Die Themen heute. Geschichte. Nicht- medikamentöse Therapiemaßnahmen

Transkript

1 Wichtige Herzmedikamente: Präparate und deren Wirkprinzipien Referent: ZOLLERNALB KLINIKUM ggmbh Krankenhaus Albstadt Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen Innerbetriebliche Fortbildung (IBF) der Zollernalb-Klinikum ggmbh Dr. rer. nat. Andreas Fuss, Leitung Zentralapotheke, Zollernalb-Klinikum ggmbh Termine: (BL), (HCH), (ALB) 2009 Die Themen heute Herzglykoside Nitrate Calcium - Kanalblocker Betablocker ACE - Hemmer bzw. Angiotensin- Rezeptorenblocker Aldosteronantagonisten 1 2 Nicht- medikamentöse Therapiemaßnahmen Reduktion von Übergewicht Kontrolle der Flüssigkeitszufuhr Normalisierung der Cholesterol-Werte Vermeidung von Alkohol und Nikotin regelmäßige körperliche Betätigung Rotwein (?) Vor 200 Jahren : Fingerhut (Digitalis purpurea) Die 60 er: Herztropfen 70 er Jahre: Betablocker 80 er Jahre: ACE-Hemmer Geschichte 3 4 1

2 Herzwirksame Glykoside wie wirken sie? Glykoside = Ökonomisierung der Herzarbeit gelistet sind folgende Präparate: Kontraktionskraft Schlagfrequenz ============= Pumpleistung ===== + Ohne erhöhten Sauerstoffverbrauch Digitoxin Digimerck ß-Acetyldigoxin Novodigal Digoxin Lanicor Metildigoxin Lanitop 5 6 Warum bekommt sie nun nicht jeder? Pro Glykoside spricht: rein pflanzliches Arzneimittel geradezu sensationeller Wirkmechanismus Wo ist der Pferdefuss? Problem: Therapeutische Breite Bereits die 1,5 fache Dosis kann toxisch sein Neigung zu Kumulation Erhöhte Toxizität vor allem bei - Hypokaliämie - Niereninsuffizienz (v.a. Digoxin) - Myokarditis - Untergewicht 7 8 2

3 Nebenwirkungen Arrhythmien Benommenheit, Kopfschmerz Sehstörungen Übelkeit + Erbrechen Partieller bis totaler AV-Block Kammertachykardie Kammerflimmern Eine letzte geschichtliche Bemerkung: 50 % waren unterdigitalisiert 40 % waren überdigitalisiert 10 % haben Glück gehabt Oder anders ausgedrückt: Auf die Sterblichkeit keinen bzw. einen negativen Einfluss durch Glykoside (keine Verlängerung der Restlebenszeit, allenfalls verbesserte Lebensqualität in der Einnahmeperiode) 9 10 Wo werden Herzglykoside eingesetzt? Im Zusammenhang mit einer Herzinsuffizienz In Kombination mit anderen Medikamenten (hier v.a. ACE-Hemmer) Wenn trotz der Standard-Medikation der Patient Beschwerden hat 11 Wie kann das Herz sonst noch direkt unterstützt werden? - Catecholamine [Dopamin, Dobutamin] Positiv inotrop (Stärkung der Kontraktionskraft) und chronotrop (Schlagfrequenz-Steigerung) daher zunehmender Sauerstoffverbrauch; Einsatz nur in der Intensivmedizin - Phosphodiesterasehemmer [Corotrop ] Führt zum Anstieg von c-amp NW: Herzrhythmusstörungen, Thrombozytopenie, Fieber, gastrointestinale Störungen, Kopfschmerz, Myalgien, Transaminasenerhöhung (Diskussion: befristet Gabe zur Verbesserung der Lebensqualität trotz erhöhter Letalität) 12 3

4 Damit sind die Möglichkeiten der direkten Unterstützung des Herzens ausgeschöpft! Was nun? Entlastung des Herzens! Nitrate Nitroglycerin? - Nitrolingual - ISDN (Isosorbid-Dinitrat, Isoket ) - ISMN (Isosorbid-Mononitrat, Corangin ) Venenerweiterung, Verminderung des venösen Rückstromes, Herabsetzung des Füllungsvolumen Vorlastsenkung Arterien-Dilatation Nachlastsenkung Folge: Verringerung der Herzarbeit; Reduktion des O 2 - Verbrauchs Nebenwirkungen Schwindel, Übelkeit, Schwächegefühl (infolge Drucksenkung) Reflektorische Tachykardie Nitratkopfschmerz (überzufällig häufig) Problem: Nitrattoleranz = abklingende Wirkung Abhilfe: nächtliches nitratfreies Intervall (Pflaster Ǿ) Therapie kann Letalität reduzieren, aber keine gleichwertige Alternative zu z.b. ACE-Hemmer Daher nur für ausgewählte Patienten Calciumkanal Blocker ehemals auch Calciumantagonisten (Wirkstoffendung...dipin ) Durch Hemmung der Calciumkanäle negativ inotrope Wirkung Drucksenkung Vor allem beim Einsatz kurz wirksamer Vertreter erhöhte Letalität (z.b. bei Nifedipin = Adalat ) Ausnahme: Einsatz von Amlodipin = Norvasc als Zusatz bei therapierefraktärer Hypertonie oder Angina Pectoris

5 Betablocker (Wirkstoffendung...olol ) schirmen das Herz gegen überhöhte sympathischadrenerge Impulse ab vermindern primär die Herzleistung und waren daher lange Zeit bei Herzinsuffizienz kontraindiziert. Studien (zunächst mit Carvedilol = Querto ) belegen eine verbesserte Prognose durch Zusatz eines Betablockers (Senkung der Letalität um 35%) andere bekannte Vetreter z.b.: Metoprolol = Beloc, Bisoprolol = Concor, Propanolol = Dociton Betablocker: Kontraindikationen Obstruktive Ventilationsstörungen (auch bei ß- Selektivität) Bradykarde Herzrhythmusstörungen Atrio-ventrikulärer Block II. und III. Grades Kardiogener Schock Ausgeprägte Hypotonie und Bradykardie Betablocker: Nebenwirkungen Zunahme des Atemwegswiderstands Abnahme der Kontraktionskraft (einschleichende Dosierung) Bradykardie, hypotone Kreislaufstörungen Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Benommenheit (fördert nicht die Compliance) Achtung: Rebound-Effekt! ACE - Hemmer (Wirkstoffendung...pril ) Nachgewiesene Verbesserung von Prognose und Symptomatik durch Senkung des peripheren Widerstandes Reduktion der Sympatikus-Aktivität Verminderung der linksventrikulären Hypertonie Hemmung der myokardialen Fibrose oder einfacher: Senkung von Vor- und Nachlast bei gleichzeitiger Hemmung langfristig negativer Kompensationsmechanismen

6 Wie wirken ACE Hemmer? Abnahme der AT-II-Konzentration durch Blockade des Angiotensin- Converting-Enzyms ACE Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Abnahme der AT-II-Konzentration Captopril = Lopirin (B-)Enalapril = Xanef Ramipril = Delix Lisinopril =Acerbon ACE Je nach Studie Senkung der Mortalität um bis zu 40% (!) 21 ACE-Hemmer: Nebenwirkungen Geschmackstörungen Kopfschmerz Übelkeit Schwindel Reizhusten (5-10 % der Patienten) Ausweg: Angiotensin II -Antagonisten 22 Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten = AT-1-Blocker (Wirkstoffendung...sartan ) Candesartan = Atacand Irbesartan = Aprovel Valsartan = Diovan Olmesartan = Votum Telmisartan = Micardis, Eprosartan = Emestar, Losartan = Lorzaar (Schein-) Innovationen? Sehr selten Schwindel, Somnolenz, Obstipation, Transaminasen- oder Kreatinin-Anstieg Auch aus Kostengründen Einsatz dann, wenn ACE-Hemmer nicht möglich (v.a. Reizhusten) 23 Renin Inhibitor (en): Rasilez Renin Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Spezifischer Angriff?? Nebenwirkungen: Durchfall Hautausschlag Wie bei den anderen (ACE-Hemmer, AT-1-Blocker): Vorsicht bei eingeschränkter Nierenfunktion! 24 6

7 Wenn wir schon bei der Niere sind: auch wenn sie eigentlich nicht Thema sind: Diuretika groß angelegte Studie in USA zeigt Gleichwertigkeit einer Diuretika-Mono- Therapie (günstig ) mit ACE-Hemmer- Monotherapie (teurer) Einschränkung: Das in den USA verwendete Chlortalidon ist bei uns wenig verbreitet. (Hygroton ) Aldosteron - Antagonisten Zwei große Studien (RALES, EPHESUS) belegen den erfolgreichen Einsatz von Aldosteron-Antagonisten als Zusatz-( Add-on )-Therapie. Spironolacton = Aldactone [1 Tabl. = 0,11 ] Eplerenon = Inspra [1 Tabl. = 1,78 ] Wo liegt der Unterschied? Zulassung Wo werden Aldosteron- Antagonisten eingesetzt? Patienten, die unter optimaler Therapie (ACE-Hemmer + Betablocker + Diuretikum + Digitalis) mäßig bis hochgradig symptomatisch bleiben dort signifikante Senkung von Mortalität und Morbidität Aldosteron-Antagonisten: Nebenwirkungen Hyperkaliämie Gynäkomastie (weniger bei Inspra ) Nierenfunktionsstörungen Daher ist sorgfältiges Labor-Monitoring notwendig!

8 Was nimmt der Herzpatient alles ein? Digitalis ACE-Hemmer Betablocker Diuretikum Aldosteron-Antagonist Thrombozytenaggregationshemmer (ASS / Plavix) Nicht besprochen: Lipidsenker (evtl Kombination) Ggf. Antidiabetikum (evtl. Kombination) Vielen Dank für die Geduld