Kostenerstattung in Deutschland im stationären Bereich

Transkript

1 Kostenerstattung in Deutschland im stationären Bereich Copyright sananet GmbH 2015 Tel:

2 Inhalt Kostenerstattung in Deutschland nach Sektoren Kostenerstattung im ambulanten und im stationären Bereich Historischer Überblick, die Idee der leistungsorientierte Vergütung Begriffserklärungen Das Prinzip des DRG-Systems Praktische Beispiele Relevanz für Ihren Vertrieb Tel:

3 Sektorales Denken Im Deutschen Gesundheitswesen optimiert jeder Leistungserbringer nur seinen Sektor Kosten werden zuungunsten des Gesamtprozesses optimiert Haus- / Facharzt Klinik REHA Chroniker Ausnahme: Integrierte Versorgung nach 140

4 Ambulanter vs. stationärer Bereich Die Kostenerstattung im ambulanten und stationäreren Bereich trennt die 24h Grenze Ambulant Stationär EBM= Einheitlicher Bewertungsmassstab DRG= Diagnosis Related Groups KV EBM (Punkte) Krankenkassenbudget Punktwert 10,13 C Ärzte Tel:

5 DRG-System: leistungsorientierte Vergütung Finanzierung bis : Duale Finanzierung = direkte Kosten über tagesgleiche Pflegesätze (Erlöse direkt von der Verweildauer abhängig) Investitionskosten über Zuschläge und Landesmittel Kostenersattung Krankenhausfinanzierung ab 2011: (zum Ende der Konvergenzphase) Für jeden Fall eine Fallpauschale! Jeder Fall wird einer DRG = Diagnosis related group zugeordnet, die ein spezifisches Fallgewicht und somit einen spezifischen Preis nach sich zieht. Kostenersattung Mittlere Verweildauer (mvd) 8,9 Tage Verweildauer (VWD) Mittlere Verweildauer (mvd) 7,6 Tage Verweildauer (VWD) AR-DRG: Australian Refined Diagnosis Related Groups Tel:

6 Patientengruppierung nach DRG s Ermittlung der Fallpauschale über Grouper Urlaubstage Belegungstage Geistiger Zustand vor dem Gesetz Komplikationen Grouper = DRG-Software Eine DRG mit einem Preis Tel:

7 DRG-System: Kostenerstattung DRG- Fallpauschale (Patientenfallindividuell) Kostenersattung Plateauphase Untere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer 7,6 Tage obere Grenzverweildauer (uvd) (mvd) (ovd) Verweildauer (VWD) Tel:

8 Schweregrad Die Fallschwere richtet sich neben der Hauptdiagnose und der Leistung nach den Komplikationen und Komorbiditäten, also nach den Nebendiagnosen. Diese haben jeweils unterschiedliche CCL s = Complication and Comorbidity Levels 0 = nichts auffälliges 1 = gering 2 = moderat 3 = schwer 4 = katastrophal Dabei ist zu berücksichtigen, dass die gleiche Komplikation abhängig von der Basis-DRG unterschiedliche CCL- Werte haben kann: z.b. ICD-10 J96.0= Atemstörung bei DRG B70= Schlaganfall ergibt CCL-Wert von 2 ICD-10 J96.0= Atemstörung bei DRG B71= Störungen cranialer und peripherer Nerven ergibt CCL-Wert 3 Tel:

9 DRG-System: Kostenerstattung DRG- Fallpauschale Schweregrad Kostenersattung Erhöhung der Beatmungsstunden von 2002 bis 2004 von 1,6 auf 3.2 Millionen Plateauphase Untere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer 7,6 Tage obere Grenzverweildauer (uvd) (mvd) (ovd) Verweildauer (VWD) CCL = Complication and Comorbidity Levels Tel:

10 Spannungsfeld Kosten vs. Outcome DRGs sind ein Abrechnungssystem: sie basieren auf einer Kostenlogik Ärztliches Handeln basiert auf einer medizinischen Logik Viele Kaufentscheidungen und Clinical Pathways werden stark von wirtschaftlichen Erwägungen beeinflusst! Tel: