Thoraxchirurgische Interventionen bei obstruktiven und restriktiven Atemwegserkrankungen. Gernot Seebacher Institut für klinische Chirurgie

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Alke Engel
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1 Thoraxchirurgische Interventionen bei obstruktiven und restriktiven Atemwegserkrankungen Gernot Seebacher Institut für klinische Chirurgie

2 Themen? chronische Erkrankungen der unteren Atemwege - Lungenemphysem - COPD Trachealstenosen/Tracheomalazie

3 Themen? purulente und nekrotisierende Erkrankungen der unteren Atemwege - Lungenabszess - Pleuraempyem, Pyothorax

4 Themen? interstitielle Lungenerkrankungen Erkrankungen durch exogene Noxen

5 Lungenabszess CT

6 Lungenabszess selten Indikation zur OP meist Selbstheilung, Schrumpfungsprozess Patient hustet aus

7 Lungenempyem CT

8 Lungenempyem wichtig: nicht nur Antibiose, sondern Drainage ubi pus, ibi evacua nicht ausreichend, dann zeitig operieren Cortex auf viszeraler und parietaler Pleura mit deutlicher Restriktion in der LuFu Verzögerung erhöht operativen Aufwand beträchtlich hohe Komplikationsrate, lange Rekonvaleszenz, Kompromisse in der Therapie

9 Trachealchirurgie benigne Stenose, Tracheomalazie, Polychondritis, tracheoösophageale Fistel maligne Primärtumoren, metastatisches Geschehen, lokale tumoröse Infiltration

10 Trachealstenose Dyspnoe inspiratorischer Stridor Husten Schleimretention rezidiv. Pneumonie

11 Trachealstenose endoskopisch (Laser, Ballondilatation, Stent) Trachealresektion

12 Tracheomalazie weiches Knorpelgewebe der Trachea assoziiert mit COPD Post-Intubationsschaden congenital

13 Tracheomalazie Inspiration Exspiration

14 Trachealmalazie Ann Thorac Surg Jul;80(1):

15 diagnostische VATS Indikation stellt Pneumologe Resektionsareal festlegen mit Zuweiser OP = großer Aufwand für Diagnostik Ziel = rasch, komplikationslos, kosmetisch

16 diagnostische VATS ein oder zwei Ports ein Drain, unmittelbar postoperativ entfernt Entlassung am POD 1, ggf. tagesklinisch

17 diagnostische VATS leuro-parenchymale Fibroelastose PPFE + exogen-allergische Alveolitis

18 COPD/Emphysem Lungenvolumsreduktion - lung volume reduction surgery (LVRS) Resektion von bullösen Lungenarealen Reduktion von Totraumvolumen mit Hyperinflation Unterbindung von Air trapping

19 COPD/Emphysem National Emphysema Treatment Trial - NETT (NEJM 2003) Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema (van Agteren et al. Cochrane Database Syst Rev 2016)

20 LVRS - NETT n=1218 patients 6-10 weeks pulmonary rehab before randomization LVRS vs medical therapy LVRS bilateral 70% sternotomy/30% VATS 30 days vs 2 years mortality exercise capacity improves 10% at minimum quality of life St. George s respiratory questionnaire

21 NETT - Ergebnisse group A - all group B - UL/low exercise group C UL/high exercise group D non-ul/low exercise group non-ul/high exercise

22 LVRS - NETT Good candidates for surgery according to NETT: - age < 75a - 6 months smoking cessation - severe dyspnea despite optimal medical therapy - FEV1 < 45% predicted - DLCO >20% predicted - RV > 150% pred./tlc > 100% pred. (air trapping) - increased RV/TLC ratio correlates with higher FVC post op CT scan: hyperinflation/heterogenous emphysema

23 LVRS/Cochrane 70% der Pat. aus NETT short term mortality higher with LVRS (1489 pts., odds ratio 6.16, 95% CI ) long term mortality favored LVRS (odds ratio 0.76, 95% CI ) upper zone predominant emphysema/poor exercise tolerance better outcome as in NETT Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema (van Agteren et al. Cochrane Database Syst Rev 2016)

24 Folgen von NETT - kranke Patienten haben hohe Morbidität und Mortalität - schlechter Ruf für LVRS - Rückgang der OP Zahlen bronchoskopische LVR (blvr): Industrie unterstützt intensiv bronchoskopischen Intervention (mehr Studien/Daten/Evidenz, mehr Akzeptanz/mehr Interventionen)

25 LVRS vs blvr VENT: 241 pts. in Ventilgruppe, 6,1% SAE, 4 verstorben, 4,2% Pneumonie, 9 Pneumothoraces STELVIO: 84 pts., 16 exkludiert bei Kollateralventilation Komplikationen: 1 Tod, 6 Pneumothoraces (18%), 6 Ventilentfernungen (20%) IMPACT: 93 pts., 44,2% SAE, 11 Pneumothoraces (25,6%), 5 Ventilentfernung, 2 Dislokationen, 1 Recurrensparese

26 LVRS vs blvr bronchoskopische LVR - Ventilimplantation: no FDA Approval Patientenselektion: mittlerweile auch homogenes Emphysem Exklusionskriterien: pleurale Adhäsionen, keine interlobären Fissuren, keine Kollateralventilation Komplikationen: Pneumonie, Hämoptysen, Pneumothorax, Exazerbation der COPD

27 LVRS vs blvr Die Wahrheit liegt in der Mitte Patientenselektion high standard of surgery - VATS auch Ventilimplantation ist keine harmlose Intervention

28 LVRS - Bullektomie

29 LVRS - Bullektomie 15 min OP Zeit, Entlassung POD 1

30 Danke für das Interesse!

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