Klinikpfade in der Thoraxchirurgie: Zentrumsergebnisse

Transkript

1 Klinikpfade in der Thoraxchirurgie: Zentrumsergebnisse Eric Dominic Rößner Workshop: Klinikpfade in der Chirurgie: innovativ und patientenorientiert

2 Neue Zeiten im Krankenhaussektor Fallpauschalierte Vergütung Konvergenzphase Qualitätssicherung/-kontrolle Qualität Kosten Fälle

3 Donabedian s Qualitätsmodell Qualität Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Rechtliche Rahmenbedingungen bauliche Aspekte... Behandlungsstandards Leitlinien Qualitätsnormen... Morbidität Mortalität Patientenzufriedenheit...

4 Fallzahlentwicklung Sco.Tch Fallzahlzunahme um den Faktor 7 10% der stationären Fälle der Chir. Univ.-Klinik (von 5618)

5 Kostenbetrachtung der Top 3-DRG Art der Kostenträgerrechnung E01Z E05A E05B Hausinterne Kostenträgerrechnung* 10958, , ,16 InEK Kostenträgerrechnung 8286, , ,90 Differenz 2672, ,49 52,26 Abweichung von InEK Kostenträgerrechnung (06): Euro Therapiekosten vermeintlich zu hoch

6 Klinikpfade (Clinical Pathways) Behandlungspläne Zeitpunktbezogene Behandlungsstandards (Diagnostik und Therapie) Interdisziplinär und intersektoral Auf der Basis von evidenzbasierten und hausinternen Standards spezifisch für eine Behandlung / einen Eingriff

7 Studienlage CPs in der Thoraxchirurgie Autor Anzahl Zeit Kosten Wiederaufn. Morbidität / Letalität Verweildauer Überleben Wright (1997) Lungenlappen USA Zehr (1998) Lungenresektionen USA Zehr (1998) Ösophagektomie USA Soria (2005) Pneumothorax Spanien Maruyama (2006) Videoas. Lungenres. Japan Vigneswaran (2007) Lungentransplantat. USA Historisch Clinical Pathway Historisch Clinical Pathway Jahr 1 Jahr Historisch Clinical Pathway 11 Tage 8 Tage 8 Tage 6 Tage 14 Tage 10 Tage 7 Tage 5 Tage 29 Tage 19 Tage Historisch Clinical Pathway $ $ $ $ $ $ Euro 1168 Euro Historisch Clinical Pathway Alle unverändert k. A. 0,5% Let. 0,8% Let. k. A. 3,6% Let. 0% Let. Morbidität unveränd. k. A $ $ k. A. k. A Tage 6,5% Let. 82% / 73% Verkürzung der stationären Verweildauer! Reduktion der Krankenhauskosten! Behandlungsqualität perioperativ und langfristig unverändert!

8 Clinical Pathways

9 Fragestellung Klinikpfade (Clinical Pathways) Prospektive Evaluierung einer universitären Thoraxchirugischen Einheit in Deutschland Zeitpunkt: DRG- / Konvergenzphase Einfluss auf: Verweildauer Behandlungskosten Behandlungsqualität Welche Patienten: Häufigen thoraxchirurgischen Therapien

10 Material und Methoden Einführung CP für VATS, Lobektomie, Mediastinoskopie im April 2007 Implementierungsphase April 07 April 08 Prozessqualität Ergebnisqualität Vorgaben des CP erfüllt? Zug Drainagen / Katheter Atemtherapie Mobilisation Schmerztherapie Verweildauer Vergleich mit 2005/6 Outcomes: Mortalität Morbidität (Komplikationen) Schmerzstärke (0-10) Revisionseingriffe Wiederaufnahmen

11 Fallzahlen VATS CP (4-4/2008) 34 Kontrollen (2005/6) 77 Lobektomie Mediastinoskopie 5 12

12 Prozessqualität: Katheterverweildauer VATS Tag 8 10/77 (13,0%) 9/34 (26,5%) 13/77 (33,8%) 7/34 (20,6%) <100ml/24h; 5d /77 (36,4%) 22/34 (64,7%) Risikopatienten ausgewählte Patienten /6 CP /6 CP /6 CP /6 CP 2007 DK ZVK PDK Tx-Drainage

13 Prozessqualität: Therapiestandards VATS Mobilisation ab OP-Tag Atemtherapie ab OP-Tag Schmerztherapie nach Standard CP (4-10/2007) 34/34 34/34 34/34

14 Tag Prozessqualität: Katheterverweildauer - Lobektomie 12 P<0, P<0,05 24/44 (54,5%) 39/41 (95%) /44 (75%) 41/41 (100%) 12/44 (27,3%) 41/41 (100%) <100ml/24h /6 CP /6 CP /6 CP /6 CP 2007 DK ZVK PDK Tx-Drainage

15 Prozessqualität: Therapiestandards Lobektomie Mobilisation ab OP-Tag Atemtherapie ab OP-Tag Schmerztherapie nach Schema CP (4/07-4/08) 41/41 41/41 41/41

16 Ergebnisqualität - VATS CP (4-10/2007) Kontrollen (2005/6) KH-Mortalität 0/29 (0%) 2/77 (2,6%) Morbidität 3/29 (10,3%) 21/77 (27,3%) Revisionseingriffe 1/29 (3,4%) 0/77 (0%) Wiederaufnahmen 0/29 (0%) 2/77 (2,6%) P>0,05

17 Ergebnisqualität - Lobektomie CP (04/07-04/08) Kontrollen (2005/6) KH-Mortalität 0/41 (0%) 1/44 (2,3%) Morbidität 4/15 (26,7%) 14/44 (31,8%) Revisionseingriffe 1/41 (2,4%) 1/44 (2,3%) Wiederaufnahmen 0/41 (0%) 0/44 (0%) P>0,05

18 VATS - Verweildauer (median) Gesamtkollektiv: 9 Tage (CP) und 14 Tage (historisch) Lungenteilresektion: 8 Tage (CP) und 13 Tage (historisch) Pleurodese: 14 Tage (CP) und 19 Tage (historisch) 5 Tage 5 Tage 36% 5 Tage 39% 26% P < 0,05 CP 34 Fälle (4-10/07) vs historisch 77 Fälle (05/06)

19 VATS - Kosten Tagessatz Kostenrechnung: 302 Euro / Tag Gesamtkollektiv: 5 Tage = 1510 Euro / Fall Lungenteilres.: Prozentuale Ersparnis 39% Pleurodese: Prozentuale Ersparnis 26% Verweildauerabhängige Kosten 2006: Normal- / Intensivstation, Labor und Radiologie E06Z, E06A, E06B, E02A (21 Fälle)

20 VATS - Kosten Histor. CP Differenz Anteil Idealfall Differenz Anteil VWD % % Kosten (302 Euro/Tag) % % Eine Leistungsverdichtung wird bei vereinfachter Betrachtungsweise außer Acht gelassen!

21 Lobektomie - Kosten Tagessatz Kostenrechnung: 538 Euro / Tag Gesamtkollektiv: 4 Tage = 2152 Euro / Fall Verweildauerabhängige Kosten 2006: Normal- / Intensivstation, Labor, Radiologie E05A (22 Fälle)

22 Lobektomie - Kosten Histor. CP Differenz Anteil Idealfall Differenz Anteil VWD % % Kosten (538/Tag) % % Eine Leistungsverdichtung wird vereinfachter bei Betrachtungsweise außer Acht gelassen!

23 Prozessqualität Hohe Vorgabenerreichung gemäß CP- Standards Reduzierung der Variabilität im Vergleich zur Kontrollgruppe

24 Ergebnisqualität Vergleichbare Morbidität und Mortalität vor und nach CP-Einführung Keine Erhöhung der Wiederaufnahmerate (keine blutige Entlassung ) Niveau vergleichbar mit Daten aus Literatur/Qualitätssicherung BC

25 Ergebnisqualität Im Vergleich mit historischer Kontrollgruppe keine signifikanten Unterschiede Power zu gering? Modulieren durch CP nicht beeinflussbare Faktoren Zusammenhang Prozess-/Ergebnisqualität?

26 AWMF Leitlinien Thoraxchirurgie Aktuell: Zukunftsperspektive Entwicklungsstufe AWMF- Reg.-Nr. akt. Stand: gültig bis: 010/002 1 Bronchiektasen 05/ / /003 1 Trachealstenose 05/ / /001 2 Stationäre und ambulante Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie und der perioperativen Medizin 04/ /2008 Ausgelaufen: NSCLC, Metastasenchirurgie, Thymustumoren, Myasthenie, Pneumothorax, Pleuraempyem

27 Zukunftsperspektive von der Leitlinie + DGKPM Deutsche Gesellschaft für Klinisches Prozeßmanagement zum Leitpfad

28 It s a long way so start moving

29 Prozessqualität - VATS Frage Effekte CP Methode Fall/Kontroll <100 ml / 24 h 5 d bei Pleurodese -> in x% VATS Verweildauer Kosten Lobektomie Verweildauer Kosten Mediastinoskopie Verweildauer Kosten DK ZVK PDK ventrale dorsale Tx-Drainage

30 Prozessqualität Lobektomie - Vergleich Frage Effekte CP Methode Fall/Kontroll VATS Verweildauer Kosten Lobektomie Verweildauer Kosten Mediastinoskopie Verweildauer Kosten DK ZVK PDK ventrale dorsale Tx-Drainage Redon

31 Prozessqualität - VATS Einführung Warum CP? Was sind CP? Methoden <100 ml / 24 h 5 d bei Pleurodese -> erreicht in x% Prozessqualität VATS Lobektomie Mediastinoskopie Ergebnisqualität VATS Lobektomie Mediastinoskopie DK ZVK PDK ventrale dorsale Tx-Drainage