Prof. Michael Tamm Chefarzt Klinik für Pneumologie

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1 Prof. Michael Tamm Chefarzt Klinik für Pneumologie Systemische Sklerose 5-6% (27% Int Med 27) MCT bis 5% (Anti-centromer-AK) Sjögren bis 2% SLE 15% (>5% Anticardiolipin-AK) Myositis, rheumatoide Arthritis gelegentlich Rechtsherzkatheter bei 1 COPD Patienten Schwere PAH bei nur 27 Patienten gefunden (PAP > 4 mmhg) Nur nur bei 11 Patienten COPD als einziger Grund für PAH 215 COPD Patienten abgeklärt für Lungenvolumenreduktion oder Transplantation mpap = 27mmHg 5.2% mpap > 25 mm Hg 9.8% mpap mm Hg 3.7% mpap > 45 mm Hg Percentage surviving 1 Medianes Überleben 3 Jahre N = 194 patients Years of follow up D Alonzo et al. Ann Internal Med 1991;115:343 1

2 Anstrengungsdyspnoe Reizhusten Müdigkeit Synkope Thoraxschmerz Cyanose/Clubbing Raynaud Arthralgien Häufig normal! ev. Kardiomegalie ev. prominente Pulmonalis ev. Minderperfusion (Lungenembolie) ev. Interstitielle Pneumopathie Auswurffraktion links (normal) Pulmonalsisdruck mittels Tricuspidalinsuffizienz abschätzen Rechtsherzhypertrophie/Dilatation Paradoxe Septumbeweglichkeit zur Beurteilung des Schweregrades 2

3 Tricuspidaljet 38-86% der PAH Korrelation Jet/Pulmonalisdruck r=.8 1 Studien, >5 Patienten (r= ) Fehleinschätzung Druck 3-38mmHg In 2-3% >2mmHg unterschätzt Rechtsventrikuläre EF in Bearbeitung Plethysmographie: normale Volumina Diffusionskapazität Blutgasanalyse: Hypoxämie, Hypokapnie 6-Minutengehstrecke: Prognoseparameter Therapieindikation Therapieansprechen O2-Abfall Prognoseparameter 3

4 Bestätigung ob PAH vorliegt Schweregrad der PAH einteilen zusätzliche Linksherzinsuffizienz ausschliessen prognostische Faktoren Ansprechen auf Vasodilatatoren 313 Patienten (17 Zentren) mit PAH 513 mit Herzkreislaufstillstand 132 Patienten reanimiert (96% hosp.) Misserfolg 79% 94% 3- Monatsmortalität Hoeper et al. AJRCCM Appetit-Zügler-Epidemie Empirisch Vasodilatatoren Antikoagulation, Ca-Antagonisten, (Herz)-Lungentransplantation 199 Prostacyclin intravenös, atriale Septostomie, Thrombendarterektomie 2 kontrollierte Studien Endothelinantagonisten inhalatives Prostacyclin PDE-Inhibitoren orale Prostacyclinanaloga Antikoagulation Sauerstoff Diuretika Pulmonale Vasodilatatoren Thrombendarterektomie Lungentransplantation 4

5 Placebo (n = 69) 6 min Gehstrecke 6 Bosentan (n = 144) 4 2 p =.2 Mean ± SEM x 62.5 mg 2 x 125mg Woche 4 Woche 8 Woche 16 Farber HW et al, NEJM Event-free (%) 89 % 86% observed 8 p =.15 p = % 6 48% predicted 4 5 Bosentan (n = 144) Placebo (n = 69) 25 Bosentan (n = 35) Placebo (n = 13) Rubin N Eng J Med Time (weeks) Rubin N Eng J Med 22 PAH bei Kollagenosen PAH bei Eisenmengersyndrom PAH bei HIV PAH bei Thromboembolie PAH bei Kindern PAH Frühintervention bei NHYA II months Patients at risk 28 Mc Laughlin Am J Respir Crit Care Med 23 2 D Alonzo Ann Intern Med 1991 Endothelinantagonist 394 Patienten 5-1mg Ambrisentan 1 x täglich 6-min Gehstrecke + 51 Meter Leberenzymerhöhung selten 5

6 278 Patienten Sildenfil 3 x 2mg / 3 x 5mg Followup 12 Wochen 6 Min Gehtest + 46 Meter 12 Monatsverlauf bei 149 Patienten Nebenwirkung: gelegentlich Nasenbluten Ghofrani NEJM Patienten NYHA II bis IV 6 bis 9 Inhalationen mit Iloprost 6-Minuten-Gehtest + 36 Meter 4% versus 13% klinische Verschlechterung innert 3 Monaten Im Langzeitverlauf Umstellung auf Kombinationstherapie bei den meisten Patienten Olschewsky N Engl J Med 22 sukutanes Prostacyclin Dauerinfusion mit Pumpe 99 PAH + 23 CTEPH 2 Jahre Followup 3 Jahres event free survival 69% Nebenwirkung: lokale Schmerzen Intravenöse Form zugelassen Olschewski et al. NEJM. 22 Lang et al. Chest 26; 129: 1636 PAH NYHA Klasse IV 6 Minutengehstrecke < 2 Meter Verschlechterung unter kombinierter Therapie Synkopen Zeichen eines Rechtsherzversagens Cardiac output < 2.2, tiefe gemischtvenöse Sättigung Vorbereitung für Transplantation Bosentan + Iloprost Sildenafil + Bosentan Sildenafil + Iloprost Sildenafil + Prostacykline Bosentan + Prostacykline Dreiertherapien 6

7 neuere Operationsmöglichkeit auch bei peripheren LE s erhebliches perioperatives Komplikationsrisiko deutliche Verbesserung der Pulmonalis- Druckwerte und der Dyspnoe falls unter intensiver Therapie keine Besserung Alter unter 6 Jahren Keine Komorbiditäten Dyspnoe NYHA III bis IV Gehstrecke unter 2 Meter Rechtsherkatheter: cardiac index < 2 gemischtvenöse Sättigung < 66% rechtsatrialer Druck erhöht V.a. PAH bei unklarer Anstrengungsdyspnoe Röntgenbild / Spirometrie Echokardiographie Labor Plethysmographie, Diffusionskapazität, ABGA Computertomographie; SPECT Rechtsherzkatheter Antikoagulation Diuretika O2 Therapie Pulmonale Rehabilitation Pulmonale Vasodilatatoren Thrombendarterektomie in einzelnen Fällen Transplantation in seltenen Fällen selten hochdosiert Calciumantaginisten Bosentan, Ambrisentan,Sildenafil als first line Behandlung Kombinationstherapien oral respektive inhalativ mit Ilomedin als nächster Schritt 3er Therapie bei einzelnen Patienten Subkutanes/intravenöses Treprostonil respektive intravenöse Prostazykline in fortgeschrittenen Fällen 7