Thoraxtrauma & Pneumothorax

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1 Hauptvorlesung Herz-Thorax-Chirurgie Thoraxtrauma & Pneumothorax T. Walles, Klinik für Thorax-, Herz- und thorakale Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie Klinik und Poliklinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie Direktor: Prof. Dr. R. Leyh

2 Inzidenz von Thoraxverletzungen 2

3 Verletzungsmuster Hämatothorax 21,4% okkulter Pneumothorax 14,5% (im CT) Thoraxorgane Lungenkontusionen 31,2% stumpfes Myokardtrauma 5-50% (je nach Diagnosekriterien) thorakale Aortenverletzung 5-9% tracheobronchiale Verletzungen <1% Thoraxskelett Rippenserienfrakturen 67-71% Sternumfraktur <1% John et al.,curr Opin Anaesth, 2008 Keel et Meier,Current Opin Crit Care, 2007 Knobloch et al.,injury, 2007 Weninger et al.,j Trauma,2006 3

4 Indikation zur Notthorakotomie Behandlungszeitraum n=56 Patienten Gesamtüberleben 64% Thkt. in NA: 25% Thkt. in OP: 75% 4

5 Rest -Hämatothorax nach der Akutversorgung Untersuchungszeitraum: multizentrisch: USA, Can, Südamerika n=328 Patienten erfolgreiche TD Behandlung: 66% d.f. letztlich wurden 20% der Pat. thorakotomiert sekundäres Pleuraempyem in 27 Pat (8,2%) prognostisch günstig: ältere Patienten stumpfes Thoraxtrauma Hämatom-Volumen < 300 ml Gegenwart von Rippenfrakturen keine Zwerchfellverletzungen 5

6 Akutversorgung des Hämatothorax 2/3 der Hämatothoraces lassen sich erfolgreich mittels Thoraxdrainage ausbehandeln Blutverluste von > 1500 ml bei initialer Anlage oder anhaltende Blutungen von > 200 ml/h über einen Zeitraum von 3-4h sollten eine Thorakotomie triggern diese kann bei instabilem/nicht stabilisierbarem Patienten in der Notaufnahme erfolgen eine vollständige Drainage der Hämatothoraces sollte angestrebt werden kurz- und mittelfristig Gefahr von sekundären Pleuraempyemen nachlaufende punktionspflichtige Pleuraergüsse langfristig Gefahr von Fibrothoraces 6

7 prognostische Bedeutung von Rippenfrakturen nationale Trauma Datenbank / Patienten haben Rippenfrakturen (9%) retrospektive Auswertung Morbidität und Mortalität nehmen mit der Anzahl der Rippenfrakturen zu > 4 Rippen-FX à doppelte Mortalität > 6 Rippen-FX à 3-fache Mortalität Hauptvorlesung HTG: Thoraxtrauma & Pneumothorax

8 Folgen von multiplen Rippenfrakturen eingeschränkte Atemaktivität aufgrund immobilisierender Schmerzen eingeschränkte Atemexkursionen aufgrund Brustwandinstabilität eingeschränkte Ventilation der Lungen Risiko für Pneumonien ñ Risiko für ARDS ñ Sterberisiko erhöht x2 ab 4 Rippen x3 ab 6 Rippen x2,5 ab 45 Jahren 8

9 klinisches Beispiel Radfahrer gegen Anhängerkupplung Hauptvorlesung HTG: Thoraxtrauma & Pneumothorax

10 Indikationen zur Rippenosteosynthese instabile Brustwand bzw. Flail Chest gestörte Atemmechanik verhindert Weaning vom Beatmungsgerät bei gleichzeitiger ZNS-Schädigung ist von einer reduzierten Compliance beim Atem- und Bewegungstraining nach Respiratorentwöhnung auszugehen der ältere Patient > 45J mit mehr als 4 Rippen-Fx anhaltende Schmerzen nach Brustwandtrauma Cave: Post-Thorakotomie-Syndrom bleibende Brustwanddeformität kosmetisch Bruchpforte und Hernierung von Thorax- und Bauchorganen Pseudoarthrosen bei Thorakotomie (aus anderer Indikation) Lafferty PM et al. J Bone Joint Surg 2011 Nirula R et al. World J Surg 2009 Hauptvorlesung HTG: Thoraxtrauma & Pneumothorax

11 primärer Pneumothorax Definition spontane Luftansammlung im Pleuraspalt mit nachfolgendem Lungenkollaps Auftreten 1. bei schweren Lungenerkrankungen 2. in gesunden Lungen, v.a. junge, grosse, schlanke Männer 11

12 primärer Pneumothorax Ursache geplatztes Lungenbläschen Gefahr Spannungspneumothorax (1-3% der Fälle) Therapie Thoraxdrainage à Erfolgsrate 60%...bei Rezidiv VAT + OL-Keil + Pleurektomie à Erfolgsrate 95% 12

13 primärer vs sekundärer Pneumothorax der primäre Pneumothorax findet in einer gesunden Lunge statt i.d.r. junge Patienten (15-40 Jahre) ein Lungenbläschen bzw. subpleuraler Blebb platzt Auftreten i.d.r. beim ruhenden Patienten ( morgens beim Aufstehen ) Klinik: thorakales Stechen bzw. Schmerzen, manchmal Kurzatmigkeit Gefahr: Spannungspneumothorax (selten!) Gefahr: Hämatothorax (noch seltener!) OP zur Rezidivprophylaxe der sekundäre Pneumothorax ist ein Lungenkollaps in einer vorerkrankten Lunge i.d.r. ältere Patienten eine Bulla platzt Klinik: Dyspnoe! OP zur Lungenabdichtung 13

14 Differentialdiagnose: bullöses Lungenemphysem 14

15 Differentialdiagnose: bullöses Lungenemphysem 15

16 Danke für Ihre Aufmerksamkeit. Prof. Dr. med. Thorsten Walles, FETCS Universitätsklinikum Würzburg Bereichsleitung Thoraxchirurgie Tel Fax Hauptvorlesung HTG: Thoraxtrauma & Pneumothorax