Fallbeispiel: M-Mode Echokardiographie 6

7 CRT: Akute Verbesserung der Hämodynamik Kass et al. Circulation 2000 CRT: Verbesserung der LV-Inotropie bei vermindertem myokardialem Sauerstoffverbrauch MVO 2 /HR (Relative Units) 0,24 0,22 0,20 0,18 0,16 0,14 Dobutamin p<0.05 LV Pacing dp/dt max (mmhg/s) n = 7 Nelson et al. Circulation 2000;102:

8 CRT homogenisiert den myokardialen Glucosemetabolismus Nowak et al. JACC 2003;41: Prädiktoren des Resynchronisationseffekts: QRS-Breite PATH-CHF II-Studie: n = 86 Einschlußkriterien: QRS >120ms vs. >150ms, NYHA >/=II, SR, LVEF <30%, VO 2 max < 18 ml/min/kg Prim. Endpunkt: VO 2 max Sek. Endpunkte: VO 2 AT, 6 min walk, QOL RCT, crossover design QRS > 150ms QRS ms Auricchio et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:

9 Linksventrikuläre Präejektionszeit (LVPEI) LVPEI RVPEI Interventrikuläres Delay (IVD) IVD = LVPEI - RVPEI Marker der interventrikulären Kontraktionsverzögerung und indirekt der linksventrikulären Kontraktionsverzögerung bei normalem RVPEI IVD > 40ms korreliert mit größerem CRT-Effekt (gemessen an LV-Volumina) Retrospektive Analyse der MIRACLE-Daten, PB Anderson et al. AHA

10 Myocardial Performance Index (Tei-Index) MPI = (AET LVET)/LVET = (IVRT+IVCT)/LVET normal: 0,39 ± 0,05 mittelgradig red. LV-Fkt.: 0,59 ± 0,1 hochgradig red. LV-Fkt.: 1,06 ± 0,24 CRT-Kollektiv (PATH I): 1,2 0,85 LVET AET Tei et al. J Cardiol 1995;26: Breithardt OA et al. Am Heart J 2002;143:34-44 Verbesserung der diastolischen Funktion - CRT + CRT Leclercq

11 Akuteffekte der CRT: Mitralinsuffizienz Unter CRT Abnahme der Mitralinsuffizienz im Mittel um einen Schweregrad 1 Nishimura et al. JACC 1995; 25:281 2 Brecker et al. Lancet 1992;340: Walker et al. Europace 2000;I(suppl D):abstract 212/5 Erfassung mechanischer Asynchronität im Gewebedoppler - CRT + CRT 11

12 Prädiktoren des Resynchronisationseffekts: mechanische Asynchronität Ts-SD: Standardabweichun g der regionalen elektromechanische n Verzögerung LVVs: Änderung des endsystolischen LV-Volumens im Verlauf Yu et al. Am J Cardiol 2002;91: Die Koronarvenenanatomie ist sehr variabel... 12

13 Variabilität der koronarvenösen Anatomie (1) p.a. LAO 30 nicht erreichbar Phrenicusmitinnervation nicht stabil finale Position Definitive stabile und funktionell adäquate Sondenposition p.a. LAO 30 13

14 Variabilität der koronarvenösen Anatomie (2) LAO 30 finale Position nicht erreichbar Chronische Effekte der CRT: Randomisierte Studien Patienten (kumulativ) 4000 CARE HF 3000 MIRACLE ICD MIRACLE MUSTIC AF MIRACLE ICD II 2000 MUSTIC SR COMPANION 1000 PATH CHF PATH CHF II CONTAK CD

15 MIRACLE (NYHA III-IV, EF <35%, QRS >130ms, no pacing vs. biventr. pacing, n=266) Abraham et al. NEJM 2002;346: Nutzen der CRT über 2 Jahre nachweisbar - MIRACLE Study Program Mittl. Distanz 300 in 6 min. 200 (m) P<0.001 P<0.001 P<0.001 P=0.01 Mittl. NYHA- Klasse P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 gepaarte Daten mittl. QoL-Score =Besserung P<0.001 P<0.001 P<0.001 P< (N=1124) 12 (N=693) 18 (N=320) 24 (N=68) Baseline Follow-up Monate aktiver CRT Abraham WT, AHA

16 Companion: Design Bristow et al. NEJM 2004;350: Companion: primärer Endpunkt Bristow et al. NEJM 2004;350:

17 Companion: Mortalität Bristow et al. NEJM 2004;350: Mortalität Placebo vs. Amiodaron vs. ICD: SCD-HEFT n = 2521 EF 35 NYHA II-III 17

18 Kosteneffektivität der CRT Banz, Gras et al. EHJ 2003 Leitlinienbasierte Therapieempfehlungen 18

19 Ausblick: noch zu beantwortende Fragen Definition der Responder Standardisierung und Validierung einer Asynchroniedefinition Vollständige Charakterisierung des Mortalitätseffektes Präventiver Effekt: NYHA II? EF >35%? antibradykarde Stimulation? CRT bei Vorhofflimmern Kosten Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT): Wann ist sie sinnvoll und erfolgversprechend Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Kardiologie Dr. Martin Stockburger Workshop Klinische Studien Berlin,

20 Epidemiologie der Herzinsuffizienz Inzidenz (n/a) Prävalenz (n) Mortalität (n/a) USA ,0 Millionen EU ,5 Millionen D ,3 Millionen New Medicine Report #501, 1997 Wilkerson Group Survey, 1998 Wirkmechanismus der CRT Stimulations- therapie Sinus- knoten AV- knoten Überleitungs- block Wiederherstellung von: AV-Sequentialität und inter-/intraventrikulärer Synchronizität 20

21 Die linksventrikulär laterale Stimulation erbringt den besten hämodynamischen Effekt Butter et al. Circulation 2001;104:

22 Definitive Sondenposition (2) Variabilität der koronarvenösen Anatomie (3): die unkomplizierte Variante 22

23 Definitive Sondenposition (3) Koronarvenöse Anatomie (3) Koronarvenogramm p.a. Koronarvenogramm LAO 30 23

24 Sonden zur koronarvenösen Plazierung Konventionell mandringeführt Over-the-wire Das Ausmaß der funktionellen Einschränkung ist ein Prädiktor des Resynchronisationseffekts Auricchio et al. Am J Cardiol 2002;98:

25 APEI und Resynchronisationserfolg Änderung QOL (MLWHF) unter CRT bei verschidenem APEI (MIRACLE) Punkte APEI </= 160 APEI > 160 M. St John Sutton et al. AHA 2002 LVPEI und Resynchronisationserfolg ml LVESV LVEDV 10 0 APEI </= 160 APEI > 160 M. St John Sutton et al. AHA

26 CRT: Verbesserung der systolischen Funktion Linksventrikuläre Füllungszeit (FT) Abbildung der asynchroniebedingten Füllungsverkürzung Nachteil: hohe interindividuelle und frequenzabhängige Variation FT CRT-Kollektiv (PATH-CHF I): 313 ms 363 ms Breithardt OA et al. Am Heart J 2002;143:

27 Companion: Patienten Bristow et al. NEJM 2004;350: Subgruppenanalyse Companion-Studie 27

28 CRT und Gesamtmortalität 26 % RR Salukhe TV, Int J Cardiol 2004;93:101-3 Mortalität u. Hospitalisierung +/- CRT: Metaanalyse Event Progressive HF mortality Non-HF mortality All-cause mortality CR (%) No CR (%) OR (95% CI) 0.49 ( ) 1.15 ( ) 0.77 ( ) HF hospitalization ( ) CR= cardiac resynchronization OR= odds ratio Bradley et al. JAMA 2003;289:

29 MPI: Änderung und Variabilität unter CRT (n = 25) 1,2 p< ,8 0,6 0,4 0,2 0 baseline 1,03±0,24 optimierte CRT 0,45 (66%) 0,68±0,22 Stockburger et al. DGK 2004 LVEF und Myocardial Performance Index LVEF vs. MPI baseline (n = 25, r = -0,63, r 2 = 0,39, p = 0,001) LVEF (%) ,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7 MPI baseline 29

30 Diastolische Füllungszeit: Änderung und Variabilität unter CRT (n = 25) diastolische Füllungszeit (ms) ±104 baseline p< ±139 optimierte CRT 90 (26%) Stockburger et al. DGK