Medikamente im Alter. Benomed 20. Oktober Sündenbock für eine AZ Verschlechterung? Andreas Stuck, Prof. Dr. med.

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1 Benomed 20. Oktober 2011 Andreas Stuck, Prof. Dr. med. Geriatrie Universität Bern Inselspital und Spital Netz Bern Medikamente im Alter Sündenbock für eine AZ Verschlechterung? 1

2 Medikamente im Alter Welche Medikamente lohnt es sich abzusetzen, wenn der Patient im Altersheim/ zu Hause verwirrt ist? Welche Interaktionen von Medikamenten müssen im Auge behalten werden? Was gibt es beim Einsatz von Psychopharmaka bei alten Menschen zu beachten? 2

3 Medikamente im Alter Ihre Erfahrung Welche Medikamente lohnt es sich abzusetzen, wenn der Patient im Altersheim/ zu Hause verwirrt ist? Welche Interaktionen von Medikamenten müssen im Auge behalten werden? Was gibt es beim Einsatz von Psychopharmaka bei alten Menschen zu beachten? Meine Empfehlung 3

4 Ihre Erfahrung Welches Medikament haben Sie in der letzten Zeit abgesetzt wegen einer Verwirrtheit bei einem alten Menschen? 4

5 Ihre Erfahrung Welches Medikament haben Sie in der letzten Zeit eingesetzt zur Sedation/ Beruhigung bei Verwirrtheit bei einem alten Menschen? 5

6 Ihre Erfahrung Welches Medikament haben Sie in der letzten Zeit abgesetzt wegen einer Verwirrtheit bei einem alten Menschen? Neuroleptikum Benzodiazepin Antidepressivum Andere Medikamentenkategorie Kein Medikament notiert 6

7 Ihre Erfahrung Welches Medikament haben Sie in der letzten Zeit eingesetzt zur Sedation/ Beruhigung bei Verwirrtheit bei einem alten Menschen? Neuroleptikum Benzodiazepin Antidepressivum Andere Medikamentenkategorie Kein Medikament notiert 7

8 Medikamente im Alter Ihre Erfahrung Welche Medikamente lohnt es sich abzusetzen, wenn der Patient im Altersheim/ zu Hause verwirrt ist? Welche Interaktionen von Medikamenten müssen im Auge behalten werden? Was gibt es beim Einsatz von Psychopharmaka bei alten Menschen zu beachten? Meine Empfehlung 8

9 Verwirrtheit Algorithmus Schritt 1: DD der Verwirrtheit: Delir Demenz Demenz und Delir DD Delir/ Demenz Elemente: Kognitiver Vorzustand Vor-MMS Vor-ADL (Rechnungen bezahlen, Einkäufe tätigen) 9

10 Verwirrtheit Algorithmus Schritt 2 bei DD Delir: Behebbare Ursachen: Ein Hauptpunkt: NW von Medikamenten? 1. Nimmt Patient ein Risikomedikament ein? Wenn neu: absetzen und evtl ersetzen Wenn bisher: klinischer Entscheid 2. Ergibt Labor/ Status Hinweis auf MedikamentenNW? Hyponatriaemie Hypoglykaemie arterielle Hypotonie 3. Liegt gleichzeitig Sturz/ Sturzgefährdung vor 10

11 Risikomedikamente Delir (Beispiele) Antidepressiva, v.a. trizyklische Antipsychotika (Neuroleptika) Antihistaminika Antiparkinsonmittel Chemotherapeutika Penicillin, Gyrasehemmer, Aciclovir, Chloroquin etc. Verschiedene: Lithium Aminophyllin Opioide Steroide Antidementiva Beta-Blocker Quelle: Richtlinie Delir Inselspital 11

12 Opioide Im Alter: Morphin, Tramadol: Kumulation aktiver Metabolite (Morphin-6-Glucuronid) mit ZNS NW 12

13 VVerwirrtheit Algorithmus Schritt 2 bei DD Delir: NW von Medikamenten? 1. Nimmt Patient ein Risikomedikament ein? Wenn neu: absetzen und evtl ersetzen Wenn bisher: klinischer Entscheid 2. Ergibt Labor/ Status Hinweis auf MedikamentenNW? Hyponatriaemie Hypoglykaemie arterielle Hypotonie 3. Liegt gleichzeitig Sturz/ Sturzgefährdung vor 13

14 Hyponatriaemie Interaktion mit renaler Na Ausscheidung Thiazide, Schleifendiuretika, Triamteren etc. Interaktion mit RAAS Aldosteronantagonisten, ACE Hemmer, Sartana SIADH SSRI, Opioide, PPI (Omeprazol, Exomeprazol) etc 14

15 Verwirrtheit Algorithmus Schritt 2 bei DD Delir: NW von Medikamenten? 1. Nimmt Patient ein Risikomedikament ein? Wenn neu: absetzen und evtl. ersetzen Wenn bisher: klinischer Entscheid 2. Ergibt Labor/ Status Hinweis auf Medikamenten NW? Hyponatriaemie Hypoglykaemie arterielle Hypotonie 3. Liegt gleichzeitig Sturz/ Sturzgefährdung vor 15

16 Kofaktor Sturz/ Sturzgefährdung Orthostase? Akute Messung liegend stehend Kurz Schellong (liegend, 1 Minute, 3 Minute) Medikamenten-Nebenwirkung? 16

17 Orthostase: Medikamentennebenwirkung 1. Antihypertensiva 2. Antiparkinson 3. Neuroleptika weitere 17

18 Verwirrtheit Algorithmus Schritt 3 bei DD Delir: Selbst- oder Fremdgefährdung? Medikamentencompliance Sturzgefährdung Cave: Absetzen von Medikamenten kann zuerst Agitation verursachen Wie am besten Schutzmassnahmen sicherstellen? 18

19 Medikamente im Alter Ihre Erfahrung Welche Medikamente lohnt es sich abzusetzen, wenn der Patient im Altersheim/ zu Hause verwirrt ist? Welche Interaktionen von Medikamenten müssen im Auge behalten werden? Was gibt es beim Einsatz von Psychopharmaka bei alten Menschen zu beachten? Meine Empfehlung 19

20 Interaktionen Klassische Interaktionen ACE Hemmer Spironolacton NSAR Antikoagulantien Digoxin Clarithromycin ACE Hemmer Antidiabetika Midazolam Opioid Syndromale Interaktionen Verwirrtheit, Sturz, Inkontinenz, Mangelernährung, Obstipation 20

21 Interaktion bezüglich Sturz? Sedativa, Hypnotika und Benzodiazepine (mit langer Halbwertszeit) Phenothiazine Trizyklische Antidepressiva Diuretika Digitalisglykoside Kalziumantagonisten Durchblutungsfördernde Mittel Laxantien Nicht- steroidale Antirheumatika Zentral wirksame Analgetika 21

22 Medikamente im Alter Ihre Erfahrung Welche Medikamente lohnt es sich abzusetzen, wenn der Patient im Altersheim/ zu Hause verwirrt ist? Welche Interaktionen von Medikamenten müssen im Auge behalten werden? Was gibt es beim Einsatz von Psychopharmaka bei alten Menschen zu beachten? Meine Empfehlung 22

23 Psychopharmaka im Alter Bei Delir, falls Medikation erforderlich Haloperidol: Basistherapie, zeitlich befristet! Initialdosis PO, SC, IM: Milde Agitation mg Mittelstarke Agitation...1 mg max. 5 mg/d starke Agitation... 2 mg Weitere (PO): Seroquel (Quetiapin): 12.5 bis max. 3 mal 25 bis 50 mg Levomepromazin (Nozinan) nicht im Alter wegen NW! Risperidon: 0.25 bis 2.0 mg/ d (ab 1.0 mg extrapyr. MW) Olanzapin: 5 bis 20 mg Quelle Turbo SURF revidiert 23

24 Medikamente im Alter. Sündenbock? 3 Haupt Red Flags, dass Medikament evtl. Sündenbock Verwirrtheit Sturz Polypharmazie 24

25 Red Flag Polypharmazie Mehr als 5 Medikamente 1. Risiko einer suboptimalen Behandlung Zu viel? Zu wenig? 2. Risiko einer Malcompliance 25

26 Medication Appropriateness Index (MAI) 1. Gibt es eine Indikation? 2. Wirksam (Nutzen/ Risiko)? 3. Stimmt Dosierung? 4. Einnahmevorschriften korrekt? 5. Medikamenten- Interaktionen? 6. Interaktionen mit Krankheiten? 7. Anwendungsvorschriften? 8. Doppelverschreibungen? 9. Dauer adäquat? 10. Kostengünstige Alternative? (Quelle: Hanlon JT et al., Am J Med 1996) 26

27 Und Checkliste Unterbehandlung Schmerzen? Blutdruck? Antiaggregation/ Antikoagulation? Osteoporose? Demenz? Depression? Lipidsenker? 27

28 Sündenbock Schmerzmittel? Schmerz Immobilität Depression Schlafstörung Inappetenz Risiko Paracetamol: Leber NSAID: GI, kardial, renal Opioide: GI, cerebral 28

29 Sündenbock Antihypertensiva? Kurzfristig Hypotonie Orthostase Sturz Risiko Vaskuläre Schäden Inklusive vaskuläre Encephalopathie Vermindert Progredienz Demenz und Gangstörung 29

30 3 Red Flags Medikamente im Alter Verwirrtheit 1. DD Delir? 2. Risikomedikament(e) absetzen/ ersetzen 3. Hinweis auf Laborbefund? Statusbefund? 4. Kofaktor Sturz? Sturz Syndromale Interaktion? Schutzmassnahmen (cave absetzen von Medikamenten). Polypharmazie Baseline und mind. jährlich Check Über/ Untermedikation Compliance sicherstellen 30