Moderne COPD-Therapie 2008

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Magdalena Kaiser
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1 Moderne COPD 2008 Workshop SGIM Jahresversammlung , ,5 1,0 1,0 Facts about COPD Epidemiologie Mortalität Prozentuale Veränderung der alterskorrigierten Mortalitätsraten, USA, ,0 2,5 KHK Schlaganfall Andere kardiovaskuläre Ereignisse COPD Andere Ursachen Dr. med. Christine Eich Dr. med. Daniel Ritscher Lungenpraxis Morgental, Zürich 0,5 0, % 64% 35% 163% 7% Jahr 2020 > 3. Häufigste Todesursache weltweit! Diagnose der COPD Zu spät t erkannt, zu spät t therapiert GOLD: Klassifiaktion Lungenfunktion 1. Arztbesuch Symptome Alter [Jahre] Spirometrie ist für die Diagnose der COPD so wichtig wie die Blutdruckmessung für die Diagnose Hypertonie Wege zur Rauchentwöhnung Persönlicher Einsatz 3% Prospekte 4% Ärztliche Empfehlung 5% Nikotinersatz 6% Strukturiertes Programm 10% ProgrammNikotinersatz 20% ProgrammNikotinersatzBupropion 30% ProgrammVareniclin 30%? 1

Andere Ursachen Dr. med. Christine Eich Dr. med. Daniel Ritscher Lungenpraxis Morgental, Zürich 0,5 0,0 0.0 59% 64% 35% 163% 7% 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 Jahr 2020 > 3.

2 Vareniclin (Champix ) Partieller Agonist des nikotinergen ACh Rezeptors (weniger Entzug, keine Belohnung durch Nikotin) Keine Kombination mit Nikotinersatz NW: Kopfsz, Übelkeit, Schlaflosigkeit, Appetit über 12 oder 24 Wochen, Preis 6Fr/Tag, (bisher) nicht kassenpflichtig COPD Langwirksame Bronchodilatatoren Substanz Salmeterol Lungenfunktion Symptome Exerzise Toleranz / Exazerbationsfrequenz Lebensqualität / Formoterol Tiotropium () Tashkin Chest. 2004;125: : COPD Stadium II Inhalationstherapie Langwirksamer Bronchodilatator Tiotropium besser als LABA (Exazerbationen, Hyperinflation) Kombinationstherapie (Tiotropium und LABA) wirkt additiv Rehabilitation: körperliches Training COPD Patienten in jedem Krankheitsstadium profitieren von einem regelmässigen körperlichen Training (Evidenz A) Verbesserung der maximalen Leistungsfähigkeit Verbesserung der Ausdauerleistung Verminderung der Symptome (Dyspnoe) Verbesserung der Lebensqualität Verminderung der Mortalität? GOLD, Workshop Report, Updated COPD Leistungsfähigkeit und Mortalität BodeIndex Celli B et al., NEJM 2004 Impfungen BodeIndex Quartile 1= 0 2 Quartile 2= 3 4 Quartile 3= 5 6 Quartile 4= 710 COPDStadium Influenza (stets im Herbst) schwere en (Evidenz A) Mortalität (Evidenz A) Pneumokokken (ca. alle 5 Jahre) invasive Infekte (Evidenz B) NEJM 1994; 331: J Epidemiol Community Health 1998; 52:1205 MMWR 1997; 46:124) 2

Exazerbationsfrequenz Lebensqualität / Formoterol Tiotropium () Tashkin Chest. 2004;125:249259.

3 : COPD Stadium IIIIV Inhalationstherapie Kombination von LABA, Tiotropium und inhalativen Steroiden ist überlegen bezüglich Lungenfunktion, QoL, Exazerbationen und Hospitalisationsraten Mortalität wird mit Inhalation von top. Steroiden nicht signifikant beeinflusst Systemische Steroide: Dauertherapie Keinen belegten Effekt auf Lebensqualität (Evidenz A) Vermindert Exazerbationsraten nicht (Evidenz A) Zahlreiche Nebenwirkungen, u.a. Myopathie = Risikofaktor für resp. Insuffizienz bei schwerer COPD möglicherweise Übersterblichkeit Predison mg/d Schols. ERJ 2001;17: Rice, AJRCCM 2000; 162:17478 Decramer, AJRCCM 1994; 150:1116 Systemischer Effekt der COPD KEIN EFFEKT auf Lungenfunktion NAcetylcystein: Exazerbationsraten Bronchitis Randomized on NAC CostUtility Study, BRONCUS: a randomised placebocontrolled trial Decramer M, Lancet 2005;365: : COPD Stadium IIIIV Langzeit O2 : COPD Stadium IV Langzeit O2 PaO2 < 7.3 kpa (55 mm Hg) mit oder ohne Hyperkapnie (SpO2 < 92 %) PaO2 7.3 kpa (55 mm Hg) 8.0 kpa (59 mm Hg) Rechtsherzinsuffizienz oder Polyglobulie Mortalität 100% 50% Indikation: po 2 < 55mmHg Dauer: 16h O 2 /d Sauerstoff Kontrolle Ueberleben körperliche Belastbarkeit Hämodynamik Kognitive Funktion Schlaf (Evidenz A) 0% Jahre Lancet 1981.;1: Tarpy, NEJM 1995; 333:71014 Oswald, Chest 1995; 107: Zielinski, Chest 1998; 113:

Steroiden nicht signifikant beeinflusst Systemische Steroide: Dauertherapie Keinen belegten Effekt auf Lebensqualität (Evidenz A) Vermindert Exazerbationsraten nicht (Evidenz A) Zahlreiche

4 : COPD Stadium IV chirurgische Massnahmen : LungenVolumenReduktionsChirurgie LungenTransplantation INDIKATION FEV1 < 35 % Soll TLC <125 % Soll, RV/TLC < Minuten Gehstrecke < 600 m Heterogen > homogenes Emphysem Alter < 75 Jahre Hoher Leidensdruck Nikotinabstinenz > 6 Monate KONTRAINDIKATION pco2 > 55 mmhg PAPm > 35 % DLCO < 20 % Bronchiektasen BMI < 18, BMI < 30 kg/m 3 Malignom Sekundäre Organdysfunktion INDIKATION FEV1 < 25 % pco2 > 55 mmhg / O2 geschätzes Ueberleben < 2 Jahre 12 Minuten Gehstrecke < m pulmonalart. Druck, progrediente Verschlechterung Alter < 60 Jahre KONTRAINDIKATION Systemerkrankung (Malignom) Sekundäre Organdysfunktion Abhängigkeit von Suchtmitteln (Nikotin, Alkohol, Drogen) Signifikant psychosoz. Probleme Kardinalsymptome (Anthonisen NR et al., Ann Intern Med 1987; 106: 196) verstärkte Atemnot Sputum: Menge Sputum: Purulenz : Bakterielle Ursache Sethi S et al. N Engl J Med 2002;347: Virale Ursache Rhinoviren Seegmungal, AJRRCM 2001;164:1618 RSV Falsey, NEJM 2005; 352: Influenza, Parainfluenza, Adenoviren Coronavirus, humanes Metapneumovirus Bronchodilatatoren Kortikosteroide Antibiotika Sauerstoff Nichtinvasive Beatmung egrad mit Bronchodilatatoren Leicht (Level I) Mittel (Level II) (Level III) ergänzend zu Langwirksamen!! Symptome PA CoMorbiditäten (KHK, DM Herzinsuffizienz, NI) Rezidivierende COPD Exazerbationen egrad der COPD Klinik Tachypnoe, Gebrauch Atemhilfsmuskel Hämodynamik () Mild/Moderat Moderat/ Kombination kurzwirksame β2agonisten und Anticholinergika topische >> parenteral DA & Vorschaltkammer, Vernebler Effekt der Methylxanthine gering: CAVE Toxizitätsprofil! Stets Kontrolle der Inhalationstechnik! ATS/ERS Task Force, ERJ 2004; 23:

BMI < 18, BMI < 30 kg/m 3 Malignom Sekundäre Organdysfunktion INDIKATION FEV1 < 25 % pco2 > 55 mmhg / O2 geschätzes Ueberleben < 2 Jahre 12 Minuten Gehstrecke < 500600 m pulmonalart.

5 Behandlung mit Antibiotika mit Antibiotika Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD MetaAnalyse, Placebo kontrolliert 77% 30d Mortalität 53% versagen Ram J, Barnes NC. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD [ Blasi F: A review of guidelines for antibacterial use in AECOPD. Pulm Pharmacol Ther 2006;19: mit Systemische Kortikosteroide eine kurzfristige Verabreichung (Evidenz A) Lungenfunktion Rückfallgefahr Optimale Dosis und Behandlungsdauer bleibt unsicher (mehrheitliche Empfehlung: 3040 mg/tgl. für 10 Tage) O2 Hauptpunkt bei hospitalisierten Patienten Ziel: po2 > 8.0 kpa, 60 mmhg Cave pco2retension ABGAKontrolle 30 Minuten nach O2Beginn! Maske ist der nasalen O2Gabe überlegen! Niewoehner D. Am J Respir Med 2002;1: WoodBaker RR, Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD Nichtinvasive Beatmung Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NPPV) pao2, ph paco2 Dyspnoe innerhalb der ersten 4 Behandlungsstunden Risiko für eine mechanische Beatmung Mortalität Hospitalisationsdauer Bronchodilatatoren kurzwirksame β2agonisten / Anticholinergika Langwirksame Bronchodilatoren O2Gabe Steroide p.o. / i.v. inhalative Leicht (Level I) z.hause 46x tgl. Weiterführen Ø wenn ja 3040 mg p.o. Mittel (Level II) 4 std. Weiterführen wenn O2Sätt.< 90% 3040 mg p.o (Level III) 24 std. Whs. IPS Wenn möglich weiterführen Ja, NPPV<>Intubation 3040 mg p.o, ansonsten i.v. Lightowler, BMJ 2003; 236:185 ATS,AJRRCM 2001; 163:28391 Plant, Lancet 2000; 355: Antibiotika Je nach Sputummenge ja Ja, resistenzgerecht ATS/ERS Task Force, ERJ 2004; 23:

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