Pneumologie Update 2010

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1 Pneumologie Update 2010 Prof. Thomas Geiser COPD: Mortalität zunehmend! Ischemic heart disease CVD disease Lower respiratory infection Diarrhoeal disease Perinatal disorders COPD 6th Tuberculosis Measles Road traffic accident Lung cancer rd Stomach cancer HIV Suicide Murray & Lopez 1997 Pneumologie Update 2 COPD: Diagnostik COPD: Schweregrad Husten Auswurf Atemnot Risikofaktoren Rauchen andere inhalative Noxen (Berufl. Exposition) FEV1/FVC FEV1 (% Soll) 0 gefährdet Chronische, Risikofaktoren I - leicht Mit oder ohne > > 80% < > 80% II - mittel < 50% < FEV1< 80% SPIROMETRIE III - schwer < 30% < FEV1< 50% IV sehr schwer < FEV1 < 30% Pneumologie Update 3 Pneumologie Update 4 COPD: Therapie ( Tiotropium bei COPD: UPLIFT Studie Tashkin et al, NEJM 2008 Stufe 0 gefährdet Chronische (Husten, Auswurf), Spirometrie Stufe 1 leichte COPD FEV 1 > 80% des, Stufe 2 mittlere COPD 50% > FEV 1 < 80% des Plus Lang wirksame Bronchodilatatoren (LABA, Anticholinergika), Rehabilitation Plus Schnell wirksame Bronchodilatatoren bei Bedarf Meidung von Risikofaktoren (Rauchstop, Grippeimpfung) Einschluss von COPD Patienten (n = 6000) GOLD Klasse II, III und IV Begleitmedikationen erlaubt, 30% Raucher Primärer Endpunkt: Abfall FEV1 Sekundäre Endpunkte: FVC, Lebensqualität (SGRQ), Eaxzerbationen, Mortalität 4 Jahre Follow-up! Pneumologie Update 5 Pneumologie Update 6 1

2 UPLIFT: Resultate UPLIFT: Resultate Tiotropium ist sicher. Tiotropium führt zu einer verbesserten Lungenfunktion Tiotropium vermindert Exazerbationen Tiotropium verbessert die Lebensqualität Verbesserung FEV1 keine Verbesserung des FEV1 Abfalls Tiotropium beeinflusst den Verlauf der COPD jedoch nicht - keine Verminderung des FEV1-Abfalles über 4 Jahre Pneumologie Update 7 Pneumologie Update 8 UPLIFT: Subgruppenanalysen UPLIFT: Tiotropium senkt die Mortalität Raucherstatus? (Tashkin, ERJ 2010) - keine Veränderung des FEV1-Abfalls über 4 Jahre - Verbesserung des FEV1 und QoL gegenüber Placebo vergleichbar zu Ex-Rauchern Schweregrad der COPD? (Decramer, Lancet 2009) - GOLD Klasse 2 (FEV1 zw. 50 und 80%) Patienten in GOLD Kl. 2 - FEV1-Abfall geringer mit Tiotropium (43 vs 49 ml) - QoL (SGRQ) besser mit Tiotropium - Zeit bis zur ersten Exazerbation (+/-Hospitalisation) länger mit Tiotropium - Früher Einsatz von Tiotropium bei COPD? Celli, AJRCCM 2009 Pneumologie Update 9 Pneumologie Update 10 COPD: Kombination Tiotropium mit LABA? 71 COPD Patienten FEV1 < 60% Soll Raucher oder Ex-Raucher random, doppelblind, crossover Tiotropium vs Formoterol vs Kombination Kombination besser als Monosubstanzen (FEV1, FVC) gute Verträglichkeit Formoterol Kombination Tiotropium Stufe 0 gefährdet Chronische (Husten, Auswurf), Spirometrie Stufe 1 leichte COPD FEV 1 > 80% des, Stufe 2 mittlere COPD 50% > FEV 1 < 80% des Stufe 3 schwere COPD 30% > FEV 1 < 50% des Plus inhalative Steroide? Plus Lang wirksame Bronchodilatatoren, Anticholinergika, Rehabilitation Plus Schnell wirksame Bronchodilatatoren bei Bedarf Meidung von Risikofaktoren Pneumologie Update 11 Pneumologie Update 12 2

3 TORCH Studie: Inhalative Steroide bei COPD? TORCH: Resultate Einschluss: COPD-Patienten mit FEV1<60% Soll, ohne Reversibilität, > 10 p/y HR 0.825, p= % risk reduction SFC 50/500 µg bd (N=1533) 2 week run-in FP 500 µg bd SAL 50 µg bd (N=1534) (N=1521) Placebo (N= 1524) 3-year study duration Pneumologie Update 13 Pneumologie Update 14 TORCH: Resultate Inhalative Steroide bei COPD und Pneumonierisiko? Mean number of exacerbations/year % reduction * 0.93* 0.85* Placebo SALM FP SFC Treatment *p < vs placebo; p = vs SALM; p = vs FP Calverley et al. NEJM 2007 Unter Kombinationstherapie weniger Exazerbationen weniger orale Steroide weniger Hospitalisationen bessere Lebensqualität besseres FEV1 verminderter FEV1 Abfall NW: leichte Zunahme von Pneumonien Singh, Arch Int Med, 2009: - Metaanalyse, 18 random. Studien, COPD Pat. - Art und Dosis der inhalativen Steroide (ICS) unterschiedlich - 7% Pneumonien bei ICS vs 5% bei Kontrollgruppen, rel Risiko 1.6 (95% CI ) - Gesamtmortalität vergleichbar Pneumologie Update 15 Pneumologie Update 16 Wann soll nun mit LABA/ICS behandelt werden? bei häufigen Exazerbationen und mittelschwererschwerer COPD (FEV1 < 60% Soll) bei Hinweisen auf eine asthmatische (reversible) Komponente der Luftwegsobstruktion - Anamnese - Bronchodilatationstest - Steroidversuch (oral oder inhalativ) Stufe 0 gefährdet Chronische (Husten, Auswurf), Spirometrie Stufe 1 leichte COPD FEV 1 > 80% des, Stufe 2 mittlere COPD 50% > FEV 1 < 80% des Stufe 3 schwere COPD 30% > FEV 1 < 50% des Plus inhalative Steroide Plus Lang wirksame Bronchodilatatoren, Anticholinergika, Rehabilitation Plus Schnell wirksame Bronchodilatatoren bei Bedarf Stufe 4 sehr schwere COPD FEV 1 < 30% des oder Ateminsuffizienz oder Rechtsherzinsuffi zienz Plus O 2 -Therapie, Ev. LVRS, Transplantation Meidung von Risikofaktoren Pneumologie Update 17 Pneumologie Update 18 3

4 Dauersauerstofftherapie Gemäss Schweizerischen Richtlinien : po2 < 55 mm Hg po2 < 60 mm Hg und Polyglobulie oder Zeichen eines Cor pulmonale situativ bedingte Hypoxämie Rauchstop gefordert. Systeme: - Sauerstoffkonzentrator - Flüssigsauerstoff LOX bei mobileren Patienten COPD: Neue Therapeutika am Horizont Indacaterol - neuer, langwirksamer Beta2-Agonist - Inhalation 1x täglich - Einführung CH 2010 Roflumilast - Phosphodiesterase-4 Inhibitor - Verbesserung des FEV1 um ca 50 ml - wirksam auch in Kombination mit LABA oder Anticholinergika - NW Nausea, Diarrhoe, Kopfschmerzen, Gewichtsverlust Pneumologie Update 19 Pneumologie Update 20 COPD: Lungenvolumenreduktion NETT Trail (LVRS vs Rehab): NEJM 2003;348: heterogenes, OL-betontes Emphysem - sehr schwere COPD mit starker Ueberblähung (aber FEV1 und DLCO nicht < 20% Soll) - schlechte Leistungsfähigkeit trotz Rehabilitation Endoskopische Volumenreduktion DD COPD - Asthma Kriterien COPD Asthma Alter bei Beginn meist > 35 meist < 35 Raucher/Exraucher meistens selten Auswurf häufig selten Atemnot Chronisch, progredient, va bei Anstrengung Pfeifen, Atemnot nachts selten häufig Variabel, intermittierend, anfallsweise Symptomvariabilität gering Stark pos. Inhalationstest - endobronchiale Ventile zur Atelektasenbildung - Effekt? Ventilprobleme? (VENT Studie) Luftwegsobstruktion, Ueberblähung Progredient, oft fixiert Variabel, reversibel Pneumologie Update 21 Pneumologie Update 22 Asthma Diagnostik: NO in der Ausatmungsluft Asthma: Interpretation FeNO Werte FeNO (ppb) Range Eosinophile Luftwegsentzünd. Interpretation < 20 tief Unwahrscheinl. Asthma unwahrscheinl., andere Ursachen suchen mittel mild DD Grippe, Atopiker NIOX Mino > 35 hoch signifikant AtopischesAsthma Churg-Strauss Eosinophile Bronchitis Pneumologie Update 23 Pneumologie Update 24 4

5 Characteristic Daytime symptoms Limitations of activities Nocturnal symptoms / awakening Need for rescue / reliever treatment Lung function (PEF or FEV 1 ) Levels of Asthma Control (GINA Guidelines 2006) Controlled (All of the following) None (2 or less / week) None None None (2 or less / week) Normal Partly controlled (Any present in any week) More than twice / week Uncontrolled 3 or more features of partly controlled asthma present in any week Pneumologie Update 25 Any Any More than twice / week < 80% predicted or personal best (if known) on any day Exacerbation None One or more / year 1 in any week LEVEL OF CONTROL controlled partly controlled uncontrolled exacerbation REDUCE STEP 1 TREATMENT OF ACTION maintain and find lowest controlling step consider stepping up to gain control step up until controlled treat as exacerbation TREATMENT STEPS STEP STEP STEP 2 3 REDUCE INCREASE INCREASE Pneumologie Update 26 4 STEP 5 Asthma: langwirksames inhalatives Steroid Ciclesonide Aktivierung erst in der Lunge Wirkung vergleichbar mit anderen topischen Steroiden wenig systemische Aktivität weniger lokale Nebenwirkungen (Mundsoor, Heiserkeit) einmal täglich inhalieren mit DA kein Kombinationspräparat erhältlich Pneumologie Update 27 Pneumologie Update 28 Asthma: Anti IgE (Omalizumab) Rekombinanter IgG1 anti IgE - Antikörper In der CH zugelassen bei mittelschwer bis schwerem, ungenügend kontrolliertem Asthma nur bei erhöhtem IgE (Dosierung richtet sich nach Gesamt-IgE) und positiven Hauttesten oder RAST auf ganzjährige Aeroallergene rel. teuer, Indikationsstellung in Zusammenarbeit mit Zentrum Differentialtherapie Asthma - COPD Bei der COPD: - Rauchstop in allen Stadien - Stadium I: 1 Medikament: kurzwirksamer Betaagonist - Stadium II: 2 Medikamente: Tiotropium + langwirks. Betaagonist (LABA) - Stadium III: 3 Medikamente: Tiotropium, LABA, inhalierte Steroide - Stadium IV: 3 Medis + ev O2 Beim Asthma: kurzwirksamer Betaagonist als Reliever Bei unkontrolliertem Asthma: inhalierte Steroide! Falls weiterhin unkontrolliert: - inhalierte Steroide und LABA - ev zusätzlich Versuch mit Leukotrienantagonisten Beim Asthma und COPD: Orale Steroide nur bei Exazerbationen! Pneumologie Update 29 Pneumologie Update 30 5

6 48-jährige Bankangestellte Abklärungen in der Praxis Zunehmende Anstrengungsdyspnoe seit ca 8 Monaten verminderte Leistungsfähigkeit va beim Joggen kein Husten, keine AP vermehrt müde kardiale Rf: leichte Adipositas, Ex-Raucherin EKG Herzenzyme BSR, Infektparameter Spirometrie Inhalationstest Thorax Röntgenbild und trotzdem Dyspnoe... Pneumologie Update 31 Pneumologie Update 32 Wie weiter der nächste Schritt? A) NO-Bestimmung in der Ausatemluft B) CT Thorax C) Echokardiographie D) Psychiatrisches Konsilium Echokardiographie als Screening Methode für die pulmonale Hypertonie Quantifizieren der pulm. Hypertonie - pulm-arterieller Druck Konsequenzen der pulm. Hypertonie (Cor pulmonale) zugrunde liegende Erkrankung (linksventrikuläre Funktion, Klappendefekte) Verlaufsbeobachtung, Abschätzen des therapeut. Erfolges Pneumologie Update 33 Pneumologie Update 34 Thoraxbild bei pulmonaler Hypertonie Prognose der pulmonal-arteriellen Hypertonie Durchmesser der rechten Pulmonalarterie: > 15 mm Sensitivität 76% Spezifität 67% > 18 mm 68% 87% > 20 mm 43% 90% Pneumologie Update 35 D Alonzo et al, Ann Int Med 1991; Kato et al, Cancer, 2001 Pneumologie Update 36 6

7 Pulmonale Hypertonie Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) Pulmonal venöse Hypertonie Pulm. Hypertonie assoziert mit Lungenerkrank./Hypoxämie Pulm. Hypertonie aufgrund chronisch thrombotisch - embolischer Erkrankungen Verschiedene a) Idiopathische PAH b) Familiäre PAH c) Assozierte PAH - Kollagenosen - HIV - Medikamente - portale Hypertension - congenitale Shunts a) COPD b) Interstit. Lungenerkrank. c) Schlafapnoe, Hypovent. d) Höhenbedingte PH a) Sarkoidose b) Histiozytose c) Lymphangiomatose Pneumologie Update 37 Therapie der pulmonalen Hypertonie - Basismaßnahmen Antikoagulation Ev. Diuretika bei Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz Ev. Sauerstofflangzeitherapie bei po2< 60 mm Hg - Behandlung der Ursache der PH - Neuere vasoreaktive Medikamente Pneumologie Update 38 Neuere vasoreaktive Medikamente BOSENTAN AMBRISENTAN SILDENAFIL ILOPROST EPOPROSTENOL TREPROSTINIL Pneumologie Update 39 Bosentan bei pulmonaler Hypertonie - zugelassen für alle Formen der pulmonal-arteriellen Hypertonie und chronisch-thromboembolische PH (via SVK) - Vorsicht bei COPD und pulmonaler Hypertonie! - verbessert die Leistungsfähigkeit, Dyspnoe, Hämodynamik, NYHA-Klasse, und Ueberleben! - im allg. gut verträglich (cave Hepatotoxizität!) - in der Regel Auftitration von 2 x 62.5 mg während 1 Monat auf 2x125 mg - cave Antikoagulation (Bosentan vermindert INR) Pneumologie Update 40 Ambrisentan bei pulmonaler Hypertonie - spezifischer Endothelinrezeptor A - Antagonist - zugelassen bei idiopathischer PAH und PAH assoziert mit Bindegewebeerkrankungen bei WHO II und III - verbessert die Leistungsfähigkeit, Dyspnoe, Verlauf, Lebensqualität (ARIES Studien) - im allg gut verträglich (cave Leberwerte, periphere Odeme) - Dosierung 5 mg, ev 10 mg 1x täglich Sildenafil bei pulmonaler Hypertonie - Zugelassen bei idiopathischer PAH und PAH assoziert mit Bindegewebeerkrankungen bei WHO III - verbessert Leistungsfähigkeit, Dyspnoe, Haemodynamik, Verlauf, Lebensqualität (SUPER Trial) - NW: Kopfschmerzen, Flush - Kontraindiziert mit Nitraten - optimale Dosierung? 3x20 mg Standarddosierung, ev bis 3x50 mg Pneumologie Update 41 Pneumologie Update 42 7

8 Prostazyklinanaloga bei pulmonaler Hypertonie - i.v., s.c., inhalativ -Zugelassen bei idiopathischer PAH und PAH assoziert mit Bindegewebeerkrankungen bei WHO III - verbessert Leistungsfähigkeit, Dyspnoe, Haemodynamik, Verlauf, Lebensqualität - relativ kurze Halbwertszeit, daher kontinuierliche Gabe (iv, sc) oder häufige Inhalationen (4-6 x) Pneumologie Update 43 Konventionelle Therapie: orale Antikoagulation mit/ohne Diuretika, O 2 Positiv (10%) Orale Kalziumantagonisten Anhaltender Benefit? Ja Behandlung mit oralen Kalziumantagonisten fortsetzen Nein Vasoreaktivitätstest NYHA (II-)III Bosentan oder Prostacyclin- Analoga oder Sildenafil Negativ (90%) NYHA IV iv Epoprostenol Bosentan iv Iloprost Keine Verbesserung, Verschlechterung? Kombinationstherapie Atrioseptostomie und/oder Transplantation SAPH / WHO, Venedig, 2003 Pneumologie Update 44 Pulmonale Endarterektomie (PEA) bei chronisch thromboembolischer PH Pulmonale Hypertonie : Take Home Message TRIAS: (1) Dyspnoe (2) es Thoraxbild (3) e Lungenfunktion An pulmonale Hypertonie denken! Bestätigung durch Echo Weiterabklärung und Therapieeinleitung in Zusammenarbeit mit interdisziplinärem Zentrum für pulmonale Hypertonie ( Proc ATS 2006 Pneumologie Update 45 Pneumologie Update 46 8