Akute COPD Exazerbation: Definition (GOLD)

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Kerstin Armbruster
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1 Reduce & Improve Christophe von Garnier Klinik für Pneumologie Standort Tiefenauspital Akute COPD Exazerbation: Definition (GOLD) Eine akute Episode, welche durch eine Verschlechterung der respiratorischen Symptome mehr als die tägliche Variabilität und Anpassung der Medikation charakterisiert ist. Die Diagnose basiert ausschliesslich auf der klinischen Präsentation des symptomatischen Patienten GOLD 2011//summary Akute COPD Exazerbation: Ursachen Infektiös (60-80%) - Bakteriell (H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis) - Viral (Influenza-, Parainfluenza-, Rhino-, Corona-) Nicht-infektiös (20-40%) - Herzinsuffizienz - Lungenembolien - extra-pulmonale Infekte - Pneumothorax - Pneumonie Auslösende- oder Umweltfaktoren - Kalte Luft - Luftverschmutzung - Allergene - Tabakrauch - mangelnde Therapie-Adhärenz Akute COPD Exazerbation: Therapie Orale Kortikosteroide bei AECOPD Orale Steroide bei AECOPD: Vorteil? Intensivierung Inhalationstherapie (Dosis und Häufigkeit Feuchtinhalationen) Systemische Kortikosteroide Antibiotika bei Sputumveränderungen O2 Nichtinvasive Ventilation Uptodate (2005): 60 to 125 mg Solumedrol intravenously, two to four times daily, equivalent oral glucocorticoid dose up to 2 weeks Weissbuch (2003): 50 mg Prednison p.os./24 Std, danach 0.5mg/Kg KG oder bei schwerer COPD 80 mg Solumedrol i.v. als Bolus, 40 mg 8-std Placebo Behandlung von Ko-Morbiditäten Lancet (Wouters et al, Seminar 2004) low steroids: 30 mg Prednison 7-10 days Prävention von Exazerbationen ATS/ERS (Celli et al., Eur Resp J 2004)) mg Prednison for days Niewoehner et al., N Engl J Med

2 proportion without exacerbation FEV1 % predicted Orale Steroide bei AECOPD: FEV1? REDUCE Studie: Design REDUCE Studie Baseline Benefit? Gleich 5 Tage 14 Tage P-Wert Alter 64.3 ± ± % Frauen FEV1% Soll 31.7 ± ± FVC% Soll 53.7 ± ± O2- Sättigung 88.8 ±8 88 ± Niewoehner et al., N Engl J Med 1999 REDUCE Studie: Ergebnisse Exazerbationen (%) 5 Tage 14 Tage P-Wert Todesfälle (%) Hospitalisations- 8 (5, 11) 9 (6, 14) 0.07 Dauer (Tage) 1 Ambulante Betreuung (%) 1 median (interquartile range) REDUCE: 1 EP - Zeit zur Exazerbation Tage time from inclusion (days) 5-Tage HR %-CI: 0.64 to 1.34 Kaplan-Meier curves for time to exacerbation (intention to treat analysis, censoring of deaths) REDUCE: 2 EP FEV1 über 6 Monate Tage 5 Tage day 0 day 6 month 1 month 6 day 0 day 6 month 1 month 6 group 0 group 1 Group 1 = Placebo (5 Tage Behandlung) Group 0 = Verum (14 Tage Behandlung) 2

AECOPD Erregerspektrum Antibiotika bei AECOPD? Primärer Endpunkt: Re-Exazerbation in 180 Tagen 37.2% 5d vs 38.

ist gleichwertig wie 14-tägige Behandlung ca. 50% bakteriell ca. 50% viral plus Umweltverschmutzung Smog unbekannt Sethi S N Engl J Med.

Respiratory Research 2007, 8:30 Pneumokokken: Resistenzlage CH ANTIBIOTIKUM OSTEN WESTEN CH Penicillin 0.9 6.1 3.1 Aminopenicillin 0.5 3.6 1.6 Macrolide 15.4 24.4 17.

Influenzae: Resistenzlage CH ANTIBIOTIKUM CH Amoxi-Clav 0.9 Aminopenicillin 18.1 Macrolide (Azithr) 3.1 Tetracycline 12.7 Trimethoprimsulfamethoxazole 21.

Antibiotika bei 3 Kardinalsymptomen: vermehrte Dyspnoe, vermehrtes Sputumvolumen und vermehrte Sputumpurulenz (Intensivpflichtigen Patienten) Erste Wahl:

3 AECOPD Erregerspektrum Antibiotika bei AECOPD? Primärer Endpunkt: Re-Exazerbation in 180 Tagen 37.2% 5d vs 38.4% 14d Keine Unterschiede: Lungenfunktion, Dyspnoe, Lebensqualität, minus 65% systemische Kortikosteroide (200mg versus 560mg) 5-tägige Behandlung mit Prednison 40mg ist gleichwertig wie 14-tägige Behandlung ca. 50% bakteriell ca. 50% viral plus Umweltverschmutzung Smog unbekannt Sethi S N Engl J Med Nov 27;359(22): Leichte bis mittelschwere Exazerbationen Schwere Exazerbationen Vorteil Antibiotikagabe abhängig von Schweregrad der COPD Puhan M. Respiratory Research 2007, 8:30 Pneumokokken: Resistenzlage CH ANTIBIOTIKUM OSTEN WESTEN CH Penicillin Aminopenicillin Macrolide Tetracycline Trimethoprimsulfamethoxazole Macrolide und Tetrazykline nicht als 1. Wahl empfohlen (query for year 2012) H. Influenzae: Resistenzlage CH ANTIBIOTIKUM CH Amoxi-Clav 0.9 Aminopenicillin 18.1 Macrolide (Azithr) 3.1 Tetracycline 12.7 Trimethoprimsulfamethoxazole 21.2 neue Fluoroquinolone 0.3 Macrolide, Tetrazykline, Trim-Sulf und neue Fluoroquinolone nicht als 1. Wahl empfohlen (query for year 2012) Welche Antibiotika bei AECOPD? Antibiotika bei 3 Kardinalsymptomen: vermehrte Dyspnoe, vermehrtes Sputumvolumen und vermehrte Sputumpurulenz (Intensivpflichtigen Patienten) Erste Wahl: Amoxicillin-Clavulanat 1g 2x/d p.o. für 5 Tage Reserve: Moxifloxacin (Avalox) 400mg 1x/d p.o. für 5 Tage GOLD 2011//summary 2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 17 (Suppl. 6), E1 E59 3

Stationäre und/oder ambulante pulmonale Rehabilitation

Gesteigerte körperliche Leistungsfähigkeit Verbesserte

Verminderter respiratorischer Bedarf Verminderung der

COPD-assozierter Angst und Depression FEV1 (L) 0.

42 (156%) RV/TLC 79% 6MWD (m) 360 mmrc 4 BODE 7 DLCO 27 N

GOLD 3/4 symptomatisch (mmrc 2) Pulmonx Spiration Exhale 2.

4 Stationäre und/oder ambulante pulmonale Rehabilitation Ko-Morbiditäten & COPD 63-jährige COPD Pat. Gesteigerte körperliche Leistungsfähigkeit Verbesserte Muskelfunktion Späteres erreichen der anaeroben Schwelle Verminderter respiratorischer Bedarf Verminderung der dynamischen Hyperinflation Verminderte Atemnot Abnahme COPD-assozierter Angst und Depression FEV1 (L) 0.47 (23%) RV (L) 5.88 (301%) TLC (L) 7.42 (156%) RV/TLC 79% 6MWD (m) 360 mmrc 4 BODE 7 DLCO 27 N Engl J Med 2009;360: Decramer M et al., Lancet 2012;379: Pi max/pe max 86 / 136 Patientenselektion 1. GOLD 3/4 symptomatisch (mmrc 2) Pulmonx Spiration Exhale 2. Optimale medikamentöse Therapie 3. Keine schwere Ko-Morbidität 4. Vorherige pulmonale Rehabilitation 5. Rauchstopp (keine absolute Kontraindikation) PneumRx AerisSeal Intervapor 4

5 Endobronchiale Ventile 5

Schlussfolgerungen AECOPD Akute COPD Exazerbation = Infarkt des COPD Patienten mit prognostischer Auswirkung aggressiv behandeln Orale Kortikosteroide: Prednison 40mg x 5

Wahl: Amoxi+Clav, Reserve Moxiflox (Avalox) Post AECOPD: stationäre / ambulante pulmonale Rehabilitation Ko-Morbiditäten behandeln, Exazerbationen vermeiden

6 Schlussfolgerungen AECOPD Akute COPD Exazerbation = Infarkt des COPD Patienten mit prognostischer Auswirkung aggressiv behandeln Orale Kortikosteroide: Prednison 40mg x 5 Tage Antibiotika bei Dyspnoe + Änderung Auswurf in Abhängigkeit vom Schweregrad COPD: 1. Wahl: Amoxi+Clav, Reserve Moxiflox (Avalox) Post AECOPD: stationäre / ambulante pulmonale Rehabilitation Ko-Morbiditäten behandeln, Exazerbationen vermeiden Schlussfolgerungen ELVR Bronchoskopische Verfahren zur Lungenvolumenreduktion (ELVR): adäquate Sicherheit, gute Alternative zur chirurgischen LVR Patientenselektion wichtig für optimale Wirksamkeit (heterogenes Emphysem, keine grossen Bullae, minimale Kollateralventilation) 6

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